學前兒童睡眠問題與語言障礙的關系*

康 丹 李佳佳 蔡 術

學前兒童睡眠問題與語言障礙的關系*

康 丹 李佳佳 蔡 術

(湖南師范大學教育科學學院, 認知與人類行為湖南省重點實驗室, 長沙 410081)

睡眠是個體身心健康發(fā)展的重要保障。學前期的睡眠問題可能會對兒童的行為、認知、語言和健康等諸多方面產(chǎn)生負面影響。研究表明, 睡眠呼吸障礙、夜間睡眠不足以及入睡困難等睡眠問題是學前兒童語言障礙的潛在威脅性因素。學者們提出了睡眠記憶鞏固假說、警覺性假說和突觸穩(wěn)態(tài)假說來解釋睡眠問題影響學前兒童語言發(fā)展的內(nèi)在機制。這些研究結果為語言障礙的早期干預提供了一種新思路, 即通過行為干預、藥物治療、手術治療和游戲干預等睡眠問題干預方式來提高學前兒童的語言能力。未來的研究可以進一步深入分析睡眠問題與語言障礙相關聯(lián)的內(nèi)在機制, 了解不同年齡段兒童睡眠問題與語言能力的關系, 以及探究融合教育背景下有效的游戲干預方式。

學前兒童, 睡眠問題, 語言障礙

1 引言

美國言語語言病理與聽力學協(xié)會(American Speech-Language Hearing Association, ASHA)指出, 語言障礙(Language Disorder)即個體在理解他人所說的內(nèi)容(感受性語言)、分享自身的觀點和想法(表達性語言)或語言的社交應用(應用性語言)等方面存在困難(ASHA, 2021)。學前兒童的語言障礙表現(xiàn)為說話詞不達意, 容易被同伴誤解; 在群體游戲中反應較慢, 不能很好地融入集體; 不擅長主動交流, 在集體中容易被孤立。研究表明, 語言障礙在學前期的檢出率較高, 2歲兒童達17%, 3歲兒童達4%～7%, 6歲兒童達3%～6% (彭雪華, 2014)。而且, 語言障礙對兒童的負面影響持續(xù)時間長、涉及范圍廣。進入學齡期后, 語言障礙還與語文、數(shù)學等學科的學習障礙有關(景林燁等, 2020)?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預”是融合教育的黃金原則。兒童語言發(fā)育的關鍵時期是學前期, 學前期語言障礙的干預效果明顯優(yōu)于學前期以后(劉玉娟, 2018)。因此, 學齡前語言障礙兒童的教育和干預已逐漸成為社會關注的重點。

睡眠是人類基本的生理調(diào)節(jié)過程, 為個體身心健康發(fā)展提供了重要保障。學前期是兒童睡眠模式逐漸穩(wěn)定的時期, 也是睡眠問題開始出現(xiàn)的時期。我國兒童睡眠問題的總發(fā)生率為37.6%, 其中嬰幼兒組為33.3%, 學前兒童組為38.9% (Chen et al., 2021)。最近的研究發(fā)現(xiàn), 睡眠問題是學前兒童語言障礙的危險因素(Kang et al., 2020; Arias- Trejo et al., 2020; Sasieta et al., 2019)。一方面, 學齡前語言障礙兒童常伴隨入睡困難、睡眠不足、睡眠呼吸障礙等睡眠問題(劉小燕等, 2019)。另一方面, 學前兒童的睡眠問題與語言障礙密切相關。例如, 入睡潛伏時間較長與學齡前特定型語言障礙兒童的溝通障礙較嚴重有關(Botting & Baraka, 2018); 夜間睡眠時間較短是學齡前威廉姆斯綜合征兒童接受性詞匯量較少的重要預測因素(D'Souza et al., 2020); 睡眠效率越低, 學齡前唐氏綜合征兒童的口語表達能力越差(Arias-Trejo et al., 2020)。Marshall等人(2006)的睡眠依賴性記憶鞏固假說、Vriend等人(2015)的警覺性假說和Tononi和Cirelli (2003)的突觸穩(wěn)態(tài)假說均從理論上論證了睡眠問題對學前兒童語言發(fā)展的影響。然而, 成人對學前兒童睡眠問題與語言障礙的關系的認識較少, 忽視了睡眠問題對語言發(fā)展的潛在威脅性, 不重視睡眠問題的診斷和干預。本研究根據(jù)已有的研究闡述了學前兒童睡眠問題和語言障礙的關系, 梳理了睡眠問題影響兒童語言發(fā)展的內(nèi)在機制和相關干預研究, 為研究早期兒童語言障礙提供了新的啟示。

