慢性蕁麻疹的六經(jīng)八綱辨治

李宏軍

六經(jīng)是指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)的三陽(yáng)，和太陰、少陰、厥陰的三陰而言?！秱s病寒論》雖稱之為病，實(shí)則為證，來(lái)自于八綱。八綱就是陰證、陽(yáng)證、表證、里證、寒證、熱證、虛證、實(shí)證八種基礎(chǔ)證。經(jīng)方辨證主要是六經(jīng)八綱辨證，辨證論治亦主要是在六經(jīng)八綱基礎(chǔ)上制定治療的準(zhǔn)則，所以對(duì)于經(jīng)方辨證施治的研究，則六經(jīng)和八綱是首應(yīng)探討的核心問(wèn)題。六經(jīng)八綱辨證是以八綱辨證為基礎(chǔ)，根據(jù)陰證、陽(yáng)證、表證、里證、寒證、熱證、虛證、實(shí)證八種基礎(chǔ)證的組合而成的復(fù)合證。從病位來(lái)說(shuō)分為表證、里證、半表半里證。從病性來(lái)說(shuō)可以分為陰證和陽(yáng)證兩大類證。具體而言，就是太陽(yáng)病是陽(yáng)證、表證、熱證、實(shí)證；少陰病是陰證、表證、寒證、虛證; 少陽(yáng)病是陽(yáng)證、半表半里證、熱多寒少、虛實(shí)夾雜偏于實(shí)證；厥陰病是陰證、半表半里證、寒多熱少、虛實(shí)夾雜偏于虛證；陽(yáng)明病是陽(yáng)證、里證、熱證、實(shí)證; 太陰病是陰證、里證、寒證、虛證。對(duì)于六經(jīng)病的辨治規(guī)律：太陽(yáng)病，病在表宜發(fā)汗，不可吐下，如桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等均屬太陽(yáng)病的發(fā)汗劑。少陰病，雖與太陽(yáng)病同屬表證，亦宜汗解，但發(fā)汗須酌加附片、細(xì)辛等溫性藥，如桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，均屬少陰病的發(fā)汗劑。陽(yáng)明病，熱結(jié)于里而胃家實(shí)者，宜下之，但熱而不實(shí)者，宜清熱。下劑如承氣湯；清熱如白虎湯。陽(yáng)明病不宜汗。太陰病，虛寒在里只宜溫補(bǔ)，汗、下、吐均當(dāng)嚴(yán)禁。少陽(yáng)病，病在半表半里，只宜和解，汗、下、吐均非所宜，如柴胡湯、黃芩湯等，皆少陽(yáng)病的解熱和劑。厥陰病，雖與少陽(yáng)病同屬半表半里，法宜和解而禁汗、下、吐的攻伐，但和宜溫性強(qiáng)壯藥，如當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸等均屬之。

蕁麻疹是皮膚科常見(jiàn)病，而慢性蕁麻疹，病程短者數(shù)月，長(zhǎng)者數(shù)十年，往往夜間發(fā)作，白天消退，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治以抗組胺劑甚者激素、免疫抑制劑等，往往停藥即發(fā)。近年來(lái)，中醫(yī)治療慢性蕁麻疹的優(yōu)勢(shì)日益受到重視[1]。本文就慢性蕁麻疹的六經(jīng)八綱辨治體會(huì)做一分析，與同道探討。

1 太陽(yáng)病

太陽(yáng)病是六經(jīng)八綱辨證中的表證、陽(yáng)證、實(shí)證。此型多見(jiàn)于體質(zhì)壯實(shí)之男性蕁麻疹患者，證見(jiàn)：風(fēng)團(tuán)以上半身為多，顏色可紅可白，遇冷加重，尤常見(jiàn)眼瞼臉面浮腫，頭部身上常少汗，脈象常有力，偏浮緊?？砂橛羞^(guò)敏性鼻炎、咳喘等。病機(jī)為外受風(fēng)寒侵襲，津液充斥于體表抗邪外出，故見(jiàn)風(fēng)團(tuán)以上半身為多，同氣相求，故遇冷加重?！秱s病論》曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。治療以祛風(fēng)散寒，發(fā)越在表之廢水為法。常用麻黃類方，如葛根湯、越婢湯等。

