多學(xué)科綜合診療模式中護(hù)理的定位與思考

袁 苑

多學(xué)科合作的綜合診療模式(MDT)最先由美國(guó)提出，多門學(xué)科共同合作，即具有不同學(xué)科背景的專業(yè)人員與資深專家組成團(tuán)隊(duì)，以會(huì)議/會(huì)診的形式進(jìn)行討論，針對(duì)病人的健康問(wèn)題，協(xié)同合作、共享信息[1]，共同為病人量身制訂科學(xué)、合理、規(guī)范的個(gè)性化診療方案和相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，以提高病人診療質(zhì)量、滿足病人需求。

MDT模式打破了之前以治療手段或病種分科的專科化舊機(jī)制，建立起以病人為中心的“整體一站式”多學(xué)科診治中心[2]，在臨床中取得了可觀效果[3]，被公認(rèn)為是一種高效可行的整體化診療模式。最早MDT模式是在癌癥的診療中被提出并運(yùn)用，但隨著醫(yī)療技術(shù)和資源的不斷發(fā)展，如今MDT模式已不再局限于癌癥診療，越來(lái)越多的疾病管理中都開(kāi)始嘗試MDT模式，MDT模式成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主流發(fā)展趨勢(shì)。

在初步確定綜述的選題和大概框架后，根據(jù)擬定的文章標(biāo)題以及關(guān)鍵詞，將“多學(xué)科”“多學(xué)科合作/會(huì)診/診療”“綜合診療”“護(hù)理多學(xué)科”“MDT”定為檢索詞。在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中選擇以上檢索詞進(jìn)行檢索，萬(wàn)方和知網(wǎng)檢索內(nèi)容較為單薄，且發(fā)布年份較久遠(yuǎn)，依次初步閱讀檢索文獻(xiàn)的標(biāo)題及前言、關(guān)鍵詞后發(fā)現(xiàn)，文章多圍繞我國(guó)多學(xué)科MDT診療模式，著重強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合診療在我國(guó)發(fā)展過(guò)程以及目前發(fā)展較完善的程序介紹，與本文擬構(gòu)的護(hù)理多學(xué)科MDT稍有偏差，故只參考了其中一部分內(nèi)容。國(guó)外PubMed上的檢索內(nèi)容較為豐富，以發(fā)布年份先后為排序原則，先后參考近5年以及近10年相關(guān)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞和前言后，大致判斷出文章的寫作方向多為實(shí)際通過(guò)多方向的學(xué)科合作達(dá)成某種積極結(jié)果，并且描述護(hù)理在其中的占比較大，與本次擬構(gòu)的文章聯(lián)系更為緊密，可參考的內(nèi)容也較為充足。但由于檢索文獻(xiàn)來(lái)源各異，文章科學(xué)性及價(jià)值性也參差不齊，故結(jié)合“發(fā)布年份較新”“文章發(fā)布雜志較官方”“指南或?qū)＜夜沧R(shí)優(yōu)先”的標(biāo)準(zhǔn)，選取中英文參考文獻(xiàn)共40余篇，在仔細(xì)閱讀上述文獻(xiàn)全文后，總結(jié)相同點(diǎn)以及可參考點(diǎn)，為本文寫作提供有效參考幫助。

1 歐美MDT模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 歐美MDT模式應(yīng)用的新領(lǐng)域 除最初的腫瘤/癌癥，隨著醫(yī)療發(fā)展，應(yīng)用MDT模式的病種從最初的腫瘤癌癥，逐步拓展到心血管疾病、肝膽疾病等疾病中，不斷探索出針對(duì)各種疾病的個(gè)性化、整體化MDT方案；除此之外，國(guó)外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至將MDT團(tuán)隊(duì)運(yùn)用到預(yù)防保健和健康管理中，如疼痛管理[4]、肌肉骨骼理療保健[5]、促進(jìn)青少年保健[6]以及器官移植等。

英國(guó)某醫(yī)院通過(guò)建立心臟腎臟MDT小組，對(duì)需要進(jìn)行腎臟移植或已經(jīng)進(jìn)行過(guò)腎臟移植的病人進(jìn)行管理，完善前期的器官分配和移植后的治療護(hù)理等過(guò)程，結(jié)果證明，該MDT小組與同期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組相比，在消耗較低成本的基礎(chǔ)上移植較多的病人，有效改善了病人的預(yù)后[7]。