2 學前兒童睡眠問題與語言障礙密切相關

語言障礙在臨床上有特定型語言障礙和與其他神經(jīng)發(fā)育性障礙伴隨發(fā)生的語言障礙兩種形式。特定型語言障礙(Specific Language Impairment)指兒童只有語言能力發(fā)展遲緩或異常, 智力及聽力正常, 沒有神經(jīng)機制損傷、感覺缺損、精神發(fā)育遲滯等現(xiàn)象(NIDCD, 2019)。神經(jīng)發(fā)育性障礙(Neurodevelopmental Disorders)是與建立的神經(jīng)發(fā)育常模相比, 在一個或多個發(fā)育能區(qū)的質及(或)量上存在落后的一組疾病, 包括自閉癥譜系障礙、注意力缺陷多動障礙、唐氏綜合征、威廉姆斯綜合征等(American Psychiatric Association, 2013)。語言障礙是一些神經(jīng)發(fā)育性障礙的常見共患病。例如, 91.2%的唐氏綜合征兒童有語言或語音問題(Memisevic & Hadzic, 2013); 所有自閉癥譜系障礙兒童在語言的各個范疇(如語義、語法、語用等)均存在不同程度的滯后或障礙現(xiàn)象(Rose et al., 2016)。近年來, 一些研究發(fā)現(xiàn), 神經(jīng)發(fā)育性障礙兒童的睡眠容易出現(xiàn)異常, 這可能會加重他們原有的語言障礙(D'Souza et al., 2020; Arias-Trejo et al., 2020)。因此, 本研究在梳理學前兒童睡眠問題和語言障礙的關系時, 既考慮了特定型語言障礙兒童, 也考慮了常伴隨語言障礙的神經(jīng)發(fā)育性障礙兒童。

2.1 學齡前語言障礙兒童常伴隨睡眠問題

學前兒童睡眠問題指在睡眠條件適宜的情況下, 睡眠啟動、睡眠過程、睡眠時間和睡眠質量等方面的異常表現(xiàn)(國家衛(wèi)生計生委, 2017)。參照美國睡眠醫(yī)學學會的標準, 睡眠問題可以劃分為睡眠失調(diào)與異態(tài)睡眠兩種類型(American Academy of Sleep Medicine, 2005)。睡眠失調(diào)指睡眠的質和量的異常, 包括睡眠不足、睡眠呼吸障礙、入睡困難等; 異態(tài)睡眠指發(fā)生于入睡時、睡眠中或覺醒過程中的一類睡眠問題, 以異常動作或情感體驗為主要表現(xiàn), 包括睡行癥、夢魘、磨牙、周期性節(jié)律運動障礙等。

學齡前特定型語言障礙兒童睡眠問題的發(fā)生率較高。國內(nèi)外研究表明, 50%～64%的學齡前特定型語言障礙兒童存在睡眠問題(Lin et al., 2019; 劉小燕等, 2019)。其中, 睡眠不足是學齡前特定型語言障礙兒童較為常見的睡眠問題。在Botting和Baraka (2018)的研究中, 學齡前特定型語言障礙兒童的平均睡眠時間為9.09小時, 明顯少于美國睡眠基金會推薦的10～13小時(Hirshkowitz et al., 2015)。入睡困難是兒童睡眠不足的可能原因之一。學齡前特定型語言障礙兒童入睡困難的發(fā)生率較高, 達47.44% (劉小燕等, 2019), 這可能與其腦葡萄糖代謝異常有關。神經(jīng)放射學研究指出, 特定型語言障礙兒童大腦額葉的葡萄糖代謝能力較低, 易造成額葉腦功能下降, 使其在睡前常有活躍好動、情緒波動大、神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高等表現(xiàn)(Im, et al., 2007)。