典型醫(yī)案：趙某，男，38歲。因患慢性蕁麻疹 8年遍用抗過(guò)敏西藥效果不佳，于2019年10月9日初診。證見(jiàn)：上半身多發(fā)風(fēng)團(tuán)瘙癢，面部水腫明顯伴胸悶，怕熱，二便可。舌淡紅苔薄黃，脈數(shù)。六經(jīng)辨證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病。予越婢湯加減：麻黃10 g,石膏30 g,生姜 18 g,大棗20 g,炙甘草12 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,炒蒺藜15 g,炒苦杏仁15 g。5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。患者當(dāng)日風(fēng)團(tuán)消退，3 d后有反復(fù)，1周后恢復(fù)正常，后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：患者脈數(shù)，怕熱，體質(zhì)壯實(shí)，兼有里熱，但尚未成陽(yáng)明腑實(shí)，故加入苦杏仁，有麻黃杏仁甘草石膏湯之意，經(jīng)表里雙解而愈。

臨床中用麻黃劑，患者常常風(fēng)團(tuán)有一過(guò)性加重，多出現(xiàn)在服藥第3天，一般持續(xù)4 d左右會(huì)逐漸消退，出現(xiàn)此種現(xiàn)象為臨床佳兆，往往自此病入坦途，甚至不需再服藥即愈。正如《傷寒雜病論》：“太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。麻黃湯主之。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也”。這是正氣旺盛，驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，正邪交爭(zhēng)，正勝邪負(fù)，故有此癥。另外麻黃劑容易導(dǎo)致入睡困難，故睡覺(jué)前服用麻黃類方宜提前。

2 陽(yáng)明病

陽(yáng)明病是六經(jīng)八綱辨證中的里證、熱證、實(shí)證、陽(yáng)證。蕁麻疹本為表證，不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)陽(yáng)明里病，往往是以合病的形式出現(xiàn)，但有偏表偏里之不同。此型多見(jiàn)于體質(zhì)壯實(shí)者以及喜歡肉食的兒童，膽堿能性蕁麻疹多見(jiàn)此型。證見(jiàn)：身起風(fēng)團(tuán)，上身為重，色紅居多，多伴有手足溫，多汗不惡風(fēng)，怕熱，口干口苦，大便偏干或者便秘等。病機(jī)為外邪不解，里熱漸盛。治療以解表清里為法。常用方劑為防風(fēng)通圣散、麻黃杏仁甘草石膏湯、白虎湯等。

典型醫(yī)案：張某，男，17歲。因患慢性蕁麻疹4個(gè)月，于2020年1月16日初診：證見(jiàn)：上半身多發(fā)風(fēng)團(tuán)瘙癢，早晚發(fā)病，嚴(yán)重時(shí)伴有胸悶，舌淡苔黃膩脈滑有力。六經(jīng)辨證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病。予防風(fēng)通圣散加減：麻黃6 g，防風(fēng)10 g,荊芥10 g,薄荷6 g,黃芩15 g,梔子10 g,石膏30 g,甘草10 g,桔梗12 g,連翹15 g,赤芍15 g,炒枳實(shí)15 g。5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。未服用西藥，藥后偶發(fā)風(fēng)團(tuán)，效不更方，共服藥19劑治愈。

按：患者內(nèi)熱未成實(shí)，故去大黃、芒硝，川芎、當(dāng)歸、白術(shù)過(guò)于溫燥，也減去。仲景臨證使用下法時(shí)若表證未解，即使有可下之征，也不可單純使用下法，否則易使病邪深陷于里，導(dǎo)致病情惡化，而應(yīng)先解表后攻下或表里雙解[2]。清熱通下的著眼點(diǎn)還是為了解表，故此型患者，需斟酌清熱通下藥物的使用，寧少毋濫，寧遲勿早。

3 少陽(yáng)病

少陽(yáng)病是六經(jīng)八綱辨證中半表半里證、虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜偏于陽(yáng)證。中年女性及偏食的兒童常見(jiàn)此種類型。證見(jiàn)：風(fēng)團(tuán)伴有頭暈口苦咽干，胸悶腹脹，食欲不佳等癥狀，往往體型偏瘦，女性常伴有精神焦慮，睡眠障礙，月經(jīng)量少等。病機(jī)為表證未解，津液已傷。上焦郁熱，中焦胃虛，下焦飲逆。治療以和解少陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法。常用柴胡類方，如小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。少陽(yáng)病為主的蕁麻疹患者，因?yàn)槲柑?，津液不足，里不和者外不協(xié)，常常伴有桂枝湯證，往往需合用桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