1.2 歐美MDT團(tuán)隊(duì)的成員組成和任務(wù)分工

1.2.1 多領(lǐng)域、個(gè)性化的團(tuán)隊(duì)組成 國(guó)外MDT模式通常由專科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、影像師、心理醫(yī)生等多領(lǐng)域人員組成[8]，但不局限于此，人員構(gòu)成可以根據(jù)病人的需求進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，還可以根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的情況做出改變。

英國(guó)一家心胸?？漆t(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)[9]中收治的大多數(shù)是進(jìn)行過(guò)心臟移植或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等大型侵入性手術(shù)后病情較為危重的病人，ICU中的工作人員認(rèn)為團(tuán)隊(duì)之間有效的合作對(duì)這類危重病人的護(hù)理至關(guān)重要[10]。因此，經(jīng)常會(huì)有來(lái)自許多學(xué)科的專業(yè)人員在病人床旁聚集，包括外科醫(yī)生、醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、微生物學(xué)家和物理治療師等，他們通過(guò)組成多學(xué)科互動(dòng)的MDT團(tuán)隊(duì)[11]共同討論每個(gè)病人的病情并決定未來(lái)的醫(yī)療和護(hù)理措施。

1.2.2 信息共享、各司其職 MDT模式中，多學(xué)科互動(dòng)有效進(jìn)行的前提是必須有充分的信息交換、共享所有相關(guān)信息，并且提供給其他人自己給出的信息中所需要的專業(yè)知識(shí)，即醫(yī)生對(duì)治療方案的了解和護(hù)士對(duì)病人當(dāng)前狀態(tài)的了解必須做到完全共享和掌握。例如心臟腎臟MDT小組開(kāi)展MDT會(huì)議時(shí)，腎臟病醫(yī)生先介紹病人的相關(guān)臨床表現(xiàn)以及必要解決的具體問(wèn)題，再有心臟病專家會(huì)介紹所有心臟檢查信息，然后腎臟移植護(hù)士對(duì)之前遺漏的信息做補(bǔ)充，再介紹病人目前狀況以及所需要關(guān)注的問(wèn)題，最后在三方的討論下得出治療和護(hù)理方案。

在英國(guó)心胸?？漆t(yī)院ICU中，每次多學(xué)科互動(dòng)通常有8～10人參加，包括主管護(hù)士、責(zé)任床旁護(hù)士，營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師和相關(guān)顧問(wèn)，外科醫(yī)生根據(jù)實(shí)際需要參加，物理治療師和微生物學(xué)家每周參加1次?；?dòng)過(guò)程中，MDT團(tuán)隊(duì)成員在病人床旁依次討論病人的病歷以及當(dāng)天的護(hù)理計(jì)劃，通常每位病人的討論需要5～15 min。

1.3 歐美MDT模式的特點(diǎn)

1.3.1 護(hù)士在MDT團(tuán)隊(duì)中的重要性 盡管國(guó)外民眾對(duì)于護(hù)士的認(rèn)可度和滿意度不低，但在醫(yī)院尤其是在病房中，醫(yī)護(hù)之間的等級(jí)制度和受教育程度的差別還是會(huì)使得護(hù)士和醫(yī)生之間的關(guān)系變得微妙；但值得一提的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人能清楚意識(shí)到護(hù)士的重要性：盡管護(hù)士的受教育程度或受到的正規(guī)培訓(xùn)程度不及醫(yī)生，但他們通常具有豐富優(yōu)越的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，他們是在病人身上花費(fèi)最多時(shí)間的群體，是最有可能發(fā)現(xiàn)治療和護(hù)理中存在的問(wèn)題、捕捉到醫(yī)囑的差錯(cuò)并及時(shí)規(guī)避的群體[12]。

護(hù)士參與到MDT團(tuán)隊(duì)中可以使護(hù)士以及醫(yī)生等其他成員得到更多信息，通過(guò)匯總和結(jié)合其他學(xué)科大量專業(yè)知識(shí)，護(hù)士可以做出有針對(duì)性的臨床決策，提供更優(yōu)質(zhì)的高水平護(hù)理。

1.3.2 保證各成員處于相同的等級(jí)地位 在國(guó)外，當(dāng)MDT模式尚處于初期探索階段時(shí)，很多醫(yī)療組織都敏銳地意識(shí)到多學(xué)科互動(dòng)的困難之處：護(hù)士與醫(yī)生之間由于地位差異引起的溝通障礙。鑒于護(hù)士的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)能力，國(guó)外大多數(shù)MDT團(tuán)隊(duì)都盡力保證護(hù)士和醫(yī)生處于同等地位；除護(hù)士之外，其他參與成員也保證處于相同的等級(jí)地位，團(tuán)隊(duì)中的任意成員都有能力也有權(quán)利參與病房和病人的管理。

