癌癥病人自我護理能力干預(yù)措施的研究進展

田博文，王 通，崔倩倩，劉 瑤，李 瑩，朱花花，權(quán)海善

據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)報告，2020年全球每年新發(fā)癌癥人數(shù)和死亡人數(shù)分別為1 930萬例、996萬例[1]，其中我國以457萬例、300萬例位居世界首位[2]，癌癥已成為全球第二大死亡病因而威脅人類的健康[3]。癌癥具有病情遷延、并發(fā)癥多、易引發(fā)負性情緒等特點，導(dǎo)致病人自理能力下降，使之遭受巨大壓力而嚴重影響健康結(jié)局。目前，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出新觀點，將癌癥視為“可控的慢性疾病”，強調(diào)癌癥病人除了接受專業(yè)療護外，還應(yīng)協(xié)助其掌握良好的自我護理能力，則能夠應(yīng)對長期的疾病管理，從而提升生活質(zhì)量[4]。本文以“癌癥”“腫瘤”“自我護理”“自我護理能力”“干預(yù)措施”“cancer”“tumors”“self care”“self care agency”“interventions”等為檢索詞，檢索1971年3月—2022年4月，在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫中與癌癥病人自我護理能力及干預(yù)措施相關(guān)的文獻，對癌癥病人的自我護理能力概念、現(xiàn)狀及干預(yù)措施進行綜述，為提高病人的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 自我護理能力概述

1.1 自我護理能力概念及演變 1971年，Orem首次提出自理理論，主要內(nèi)容為自護、自護缺陷、護理系統(tǒng)三大理論[5]。Orem在理論中強調(diào)自護需求呈動態(tài)變化，依據(jù)健康走向劃分為一般、發(fā)展、疾病狀態(tài)時的3種自護需求，其核心是自我護理能力能否滿足自護需求，也是決定個體維持健康和生存的重要因素[6]，但當時未給出明確的概念。1979年，Kearney等[7]依據(jù)自理理論探討大學(xué)畢業(yè)生的自我護理能力特征時指出，自我護理能力是自護行動的能力，是實踐自護的初始結(jié)構(gòu)，具有“基本、可行、實施”3種特征，但并未考慮臨床病人的角度。隨后，Orem與護理發(fā)展協(xié)會小組采納此觀點，建議依據(jù)不同的個體特點來界定自我護理能力，并將其應(yīng)用在“自我護理概念與實踐”第2版中[8]。雖然此觀點應(yīng)用在對于不同自我護理能力的定義中，但含義尚不準確，如將“能力”與“活動”應(yīng)分開測定而卻將其合為一體，致使無法區(qū)分。繼而Orem[8]提出，自我護理能力是實施和控制自護活動的能力，明確了自我護理能力是實踐自護活動的主要驅(qū)動力。

Denyes[9]于1980年，通過對少年群體的研究從個體心理、生理、感知、情感德行與4個層面定義了自我護理能力，強調(diào)自我護理能力是實施行為的能力而并非行為本體。其優(yōu)點在于明確了自我護理能力不同于自我護理行動，兩者應(yīng)分開測量，缺點是研究對象只面向少年群體而缺乏代表性。1985年Hanson等[10]依據(jù)護理發(fā)展協(xié)會小組的概念，強調(diào)個體產(chǎn)生有意識行動的目的是為了滿足自身的護理需要。同時，闡述了自我護理能力的4項積極因素(認知、動力、動機、技能)與1項消極因素(個體創(chuàng)造性不足)，此觀點的創(chuàng)新點在于能夠根據(jù)研究對象自我護理能力中的積極與消極因素進行有效的干預(yù)，而缺點為在不同人群中的研究穩(wěn)定性較差。

以上顯示，不同學(xué)者從不同角度對于自我護理能力的概念、概念的結(jié)構(gòu)特征進行了廣泛而深入的探討，為下一步的開發(fā)測評工具和制定干預(yù)措施指明了方向。

1.2 自我護理能力研究現(xiàn)狀 隨著自我護理能力概念的界定，學(xué)者們相繼研發(fā)出各種測評工具[11-14]，其中適用于癌癥病人較多的是Kearney等[7]于1979年制作的ESCA(The exercise of self-care agency scale)，該量表已由Wang[15]于2001年進行了翻譯。也有學(xué)者繼續(xù)開發(fā)新量表，如有學(xué)者于2017年構(gòu)建了SAC(Self-care Agency Scale for Cancer Patients)，是以治療中的癌癥病人為對象的特異性量表，信效度良好[16]，目前除日文與英文版外尚無其他語言版，值得引進。

