中西醫(yī)治療糖尿病腎病的研究概況

馮 顯

寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021

糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病微血管最常見的并發(fā)癥之一，也是導致終末期腎臟病的主要原因。其基本病理變化為腎小球毛細血管基底膜增厚和系膜基質增生，主要表現(xiàn)為水腫、尿液呈泡沫狀、惡心嘔吐、倦怠乏力及進行性腎功能損害等癥狀[1]。國際糖尿病聯(lián)盟組織統(tǒng)計，2011年世界糖尿病患病人數(shù)約3.66億，預計到2030年糖尿病腎病的人數(shù)將增加到5.52億，其中48%的增長發(fā)生在中國和印度[2]。國內調查研究[3]顯示：近年來糖尿病患病率為9.7%，其中糖尿病腎病患病率高達20%～60%，此疾病不僅降低患者生活質量，而且嚴重威脅生命。本病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，病名首見于《黃帝內經》，證候分類始見《諸病源候論》，理論體系形成和發(fā)展始于唐宋，成熟于明清時期。為總結糖尿病腎病發(fā)病、中西醫(yī)診治及用藥情況，筆者通過中國知網CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，采用關鍵詞、主題詞檢索近年來關于糖尿病腎病中西醫(yī)治療的最新相關文獻，通過檢索“糖尿病腎病”“中醫(yī)治療”“西醫(yī)治療”等進行整理和分析，綜述如下。

1 糖尿病腎病的中醫(yī)治療

1.1 從臟腑論治

1.1.1 從腎論治 唐代王燾在《外臺秘要》中指出：“消渴者，原其發(fā)動，此責腎虛所致也……腰腎既虛冷，則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便也，故味甘不變?！蹦I乃先天之本，內藏元陰元陽，若腎陰陽失衡，臟腑功能失調，則發(fā)為消渴，故腎之陰陽失調是消渴發(fā)病的關鍵之處?！毒霸廊珪と煽省吩唬骸瓣柌换瘹?，則水精不布，水不得火，則有降無升是皆真認為陰消實為腎水不足，治宜壯水?！崩顥{在《醫(yī)學入門·消渴》中曰：“治渴初宜養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾。蓋本在腎，標本肺，腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺焦，故腎氣丸為消渴良方也?！闭f明本病病位在腎，以陰虛為主，陰陽互根，陰損及陽當腎陽失于溫煦，微不化而水腫，蒸騰氣化失職而口渴，清濁不分而尿濁，故以腎氣丸溫補腎陽，化氣行水。

現(xiàn)代醫(yī)家運用補腎中藥治療糖尿病腎病取得顯著療效。鄧小敏等[4]運用中醫(yī)辨證思路，選用補腎活血法治療糖尿病腎病可延緩病程進展，臨床療效安全可靠。周鑫等[5]從腎虛血瘀論治糖尿病腎病，將64例本病患者隨機分為兩組，對照組予以纈沙坦，治療組予以纈沙坦和益氣補腎化瘀方(黃芪、黨參、茯苓、山藥、山茱萸、生地、芡實、丹參、水蛭、大黃)，連續(xù)治療12周，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。益氣補腎化瘀方可減少尿蛋白，提高臨床療效，值得推廣。金智生治療本病遵循治腎多補少瀉的原則，運用自擬益腎化濁方(黃芪、茯苓、白術、黨參、山藥、澤瀉、 生地、炒僵蠶、芡實、山萸肉、巴戟天、杜仲、牛膝、菟絲子)治療糖尿病腎病，臨床療效顯著，表明從腎論治糖尿病腎病具有重要的臨床向導作用[6]。