1.3.3 醫(yī)護(hù)多學(xué)科合作 醫(yī)護(hù)多學(xué)科的合作模式是醫(yī)護(hù)之間一種可靠的合作過(guò)程，針對(duì)一些有共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)的醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題[13]，醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)各自責(zé)任范圍，相互配合，為促進(jìn)病人健康而努力。

調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)一體化的工作模式可以有效縮短病人的平均住院時(shí)長(zhǎng)、減輕病人住院費(fèi)用[14]。國(guó)外的醫(yī)院通過(guò)建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理的糖尿病MDT團(tuán)隊(duì)，采用醫(yī)護(hù)多學(xué)科合作的新型模式治療糖尿病其中一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥——具有高致殘率、高死亡率特點(diǎn)[15]的糖尿病足，得到了滿意效果[16]，再一次驗(yàn)證了多學(xué)科合作的可行性和有效性[17]。

1.4 歐美MDT模式的作用和意義 目前MDT模式已經(jīng)成為了國(guó)外完善醫(yī)療體系中非常重要的一部分[18]，被認(rèn)為是解決病人安全和衛(wèi)生保健人力問(wèn)題以及改造衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要政策方法[19]：該模式通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員與病人約定好時(shí)間與地點(diǎn)后匯集在一起為病人提供一站式服務(wù)，做到不同領(lǐng)域共同診療、集中資源、信息共享，保證對(duì)病人全面評(píng)估和干預(yù)，同時(shí)也使病人不用費(fèi)時(shí)費(fèi)力地穿梭各個(gè)科室，避免治療不足、過(guò)度治療、重復(fù)治療、無(wú)效治療；保障診療質(zhì)量的同時(shí)也充分整合了醫(yī)療資源，提高了醫(yī)務(wù)人員利用率。

2 MDT模式中護(hù)理人員的定位和作用

2.1 護(hù)理人員在國(guó)內(nèi)MDT模式中的參與和定位

2.1.1 護(hù)理在MDT模式中的定位 護(hù)士除了是與病人接觸最多的人，也是病人及其家屬和專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)之間溝通的橋梁，需要與臨床醫(yī)生以及麻醉科、病理科等其他輔助科室醫(yī)生共同配合，給病人制訂更全面的就診計(jì)劃。醫(yī)生針對(duì)疾病本身提出醫(yī)療診斷及措施，護(hù)理人員著重關(guān)注病人心理狀態(tài)、皮膚、疼痛等，并提出相應(yīng)的護(hù)理診斷和措施，與醫(yī)療診斷和措施結(jié)合，給病人帶來(lái)更為優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)流程。

2.1.2 ?？谱o(hù)士在MDT模式中嶄露頭角 近年來(lái)由于MDT模式的廣泛應(yīng)用以及護(hù)理專業(yè)性的提高和專科護(hù)士的新興，護(hù)理人員開(kāi)始有機(jī)會(huì)加入到MDT中并發(fā)揮了積極重要的作用，更多的?？谱o(hù)士應(yīng)運(yùn)而生：腫瘤專科護(hù)士、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)護(hù)士、造口傷口護(hù)士、ICU 護(hù)士、專職健康教育護(hù)士等在MDT模式中都發(fā)揮了重要作用。

以護(hù)士為主導(dǎo)的MDT模式也出現(xiàn)在了部分疾病的醫(yī)療照護(hù)中，如曹娟娟等[20]通過(guò)建立由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師以及病人主管治療醫(yī)師、本科室護(hù)理人員組成的以護(hù)士為中心多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，對(duì)急性腦梗死病人進(jìn)行照護(hù)，結(jié)果表明以護(hù)士為中心的MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)相較于常規(guī)護(hù)理，對(duì)病人疾病的改善情況更為顯著。

2.1.3 護(hù)士參與MDT取得積極效果 閆虹等[21]關(guān)于?？谱o(hù)士參與“腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診”的管理研究表明：護(hù)理人員尤其是?？谱o(hù)士在MDT的積極參與能有效改善?？谱o(hù)理質(zhì)量、有效改善病人及家屬遵醫(yī)行為、提高病人或家屬對(duì)疾病認(rèn)知水平并提升病人家屬滿意度。李娜[22]關(guān)于多學(xué)科會(huì)診模式護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌病人健康知識(shí)掌握及自護(hù)能力的影響中也指出：多學(xué)科會(huì)診模式護(hù)理可有效提高病人自我照護(hù)能力與對(duì)疾病相關(guān)理論知識(shí)的掌握能力。