典型醫(yī)案：呂某，女，31歲。因患慢性蕁麻疹8個(gè)月于2020年1月6日初診。證見(jiàn)：上半身多發(fā)風(fēng)團(tuán)瘙癢，早晚發(fā)病，精神飲食睡眠一般，舌淡苔薄白脈弦細(xì)?？诜壤姿ㄆ刂撇患选Ａ?jīng)辨證屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病。予柴胡桂枝湯加減：柴胡24 g,黃芩12 g,黨參12 g,清半夏12 g,生姜18 g,大棗24 g,炙甘草12 g,桂枝18 g,白芍15 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,炒蒺藜15 g。5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。依巴斯汀片每3 d口服5 mg，可控制。二診大便偏干，上方加生白術(shù)30 g，5劑。三診停西藥，上方繼續(xù)口服10劑治愈。

按：《傷寒雜病論》：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”，臨床中慢性皮膚病遷延日久，大多有正虛邪戀的病機(jī)，正因?yàn)椴窈C是半表半里證、虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜偏于陽(yáng)證，故柴胡類方臨床上使用十分廣泛，且藥性平和，無(wú)論是兒童或者哺乳期婦女，辨證準(zhǔn)確，均療效確切。臨證時(shí)需注意太陽(yáng)病和少陽(yáng)病的表里偏重而斟酌用藥劑量。

4 少陰病

少陰病為六經(jīng)八綱辨證中表證、虛證、寒證、陰證。慢性蕁麻疹此種類型最為常見(jiàn)。常見(jiàn)于中青年女性患者，平時(shí)貪涼喜食生冷水果，熬夜等[3]?；颊卟?shì)遷延日久，醫(yī)者不察，屢屢投以清涼之劑，更傷津耗氣，亦可成此證。證見(jiàn)：風(fēng)團(tuán)量少，多為皮膚色，但遇冷加重，晨起及睡前多發(fā)。精神困頓，睡眠不佳，平時(shí)很少感冒，即使感冒也一般不發(fā)熱，無(wú)論多汗或甚少出汗，多伴有畏寒怕冷，夜尿頻多，過(guò)敏性鼻炎等，舌淡胖苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。病機(jī)特點(diǎn)為患者素體陽(yáng)虛津虧，發(fā)病即陷入虛寒陰證。治療以溫陽(yáng)解表為法，常用方為麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝加附子湯等。

典型醫(yī)案：張某，女，42歲。因患慢性蕁麻疹于2021年1月8日初診。證見(jiàn)：風(fēng)團(tuán)瘙癢遇冷加重，乏力，腰疼，腳冷出汗，大便可，多尿。舌淡苔薄白脈沉細(xì)無(wú)力。六經(jīng)辨證屬少陰病。予麻黃6 g,炙甘草12 g,附片6 g,桂枝18 g,赤芍12 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,鹽杜仲20 g,鹽巴戟天15 g,牡蠣18 g。5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。二診，諸癥減輕，加當(dāng)歸12 g,細(xì)辛5 g。共服藥20劑治愈。后囑其口服1個(gè)月金匱腎氣丸善后。

按：此種類型常常用少量附片以溫陽(yáng)散寒，表虛有汗者合桂枝，表實(shí)無(wú)汗者配以麻黃，但麻黃用量宜小，且中病即止，不可久服，多在三五劑之間即可，后期可更換為荊芥、防風(fēng)等風(fēng)中潤(rùn)藥為宜。因方中常常附片、麻黃同用，故患者藥后往往會(huì)病情一過(guò)性加重，需提前告知患者，勿停藥，可短期配合口服抗組胺藥，一般1周左右即可好轉(zhuǎn)。病愈后亦需注意勿貪涼，常予金匱腎氣丸口服鞏固數(shù)周以防復(fù)發(fā)。

5 太陰病

太陰病為六經(jīng)八綱辨證中里證、虛證、寒證、陰證。中年男性慢性蕁麻疹患者多見(jiàn)此種類型。癥見(jiàn)：風(fēng)團(tuán)晨起、睡前多發(fā)，遇冷加重，多伴有乏力、嗜睡、腹瀉。舌淡胖苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。病機(jī)特點(diǎn)為患者調(diào)養(yǎng)不慎，中焦胃氣受損，水飲內(nèi)生，外邪乘虛而入，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，漸成外邪里飲而發(fā)病。濕為陰邪，同氣相求故而遇風(fēng)寒、貪涼飲冷可加重病情。治療以溫陽(yáng)利水解表為法，常用桂枝加黃芪湯、腎氣丸、真武湯、四逆湯、甘草干姜湯、腎著湯等。