1.1.2 從肝腎論治 肝腎同居下焦，五行屬母子相生，腎為陰中之陰，藏精主生殖；肝為陰中之陽，藏血主疏泄；二者精血互生，陰陽相濟?！鹅`樞·五變篇》云：“怒則氣上逆 ……血氣逆留……血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！奔锤文I功能失調，則肝血虧虛，腎失所養(yǎng)，而出現(xiàn)水腫、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥狀。阮詩瑋遵循本病肝腎虧虛為本、水濕痰瘀為標的發(fā)病特點，采用六味地黃丸化裁的益腎清濁湯(生地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、知母、黃柏、茯苓、鹿銜草、桑寄生、大黃、川牛膝、車前子、六月雪)治療肝腎陰虛型糖尿病腎病，取得可觀臨床療效[7]。張法榮以養(yǎng)血滋陰、清熱疏肝為法，選方滋水清肝飲治療肝腎陰虛型糖尿病腎病，全方共奏以達滋水涵木、養(yǎng)血疏肝清熱之功[8]。

1.1.3 從脾腎論治 腎為先天之本，藏精之處；脾為后天之本,氣血生化之源。脾之運化依賴于腎陽的溫煦與氣化；同時腎精的充盈離不開脾胃化生氣血。若脾虛化源不足，固攝失常，腎虛不固，封藏失職，則清濁下泄，發(fā)展為消渴病。

《醫(yī)學入門》云：“治渴初宜養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾……然心腎皆通乎脾，養(yǎng)脾則津液自生，參苓白術散是也?！崩钣么庠凇蹲C治匯補》中曰：“蓋五臟之津液，皆本乎腎……故腎氣丸為消渴良方也。又五臟之精華悉運乎脾……健脾則津液自化，故參苓白術散為收功神藥也?！?/p>

王淑蘭等[9]將130例本病患者隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)降糖藥物治療，研究組在對照組的基礎上加服加味真武湯，連續(xù)治療1個月，研究組總有效率(90.77%)明顯高于對照組(67.69%)，具有統(tǒng)計學意義。同時，加味真武湯可明顯改善脾腎陽虛型本病患者的臨床癥狀，改善腎功能，且無副作用，臨床值得推廣。金珂[10]將120例脾腎陽虛型本病患者隨機分為兩組，對照組予以常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組的基礎上加金匱腎氣丸，連續(xù)治療1個月后，對照組總有效率為76.67%，觀察組總有效率為95.00%，表明金匱腎氣丸在改善脾腎陽虛型糖尿病腎病患者的血糖及腎功能方面具有積極作用?？傊静〉闹委煈⒅匾员孀C論治為方法，調節(jié)臟腑，調和陰陽以達標本兼治的目的。

1.2 中醫(yī)外治法

1.2.1 針藥合用治療糖尿病腎病 針灸療法作為一種起效快、易于操作的方法，近年來逐漸得到人們的重視。糖尿病腎病應遵循臟腑辨證、經絡辨證，局部取穴和隨癥取穴相結合的規(guī)律。選穴多以足太陽膀胱經、足太陰脾經、足陽明胃經為主。鄒華等[11]將72例本病患者隨機分為兩組，對照組予以常規(guī)西藥治療，治療組在對照組的基礎上加補腎活血中藥結合低頻脈沖治療，選穴為三陰交、血海、腎俞、陰陵泉等，連續(xù)治療2個周期，治療組總有效率(83.3%)明顯優(yōu)于對照組(69.4%)。張園等[12]將76例本病患者隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在對照組的基礎上加用針刺(雙側腎俞、脾俞、豐隆、地機、足三里、三陰交、合谷、陰陵泉、天樞、中脘)聯(lián)合補腎健脾降濁中藥，結果治療組可明顯改善腎功能和控制血糖、血脂水平，臨床療效顯著，可行性好，安全性高。綜上，針灸治療糖尿病腎病具有調節(jié)臟腑、疏通經絡、活血化瘀、扶正祛邪的作用。