2.2 護(hù)理在MDT模式中的作用

2.2.1 案例與資料管理 為保證整個(gè)病程中病人、病人家屬、MDT團(tuán)隊(duì)成員三方之間所掌握的信息充分且對(duì)等，對(duì)整個(gè)病程的進(jìn)展以及治療護(hù)理方案的選擇都有充分的知情權(quán)。護(hù)士需要在病人、病人家屬、MDT團(tuán)隊(duì)成員三方中周轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)，收集三方的資料并進(jìn)行整理，整理后還需及時(shí)傳送/回饋給三方。在MDT會(huì)議開(kāi)展前、MDT會(huì)議過(guò)程中、MDT會(huì)議結(jié)束后護(hù)士都需要全程、連續(xù)的管理所需資料[23]。MDT會(huì)議開(kāi)展前護(hù)士需要整理準(zhǔn)備詳細(xì)全面的病人資料，包括基本資料信息、病人病史、檢查報(bào)告、病理報(bào)告及病人及及家屬對(duì)治療的特殊意愿等；MDT會(huì)議過(guò)程中護(hù)士需要記錄全程會(huì)議內(nèi)容，包括過(guò)程中的疾病討論以及最后統(tǒng)一的治療方案；MDT會(huì)議結(jié)束后護(hù)士需要及時(shí)將討論方案反饋給病人及其家屬，并做好后續(xù)反饋信息的收集和記錄，必要時(shí)歸檔留存。

2.2.2 運(yùn)作角色/協(xié)調(diào)溝通 護(hù)士是病人及其家屬和專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)之間溝通的橋梁，因此護(hù)士需要全程周轉(zhuǎn)于病人及其家屬和MDT團(tuán)隊(duì)成員(各學(xué)科成員)之間。病人新入院時(shí)，護(hù)士除需要收集基本信息外，還需配合醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，其中包括目前的醫(yī)療疾病程度(嚴(yán)重性、緊急性、是否存在并發(fā)癥等)和社會(huì)心理狀況以及支持要求，將病人信息整理好之后護(hù)士需要聯(lián)系其他MDT成員以便于將所收集的信息轉(zhuǎn)達(dá)給其他成員[24]。進(jìn)行MDT會(huì)議的過(guò)程中，在醫(yī)生介紹疾病的大致信息后，護(hù)士需要進(jìn)行后續(xù)詳細(xì)的解釋說(shuō)明，如果醫(yī)生對(duì)于病人病史、并發(fā)的合并癥、術(shù)前情況/術(shù)后的康復(fù)狀況等存在遺漏，護(hù)士需要將其補(bǔ)充說(shuō)明；如果病人在事先提出個(gè)人意愿(例如治療意愿、接受手術(shù)的強(qiáng)烈意愿、不愿意接受化療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等)，也需要由護(hù)士在會(huì)議中提出，望醫(yī)生考慮該因素；會(huì)議結(jié)束后，護(hù)士需要將會(huì)議討論結(jié)果轉(zhuǎn)達(dá)給病人及其家屬，向病人及家屬解釋溝通治療方案、治療流程及輔助治療相關(guān)事宜，幫助其逐步接受治療方案和復(fù)雜治療流程。如果病人提到/說(shuō)出或表現(xiàn)出對(duì)治療方案存在排斥，需要根據(jù)實(shí)際情況安撫病人情緒，有問(wèn)題隨時(shí)和主治醫(yī)生反饋[25]。

此外在病人日常住院期間對(duì)于病人提出的關(guān)于病程進(jìn)展、健康狀況的相關(guān)問(wèn)題，需要及時(shí)作出解答[26]，并且需要注意表達(dá)時(shí)措辭合理，尤其是在就診/檢查等事宜上表達(dá)不能產(chǎn)生歧義和猶豫；當(dāng)病人由于疾病、治療手段等出現(xiàn)難過(guò)的情緒或產(chǎn)生心理矛盾時(shí)，護(hù)士需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做好病人的心理疏導(dǎo)，緩解焦慮緊張情緒；此外護(hù)士需要對(duì)病人做好健康宣教，內(nèi)容需要包括飲食、用藥、檢查前準(zhǔn)備、活動(dòng)休息等多個(gè)層面，尤其是對(duì)于老年病人的用藥方面更要詳細(xì)清楚地介紹服藥時(shí)間、頻次和量等，用最佳方法幫病人理解記憶，學(xué)會(huì)正確用藥。