國內(nèi)外文獻顯示，目前癌癥病人的自我護理能力處于中高等級[17-18]。Bae等[19]指出，與非癌癥病人相比，癌癥病人的自我護理能力對提升生活質(zhì)量有著更加積極的影響，如果能夠提高癌癥病人的自我護理能力，則可以減輕疾病帶來的負擔(dān)，賦予其權(quán)力，促進預(yù)后康復(fù)而提高服務(wù)滿意度[20]。還有，自我護理能力較高者能夠?qū)⒉l(fā)癥控制在5%以下，而自我護理能力較低時并發(fā)癥發(fā)生率將高達20%，嚴重影響病人的生存率[21]。

自我護理能力受多種因素影響[22-23]，如人口學(xué)因素(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、收入水平)、疾病特征因素(并發(fā)癥、化療療程)。Sheila等[24-25]的研究顯示，社會支持與負性情緒均會對癌癥病人自我護理能力產(chǎn)生影響。

2 提高自我護理能力的干預(yù)措施

2.1 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)平臺護理 隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”護理模式越發(fā)突出。如在病人出院時，制訂出院計劃、建立電子檔案；通過WeChat、QQ、醫(yī)療APP等網(wǎng)絡(luò)平臺建立醫(yī)患交流群；上傳資料、視頻和成功案例；學(xué)習(xí)和分享癌癥相關(guān)知識，同時在線答疑、預(yù)約、介紹復(fù)查時間及流程等[26]，為病人提供全程、全方位的護理服務(wù)。

有學(xué)者認為，構(gòu)建醫(yī)患之間的網(wǎng)絡(luò)平臺有著雙向的“及時性”關(guān)系，即醫(yī)護人員可及時獲取病人目前的信息，病人也可以及時獲取疾病相關(guān)的自理指導(dǎo)，尤其是對于缺乏交通工具和殘疾的病人更為必要[27]。劉盼盼[28]對Miles術(shù)后病人采用通過網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)性護理干預(yù)提示，觀察組的自我護理能力高于對照組(P<0.05)，自護技能、責(zé)任感與造口知識顯著提升。采用網(wǎng)絡(luò)平臺，即可以消除時間、空間上的約束，也能夠緩解醫(yī)護人員參與度小、病人獲取疾病信息不全面、不及時等問題。如今疫情常態(tài)化下醫(yī)院、社區(qū)實行封閉式管理，隨訪變得更加困難時網(wǎng)絡(luò)平臺的優(yōu)勢則更為突出。但是，部分老年群體由于存在“數(shù)字鴻溝”而無法利用互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)，希望引起社會各界的重視，并得以有效解決[29-30]。

2.2 多學(xué)科協(xié)作診療(Multi-disciplinary treatment,MDT) 英國衛(wèi)生部將MDT界定為：臨床各學(xué)科醫(yī)護工作者在指定時間共同探討病人疾病的狀況，做出診斷與治療策略，在此過程中各學(xué)科醫(yī)護人員均提供特有的貢獻[31]。美國是最早將MDT應(yīng)用在癌癥病人領(lǐng)域的國家，具體實施方法如下，在治療初期組建以癌癥內(nèi)科、外科、放射、介入、心理、營養(yǎng)等多領(lǐng)域?qū)＜覙?gòu)成的治療組，采用合作互補的工作方式來制訂治療方案，達到全面滿足病人需求且多重保障的效果[32]。