1.2.2 中藥保留灌腸治療糖尿病腎病 中藥保留灌腸是指通過腸道直接給藥，使藥物在腸道內快速吸收，促進腸道蠕動，以降低尿素氮、血肌酐、尿酸等代謝產物，從而改善臨床癥狀的一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治法[13]。劉挺[14]將78例本病患者為研究對象，對照組予以常規(guī)西藥治療，觀察組予以中藥灌腸療法，結果觀察組的血肌酐、尿素氮、24小時尿蛋白定量均低于對照組，故中藥灌腸療法治療本病療效佳，安全可靠。黃東華[15]采用以大黃為主的中藥(生大黃、丹參、黃連、槐花、蒲公英、生牡蠣)保留灌腸液治療本病，臨床療效顯著。中藥保留灌腸可明顯改善患者血糖指標，減輕臨床癥狀，改善腎功能。

1.2.3 其他輔助療法 中醫(yī)治療本病除傳統(tǒng)針藥結合及中藥保留灌腸外，還包括穴位貼敷、穴位埋線及耳針療法等均可作為一種輔助手法，以緩解臨床癥狀。胡君娣[16]在常規(guī)治療和護理的基礎上加用耳穴埋籽法(脾、腎、內分泌為主穴，腎俞、神門、三焦、腎上腺、交感為配穴)治療20例消渴病腎病水腫患者，可明顯改善水腫癥狀，方便操作，安全實用。黃新金等[17]運用加減黃芪地黃湯聯(lián)合穴位貼敷治療早期糖尿病腎病患者，總有效率達87.5%，可明顯改善臨床癥狀，減少蛋白尿。丁益[18]將86例瘀血內阻型糖尿病腎病患者隨機分為兩組，對照組予以溫補脾腎湯加減治療，觀察組在其基礎上結合中藥穴位注射，觀察組總有效率90.9%，對照組總有效率73.8%。穴位注射合并中藥湯劑治療本病可顯著緩解臨床癥狀，改善腎功能，療效顯著，值得推廣。

2 糖尿病腎病的西醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病腎病是一種復雜的異質性疾病，約占糖尿病患者的20%～60%，主要與腎小球血流動力學改變、氧化應激和炎癥反應，以及間質纖維化和腎小管萎縮有關[19]。糖尿病環(huán)境可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和許多其他下游介質，觸發(fā)腎臟肥大，腎臟血漿流量(RPF)增加和濾過分數(shù)(FF)增加，共同導致異常升高腎小球濾過率(GFR)[20]。同時，高血糖環(huán)境會使非糖酵解途徑的葡萄糖分流增加，增加氧化反應。高血糖環(huán)境也會激活蛋白激酶C，導致一氧化氮合酶減少，使血管內皮生長因子和內皮素-1水平升高，從而促進內皮不穩(wěn)定性和NF-kappaB刺激細胞因子的產生。有研究[21]表明巨噬細胞的浸潤程度與腎小球硬化呈正相關，炎性因子的增多可促進巨噬細胞的浸潤，使腎小球基膜增厚，加速腎小球硬化進程。故氧化應激和炎癥緊密交織在一起，形成一個惡性循環(huán)。另外，糖尿病腎病的發(fā)生還與遺傳因素，機體代謝紊亂有關，故臨床常有以下治療方法。

2.1 飲食治療 糖尿病腎病患者進行藥物治療時，嚴格控制飲食對維持血糖、血脂水平及腎臟功能具有重要意義。高蛋白飲食可加重糖尿病腎病早期腎小球高濾過狀態(tài)，加速腎小球硬化，故本病患者在常規(guī)糖尿病飲食基礎上，減少蛋白攝入量，建議每日0.8 g/kg為宜[22]。

2.2 藥物治療

2.2.1 降糖治療 此類藥物通過降低機體血糖水平，以減緩腎功能損害。常用藥物有雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑及胰島素等。劉楠等[23]用鏈脲佐菌素誘導糖尿病腎病動物模型，發(fā)現(xiàn)胰島素可上調自噬水平，減輕腎小球及足細胞損傷，延緩糖尿病腎病進展。薛婧[24]通過研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可顯著升高糖尿病腎病小鼠血液、尿液及腎臟組織中蛋白水平，對糖尿病患者起到腎臟保護作用。