2.2.3 醫(yī)療協(xié)助 開(kāi)展護(hù)理操作、提供臨床協(xié)助是臨床護(hù)士的主要角色，主要體現(xiàn)在：向病人提供情感支持、進(jìn)行健康教育、輔助醫(yī)生完成其他醫(yī)療領(lǐng)域的合作(如評(píng)估、臨床試驗(yàn))及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與干預(yù)。

2.3 醫(yī)護(hù)合作MDT模式仍有待發(fā)展 我國(guó)目前的MDT模式大多沒(méi)有護(hù)理參與的傳統(tǒng)臨床會(huì)診，即針對(duì)某種臨床疾病，由兩個(gè)以上的學(xué)科合作進(jìn)行討論，集多方優(yōu)勢(shì)，對(duì)疾病診斷和治療進(jìn)行深入分析，并為病人制定合理有效的個(gè)體化診療方案[27]。

盡管醫(yī)護(hù)合作MDT模式的可行性和有效性得到驗(yàn)證[28]，但我國(guó)由于醫(yī)護(hù)地位、護(hù)理教育等系列問(wèn)題，導(dǎo)致應(yīng)用醫(yī)護(hù)合作MDT模式進(jìn)行疾病管理在我國(guó)屬于少數(shù)，絕大部分醫(yī)院尚未將護(hù)理納入MDT團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士參與MDT模式仍有待發(fā)展。

3 國(guó)內(nèi)MDT模式尚在探索

3.1 有限的資源無(wú)法支撐學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)模式 我國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，有限的醫(yī)療資源與巨大的病人需求之間的矛盾與日俱增，醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)象也不可忽視，地區(qū)差異、病種差異以及醫(yī)療人員結(jié)構(gòu)和數(shù)量等醫(yī)療資源分布不均，使得除北上廣等大型優(yōu)質(zhì)三級(jí)甲等醫(yī)院外，地方性醫(yī)院很難有效開(kāi)展MDT。

盡管我國(guó)在政策上鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在癌癥病人的管理中學(xué)習(xí)國(guó)外應(yīng)用MDT模式，但歐美國(guó)家的MDT團(tuán)隊(duì)成員組成過(guò)于豐富，除了提供醫(yī)療診治的醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，還有音樂(lè)治療師、心理治療師、社會(huì)工作者的加入；對(duì)我國(guó)醫(yī)院而言，并非所有的醫(yī)院都有條件開(kāi)展[29]，至今大多數(shù)應(yīng)用MDT管理癌癥病人的醫(yī)院都集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、水平高的地區(qū)。

3.2 只有臨床醫(yī)生參與MDT團(tuán)隊(duì) 我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)水平以及病人群體數(shù)量龐大等客觀條件的限制，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的MDT團(tuán)隊(duì)僅有臨床醫(yī)生參與，討論一般也有固定的時(shí)間、固定的地點(diǎn)和相對(duì)穩(wěn)定的人員。①M(fèi)DT會(huì)議通常是每周或每半個(gè)月舉辦1次，具體需要根據(jù)病人病情輕重、病程長(zhǎng)短以及變化程度等實(shí)際情況選擇不同的舉辦頻次[30]。②討論地點(diǎn)大多設(shè)在會(huì)議室或辦公室，通過(guò)舉辦MDT會(huì)議來(lái)評(píng)估前期治療效果，制定或調(diào)整治療方案，對(duì)于部分條件不允許的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可在病人床旁進(jìn)行簡(jiǎn)短的討論。③診療MDT的成員主要包括內(nèi)科、外科、病理科、介入科、影像等相關(guān)科室的專家，但無(wú)護(hù)士的參與。

3.3 缺乏指南共識(shí)與管理規(guī)范 少數(shù)醫(yī)院經(jīng)過(guò)多年的探索，逐漸摸索出了科學(xué)的、高效的、具有醫(yī)院特色的、符合我國(guó)國(guó)情的MDT模式[31-33]，但對(duì)于符合我國(guó)國(guó)情的MDT模式的開(kāi)展方法、具體流程、評(píng)價(jià)手段等內(nèi)容仍未形成全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)一的組織管理規(guī)范以及MDT指南[34]，使得眾多醫(yī)院不知道如何設(shè)立/開(kāi)展MDT模式。

管理不到位則容易出現(xiàn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分工與責(zé)任紊亂、團(tuán)隊(duì)合作受阻等多種問(wèn)題[35-36]，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