典型醫(yī)案：胡某，女，52歲。因患慢性蕁麻疹2個(gè)月于2020年9月7日初診。證見(jiàn)：平素喜食水果。常怕冷、頭暈、面腫，風(fēng)團(tuán)瘙癢，位置不定，舌淡苔白脈沉細(xì)。六經(jīng)辨證屬少陰太陰合病。予桂枝加黃芪湯加減：桂枝18 g,生姜18 g,大棗24 g,炙甘草12 g,生黃芪15 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,炒蒺藜15 g,茯苓24 g,蒼術(shù)15 g。 5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。配合依巴斯汀片，1日5 mg口服。二診患者不起風(fēng)團(tuán)，停西藥，改為上方合金匱腎氣丸方5劑口服。三診仍未發(fā)病，繼服上方5劑鞏固治療。囑患者平素忌食生冷，勿貪涼。

按：《傷寒雜病論》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。此種類型患者，保護(hù)胃氣去除廢水為一貫的原則，本為陰證，津液已明顯不足，不足以溫煦腠理，故不可再大量發(fā)汗，更傷津耗氣。須嚴(yán)格限制水分、生冷水果的攝入，并注意保暖。病愈后常予口服歸脾丸鞏固數(shù)周以防復(fù)發(fā)。

另外，附子劑治療過(guò)程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉和風(fēng)團(tuán)一過(guò)性加重的現(xiàn)象，《傷寒雜病論》曰：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止。以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”。《鄭欽安醫(yī)書(shū)闡釋·服藥須知》云：“此是陽(yáng)藥運(yùn)行，陰邪化去，從下竅而出也，但人必困倦數(shù)日，飲食懶餐，三五日自已”[4]。這也是正常現(xiàn)象，類似于“瞑眩反應(yīng)”，可提前告知患者，勿怪。

6 厥陰病

厥陰病是六經(jīng)八綱辨證中半表半里證、虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜偏于陰證。慢性蕁麻疹患者病程長(zhǎng)，用藥龐雜，也多見(jiàn)此種類型，多表現(xiàn)為上熱下寒者或者太陰陽(yáng)明合病者。證見(jiàn)：除風(fēng)團(tuán)之外，多見(jiàn)口苦、咽干、心煩失眠多夢(mèng)、小腹冷、腰以下冷、足冷、多尿、便溏等。病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，病位在半表半里。治療以調(diào)和寒熱，燮理陰陽(yáng)為法。常用方有烏梅丸、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯[5]等寒溫并用方劑。

典型醫(yī)案：李某，男，15歲。因患慢性蕁麻疹2個(gè)月，于2020年10月15日初診。證見(jiàn)：風(fēng)團(tuán)瘙癢伴有口渴，胸滿脘痞，腹瀉，舌苔黃厚膩脈沉弦。六經(jīng)辨證屬厥陰病。予柴胡桂枝干姜湯合甘草瀉心湯加減：柴胡24 g,黃芩15 g,牡蠣18 g,桂枝18 g,炙甘草12 g,干姜6 g,黨參12 g,清半夏12 g,黃連6 g,大棗24 g,荊芥10 g,刺蒺藜15 g。5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。二診，腹瀉停止，偶發(fā)風(fēng)團(tuán)。舌苔黃膩偏干，上方去干姜加生薏苡仁18 g,炒枳實(shí)18 g。繼服5劑后痊愈。

按：厥陰病的治療過(guò)程中，存在著厥熱往復(fù)的變化，如果方證相應(yīng)，疾病向愈的過(guò)程中，可以陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)，里邪出表，出現(xiàn)太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病等，需要及時(shí)調(diào)方，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。陰證治療過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)這種變化。

張仲景六經(jīng)八綱辨證是一個(gè)圓融的辨證體系，用藥精煉，藥少力宏?？马嵅秱畞?lái)蘇集》云：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”。俞根初《通俗傷寒論》說(shuō)：“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣”。故人身病位不過(guò)表里，病性不過(guò)陰陽(yáng)，病邪侵入人體，人體正氣抗邪，疾病不除，斗爭(zhēng)不已，則六經(jīng)八綱便永續(xù)無(wú)間地見(jiàn)于疾病的全過(guò)程，成為凡病不逾的一般的規(guī)律反應(yīng)。