張利花等[33]對癌痛病人進行干預(yù)時，首先組建由疼痛科、心理科、營養(yǎng)科專家構(gòu)成的團隊，疼痛科專家依據(jù)疼痛性質(zhì)使用鎮(zhèn)痛藥物，心理科專家對病人實施每天30 min的心理疏導(dǎo)，營養(yǎng)科專家依據(jù)病人情況提供每日所需的蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營養(yǎng)素，并保證攝入10種以上食物，結(jié)果顯示，觀察組病人的自我護理能力顯著提升，同時，心理健康水平與營養(yǎng)指數(shù)均高于對照組，癌痛也得到了有效緩解。Motoyama[34]強調(diào)，絕大多數(shù)癌癥病人被動地接受各種治療，而MDT可以使病人從多角度理解與學(xué)習(xí)疾病的診治與護理，以此提高其參與度和意識，加強自我護理能力，最終幫助病人掌握對疾病的風(fēng)險和癥狀管理方法。Tsai等[35]表明，MDT可以有效指導(dǎo)乳腺癌病人后期的自理、自檢行為，且未接受MDT將增加復(fù)發(fā)導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(未接受MDT治療的病人死亡風(fēng)險增加8.48倍)。以上看出，MDT通過各領(lǐng)域?qū)＜液献骰パa的工作方式，達到治療效率與成果最大化展現(xiàn)的效果，由此幫助病人改善自理能力、心理健康、飲食營養(yǎng)狀態(tài)，實現(xiàn)1+1>2的治療效果。同時，MDT也存在不足之處，Guillem等[36]指出，護理小組雖然是MDT中的核心單位，但與外科、腫瘤專家組相比，容易被邊緣化，貢獻度也很低，還有在我國基層醫(yī)院中，由于人才儲備量不足而無法實施MDT，導(dǎo)致僅限于三級甲等醫(yī)院才得以開展[37]，這些問題均為有待進一步探討和研究的課題。

2.3 基于“時機理論”療法 2007年，Cameron等[38]提出了“時機理論”(Timing It Right,TIR)，該理論將疾病過程分為5個階段，即事件/診斷、治療、準備、實施、適應(yīng)，并根據(jù)病人信息、情緒和評估需求實施干預(yù)。理論強調(diào)疾病與診治過程是動態(tài)發(fā)展的，應(yīng)為病人提供隨時間變化的動態(tài)護理服務(wù)。例如：①診斷期：滿足病人對疾病知識和心理安慰的需求，協(xié)助適應(yīng)病人角色。②治療期：提供康復(fù)和自護相關(guān)知識，給予鼓勵與支持，使病人堅定治療信心。③出院準備期：護理人員結(jié)合隨訪手冊向病人及家屬講解后續(xù)的治療方式，復(fù)查時間與預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識。④調(diào)整、適應(yīng)期：病人出院3個月后，協(xié)助病人調(diào)整生活規(guī)律；重塑自身、適應(yīng)社會等；在每次復(fù)診時評估病人用藥、飲食、自護能力等，及時予以評價與反饋[39]。

Xi等[40]對于直腸癌病人實施TIR理論干預(yù)的結(jié)果顯示，雖然3個月內(nèi)自理能力增長幅度不大，但在3～6個月間迅速增強，第6個月達到峰值(128.41±17.59分)；同時試驗組并發(fā)癥的發(fā)生率(14.45%)明顯低于對照組(30.91%)。李曉娟等[41]也以TIR理論為指導(dǎo)，對于胃腸道腫瘤病人與照顧者共同進行了干預(yù)，結(jié)果指出，該療法提升病人的自理能力，加強家庭親密感和社會資源利用能力，從而有助于病人在疾病后期更好地適應(yīng)社會。TIR理論提示，醫(yī)護人員為病人制訂治療計劃時應(yīng)以病人不同階段的需求、心理、疾病變化為導(dǎo)向，制定針對性的干預(yù)措施，協(xié)助病人完善生活能力，恢復(fù)社會角色，重新融入社會。

2.4 心理干預(yù)

2.4.1 接納承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy,ACT) 該療法由Steven于20世紀90年代提出，是以語境主義與科學(xué)認識理論框架為基礎(chǔ)的認知行為治療[40]。它強調(diào)應(yīng)接納痛苦，幸福并非永恒；以心理靈動為核心，利用隱喻、正念、反語等技巧，緩解因回避、壓抑產(chǎn)生的心理消耗及悲痛體驗[42]。