一些神經(jīng)發(fā)育性障礙兒童共患睡眠問題的發(fā)生率也較高。在學齡前唐氏綜合征兒童中, 睡眠問題的發(fā)生率達74.1% (Maris et al., 2016)。睡眠問題還與兒童注意缺陷、多動問題相互關聯(lián)(張海軍等, 2017), 50%～70%的學齡前注意缺陷多動障礙兒童存在睡眠問題(Kang et al., 2020; Tyagi et al., 2019)。自閉癥譜系障礙兒童也常伴隨著睡眠問題, 2～7歲自閉癥譜系障礙兒童的睡眠問題發(fā)生率達70.25% (劉貝貝等, 2021)。除入睡困難和睡眠不足外, 睡眠呼吸障礙在神經(jīng)發(fā)育性障礙兒童中也很常見。例如, 在2～4歲唐氏綜合征兒童中, 32%～80%患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Dyken et al., 2003); 在24～35個月威廉姆斯綜合征兒童中, 約三分之一存在打鼾問題(Magalh?es et al., 2020) 。

2.2 學前兒童睡眠問題與語言發(fā)展水平呈負相關

學齡前特定型語言障礙兒童的睡眠問題與語言發(fā)展水平呈負相關。研究者最早關注到的是睡眠問題與語言發(fā)育遲緩的關系(Dionne et al., 2011)。語言發(fā)育遲緩是特定型語言障礙的預警癥, 指兒童在發(fā)育過程中語言的發(fā)育沒有達到與其年齡相適應的水平(劉雪曼, 2019)。有研究者通過測量713名24～47個月兒童的語言發(fā)展水平, 建立了2～3歲兒童語言發(fā)育遲緩的篩查標準：24個月時詞匯量少于50個, 30個月男童結構表達量少于5個, 30個月女童結構表達量少于8個(章依文等, 2003)。部分語言發(fā)育遲緩兒童在學齡前會自然地跟上同齡人的語言發(fā)育進程, 而4～7歲時仍持續(xù)存在語言困難但沒有其他發(fā)育障礙的兒童, 則被診斷為特定型語言障礙(劉雪曼, 2019)。Dionne等人(2011)的研究發(fā)現(xiàn), 嬰兒期睡眠質量較好的語言發(fā)育遲緩兒童90%在5歲時跟上了同齡人語言水平, 而睡眠質量較差的兒童66%仍存在語言困難?？梢? 良好的睡眠可能是兒童擺脫語言發(fā)育遲緩的支持因素, 而不良的睡眠可能是兒童出現(xiàn)持續(xù)性語言發(fā)育困難的危險因素。Botting和Baraka (2018)的研究進一步發(fā)現(xiàn), 入睡困難與3～18歲特定型語言障礙兒童的溝通障礙顯著相關, 入睡潛伏時間越長, 溝通障礙越嚴重。然而, 這一研究的兒童年齡跨度太大, 無法解釋不同年齡段兒童的睡眠問題與語言障礙是否存在不同程度的相關。

學齡前神經(jīng)發(fā)育性障礙兒童的睡眠問題與語言發(fā)展水平也是呈負相關。首先, 夜間睡眠時間較短是學齡前威廉姆斯綜合征兒童詞匯量較少的危險因素。D'Souza等人(2020)的研究表明, 夜間睡眠時間是9～55個月威廉姆斯綜合征兒童接受性詞匯量的重要預測因素, 夜間睡眠時間越短, 兒童的接受性詞匯量越少。對2歲威廉姆斯綜合征兒童的研究也得到了相同的結果(Magalh?es et al., 2020)?？梢? 保持充足的夜間睡眠對學齡前威廉姆斯綜合征兒童語言的發(fā)展十分重要。其次, 睡眠呼吸障礙與學齡前唐氏綜合征兒童表達性語言發(fā)展較差有關。有研究發(fā)現(xiàn), 在2～5歲唐氏綜合征兒童中, 高睡眠效率組與低睡眠效率組的表達性詞匯量相差190個單詞, 但在接受性詞匯量上兩組之間沒有差異(Edgin et al., 2015)。Arias- Trejo等人(2020)進一步探討了2～5歲唐氏綜合征兒童睡眠效率與口語表達能力的關系, 結果發(fā)現(xiàn), 低睡眠效率組兒童的口語表達能力較差, 他們難以將已經(jīng)理解的詞用口語表達出來。這些研究結果顯示, 睡眠效率對唐氏綜合征兒童語言發(fā)展的影響可能特定于表達性語言領域。那么, 這種特定性的內(nèi)在機制是什么呢？有學者推測, 這可能是睡眠呼吸障礙所致(Dyken et al., 2003)。因為睡眠呼吸障礙既是兒童睡眠效率降低的重要原因, 也與兒童口語表達能力較差密切相關(Mohammed et al., 2021)。但是目前尚未有確切的證據(jù)證明這一推論。未來還需要更多的實證研究, 進一步探討睡眠呼吸障礙與兒童表達性語言發(fā)展較差的相關性, 為表達性語言發(fā)育缺陷兒童的早期干預指明確切可行的方向。