2.2.2 降壓治療 流行病學調查[25]顯示，糖尿病患者高血壓發(fā)生率比同齡非糖尿病人群高1.5～3倍。在糖尿病早期，高血壓可導致腎臟灌注壓進一步上升，加重蛋白尿及損害腎臟微血管。故糖尿病患者血壓應控制在≤130/80 mmHg。以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)為首選藥物。若血壓控制不佳的患者，可加用鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體拮抗劑等[26]。

2.2.3 調脂治療 糖尿病腎病患者調脂目標為：總膽固醇<4.5 mmol/L，LDL<2.5 mmol/L，TG<1.5 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇>1.1 mmol/L。依據(jù)指南推薦及臨床研究結果，血清總膽固醇增高為主者，首選他汀類降脂藥物。甘油三酯增高為主者選用纖維酸衍生物類藥物治療。同時配合飲食治療,少食動物脂肪，多食富含多聚不飽和脂肪酸的食物。譚菲等[27]將78例本病患者隨機分為對照組與試驗組，分別予以常規(guī)治療、阿托伐他汀和常規(guī)治療，結果試驗組明顯優(yōu)于對照組，他汀類藥物調脂療效顯著，具有降低腎功能損傷指標，保護腎臟的作用。

2.3 透析治療 當腎小球濾過率<15 mL /min，或伴有不易控制的心力衰竭、嚴重胃腸道癥狀、高血壓等,應根據(jù)條件選用透析(血透或腹透)、腎移植或胰腎聯(lián)合移植。李艷艷[28]將82例接受透析的處于糖尿病腎病終末階段患者隨機分為兩組，對照組予以血液透析治療，治療組予以腹膜透析治療，治療組(總有效率90.2%)明顯優(yōu)于對照組(總有效率68.3%)。故腹膜透析治療可減少終末期糖尿病腎病患者不良反應，改善腎功能，提高生活質量。

3 小結

在對糖尿病腎病的治療中，中醫(yī)學以整體觀念、辨證論治為主導，發(fā)揮中醫(yī)藥多系統(tǒng)、多靶點的雙向調節(jié)作用，使人體陰陽平衡，人與自然、社會環(huán)境相統(tǒng)一。中醫(yī)藥治療本病方式多樣、安全可靠，對保護腎臟、降低血糖、延緩病程等療效顯著。現(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病腎病的發(fā)病與腎小球血流動力學改變、氧化應激和炎癥反應等有關，多采用對癥治療，以調節(jié)飲食結構、控制血壓、控制血糖、調脂治療等來改善癥狀。筆者認為，因早期糖尿病腎病是可逆的，故及時中醫(yī)藥治療效果顯著。中醫(yī)治療本病在緩解臨床癥狀方面療效顯著，遠期可提高患者生存質量，但是單純中醫(yī)藥治療本病也存在一定弊端，如血糖過高的患者，單純采用中醫(yī)藥治療很難控制血糖至預期水平，必要時需要聯(lián)合西藥降血糖。另外中醫(yī)藥治療本病的辨證分析尚無明確準則，各醫(yī)家治療本病用藥觀點不統(tǒng)一。西醫(yī)治療本病可通過各項實驗室指標密切觀察病情進展狀況，有效延緩腎臟損害，減輕患者痛苦。同時，西醫(yī)藥在降糖方面療效顯著，但存在的不良反應較大，如口服降糖藥可能出現(xiàn)低血糖等不良反應。在臨床工作中，應取其所長，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，采用中西醫(yī)治療糖尿病腎病既可發(fā)揮中醫(yī)藥治未病優(yōu)勢，又可借助現(xiàn)代化醫(yī)學的診治手段及方法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，同時兼顧現(xiàn)代前沿用藥，對探索糖尿病腎病內在變化規(guī)律上具有廣闊發(fā)展前景。故對于糖尿病腎病的治療研究及預后具有重要的臨床向導作用，值得進一步研究。