Vowles等[43]指出，ACT療法可以緩解痛苦的想法與情緒、加強治療依從性與意愿，使病人采取積極的應(yīng)對方式，提高自理能力。有學(xué)者也強調(diào)，ACT療法可幫助病人不被消極思維控制，防止以逃避的形式面對治療[44]。冀小飛等[45]以直腸癌病人為對象，建立ACT療法干預(yù)小組，于術(shù)后3 d至3個月實施了干預(yù)，具體措施包括8個環(huán)節(jié)，有接納(促進)、認知分離(重建社會關(guān)系)、以己為景(模擬練習(xí)，擴充自護知識)、價值澄清、承諾-行動(突破障礙)、積極面對當下、回顧與總結(jié)。結(jié)果顯示，通過該療法能夠使病人接納造口事實，提升自理責(zé)任感，激發(fā)學(xué)習(xí)造口護理知識的主動性，以提高造口護理能力。ACT療法強調(diào)病人接納自身疾病與改變現(xiàn)狀，避免采取回避、否認等消極的應(yīng)對方式，并認識到自身的重要價值來激發(fā)治療積極性。我國采用ACT療法目前集中在緩解癌癥病人的焦慮、抑郁等負性情緒方面，而對于癌癥病人自理能力的干預(yù)研究還處于起步階段，尚待進一步拓展。

2.4.2 正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR) 該療法是利用正念修禪方式，以正念為核心，激發(fā)個體專注度，個體無需隱藏內(nèi)心的負面情緒，通過“冥想”使注意力集中在緩慢的呼吸，并重復(fù)進行，從而轉(zhuǎn)移恐懼、害怕與悔恨情緒，來緩解內(nèi)心的壓力和疾病的痛苦[46]。

Ganz等[47]表明，50%的癌癥病人處在抑郁狀態(tài)，從而嚴重影響后期的恢復(fù)與自理效果。有研究顯示，對于癌癥幸存者通過該療法干預(yù)3～4個月后，病人的疲勞程度明顯減少，自理活動的動力和欲望顯著提升[48]。王曉宇等[49]在研究中，將老年胃癌術(shù)后化療病人隨機分為對照組與研究組，前者采用傳統(tǒng)的心理及康復(fù)護理，后者在此基礎(chǔ)上賦予MBSR療法干預(yù)，共計6周，如術(shù)后第1周講授正念減壓知識，并進行呼吸訓(xùn)練；第2周行身體掃描；第3周正態(tài)步行訓(xùn)練；第4周正念冥想訓(xùn)練；第5周正念瑜伽訓(xùn)練，以動作柔和為主；第6周進行整理，每次訓(xùn)練時間30～60 min,每周訓(xùn)練2次以上。結(jié)果顯示，通過正念減壓療法，病人的負性情緒與自理能力均得到改善。MBSR療法雖然無法控制負面情緒的產(chǎn)生，但通過訓(xùn)練過程可以提高病人的正念水平，使之矯正錯誤的疾病認知，激發(fā)內(nèi)心的主動性，以此緩解壓力，并且，訓(xùn)練過程簡單易懂，對于場所、設(shè)備、人員量的要求較低。

2.5 中醫(yī)多途徑綜合護理 該護理是以辨證理論為根基，兼顧情志與生理兩方面進行針對性的護理服務(wù)，包含情志、膳食、足浴、按摩及針灸等，使病人機體舒緩、補充元氣、疏經(jīng)通絡(luò)，緩解心理與生理上的疲乏，從而促進健康結(jié)局[50]。李國容等[51]采用該療法對于宮頸癌術(shù)后病人進行了干預(yù)，如及時疏導(dǎo)病人的焦慮和煩躁等負性情緒；利用中醫(yī)膳食，“山藥大棗粥”“銀耳蓮子羹”緩解術(shù)后的疲乏；通過足浴、針灸“足三里”“關(guān)元”穴位及按摩等手法，舒緩下肢腫脹，恢復(fù)胃腸蠕動。結(jié)果顯示，病人抑郁與焦慮水平下降、內(nèi)心放松、遵醫(yī)行為提升，活動能力恢復(fù)加快，促使自理能力得到發(fā)展。中醫(yī)護理的特點在于以情志護理為先導(dǎo)，關(guān)注病人內(nèi)心情緒的同時，運用中醫(yī)傳統(tǒng)飲食、技術(shù)來緩解負性情緒，降低生理上的疲乏與疼痛，借此提升病人的自理能力。對于中醫(yī)的八段錦、太極拳及氣功等身心療法是否有助于提升自我護理能力，有待開展相關(guān)的研究予以證明。

3 小結(jié)與展望

WHO將癌癥視為“可控的慢性疾病”，協(xié)助病人提高自我護理能力對于病人的預(yù)后和生活質(zhì)量起到?jīng)Q定性的作用。依據(jù)病人的個體差異開展針對性的干預(yù)措施，以此提高自我護理能力是亟待研究的未來課題。