3.4 護(hù)士和醫(yī)生合作受限 護(hù)理人員作為病人治療和康復(fù)過(guò)程的參與者、照顧者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人的連接點(diǎn)，在國(guó)外MDT中處于重要的位置、發(fā)揮積極且重要的作用，在我國(guó)也理應(yīng)如此。但由于傳統(tǒng)思想的制約，護(hù)士和醫(yī)生之間存在明顯的等級(jí)界限和不平等參與決策的權(quán)利[37]，護(hù)士的角色不被認(rèn)可和重視[38]，阻礙了護(hù)理人員和醫(yī)生的合作交流；導(dǎo)致很多現(xiàn)有MDT團(tuán)隊(duì)中都缺乏護(hù)理人員的參與；盡管有證據(jù)表明病人臨床結(jié)局的改善與多學(xué)科中護(hù)理相關(guān)，但仍缺乏專門、特定的對(duì)有助于多學(xué)科中護(hù)理特征的研究，無(wú)法確定多學(xué)科護(hù)理的有效性。

3.5 護(hù)理人員自身專業(yè)水平有待完善 雖然護(hù)理升為一級(jí)學(xué)科給護(hù)理帶來(lái)了發(fā)展的新機(jī)遇，護(hù)理專業(yè)化程度不斷提高，護(hù)理教育和?？谱o(hù)理開(kāi)始穩(wěn)固發(fā)展、護(hù)理人員逐漸得到認(rèn)可，地位和待遇得到改善，小部分護(hù)理人員尤其是?？谱o(hù)士也開(kāi)始參與到 MDT中，但由于MDT的整體構(gòu)成不規(guī)范，護(hù)理人員的作用依然很難充分發(fā)揮[39]；并且相較于臨床醫(yī)生，護(hù)士群體確實(shí)存在學(xué)歷水平低下、自我定位偏差的問(wèn)題，導(dǎo)致許多護(hù)士沒(méi)有意識(shí)也沒(méi)有機(jī)會(huì)在臨床中充分發(fā)揮護(hù)理作用，無(wú)法參與到MDT中；即使參與到MDT其中，也不同于國(guó)外，護(hù)理?？苹潭雀?，護(hù)士在MDT中屬于核心成員，發(fā)揮不可或缺的作用[39]。

4 小結(jié)

針對(duì)以上不足，筆者提出以下建議：首先，對(duì)于有條件應(yīng)用MDT的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)從政策上、經(jīng)濟(jì)支持上進(jìn)行全面鼓勵(lì)；在滿足醫(yī)療水平和醫(yī)療資源要求的條件下，醫(yī)院還要有足夠數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，也要有充分的管理經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)該模式的運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療水平相對(duì)落后的地區(qū)，如何因地制宜，根據(jù)當(dāng)?shù)赜邢薜尼t(yī)療資源開(kāi)展適宜MDT模式，仍是當(dāng)前的一大挑戰(zhàn)。建議醫(yī)療人員種類豐富的地區(qū)建立大規(guī)模診療護(hù)康多學(xué)科的MDT團(tuán)隊(duì)，專業(yè)人員局限的地區(qū)就建立小范圍醫(yī)護(hù)合作性MDT團(tuán)隊(duì)，我國(guó)MDT模式才能在全國(guó)范圍內(nèi)深入發(fā)展。

但自我探索、摸索的同時(shí)，也要進(jìn)一步吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通交流，學(xué)習(xí)成熟的方法；其次要盡快出臺(tái)MDT指南及管理規(guī)范[40]，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員，尤其是護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)質(zhì)量。再者，需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理教育的重視和投入，從根本上提高護(hù)理人員專業(yè)技能水平，從而消除當(dāng)前醫(yī)護(hù)地位懸殊、護(hù)理不被理解和重視、社會(huì)輿論爭(zhēng)議大的問(wèn)題；最后，針對(duì)我國(guó)MDT人員單一的問(wèn)題，建議教育機(jī)構(gòu)重視醫(yī)學(xué)生MDT思維的培養(yǎng)，開(kāi)展MDT的模式的教學(xué)，重視培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作能力[41]，以便從源頭上為MDT團(tuán)隊(duì)輸送新生力量，擴(kuò)充團(tuán)隊(duì)不同類型的高精尖專業(yè)人才。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從社會(huì)上招募一些志愿者，對(duì)其進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，然后根據(jù)實(shí)際效果制訂后續(xù)計(jì)劃。