總的來看, 學齡前語言障礙兒童常伴隨睡眠問題, 其中以入睡困難、睡眠不足和睡眠呼吸障礙最為常見, 且這些睡眠問題與語言發(fā)展水平呈負相關。值得注意的是, 兒童可能同時存在多種睡眠問題。在3～7歲兒童中, 31. 3%有2種睡眠問題, 12.1%有3種睡眠問題, 5.6%有4種及4種以上睡眠問題(張海軍等, 2017)。同時存在多種睡眠問題的兒童是否在語言發(fā)展上存在更多困難呢？然而, 目前的文獻關注的重點多為睡眠問題的發(fā)生率或嚴重程度, 較少對兒童所患睡眠問題的數(shù)量和語言發(fā)展進行相關研究。未來的研究可以進一步探究多重睡眠問題對語言發(fā)展的影響, 以加深對睡眠問題和語言障礙的關系的理解。此外, Cook等人(2021)的研究發(fā)現(xiàn), 1歲時存在嚴重睡眠問題的兒童在5歲時被診斷出語言障礙的可能性是對照組的5倍。研究者推論, 睡眠問題可能發(fā)生在語言障礙之前, 通過某種內(nèi)在機制對語言功能造成影響, 增加兒童發(fā)生語言障礙的風險(Dionne et al., 2011)。然而, 對這一內(nèi)在機制的研究還甚少, 未來還需要借助腦電技術等進行深入的研究。

3 睡眠問題影響學前兒童語言發(fā)展的內(nèi)在機制

睡眠問題是如何影響語言發(fā)展的？研究者們針對這一問題提出了三種假說。第一種假說是睡眠依賴性記憶鞏固假說(Marshall et al., 2006)。該假說認為, 睡眠會自發(fā)參與記憶痕跡的轉化, 促使短時記憶碎片被重復激活、分析, 并逐漸整合, 最后鞏固為長時記憶。睡眠對記憶鞏固的這種作用被稱為睡眠依賴性記憶鞏固。學前兒童語言記憶的鞏固也依賴于睡眠, 例如, 白天小睡在幫助嬰兒鞏固新習得的詞語形式、促進詞義的泛化上有顯著作用(Friedrich et al., 2020)。第二種假說是警覺性假說(Vriend et al., 2015)。根據(jù)該假說, 睡眠不足引發(fā)的警覺性或生理性喚醒水平過低是語言功能受損的關鍵。具體來說, 睡眠不足會引起白天困倦, 使持續(xù)性注意力水平降低, 而語言任務的表現(xiàn)由持續(xù)性注意水平直接決定(劉世理, 2006), 因此睡眠不足可能影響兒童在語言任務中的表現(xiàn)。第三種假說是突觸穩(wěn)態(tài)假說(Tononi & Cirelli, 2003)。為了適應信息傳遞的需求, 突觸在覺醒期間會不斷增強或增多, 但無限增強或增多將導致突觸飽和現(xiàn)象。睡眠期間大腦無需對環(huán)境的刺激做出反應, 可以維持突觸的精簡和高效, 因而有助于突觸穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。睡眠問題會造成突觸可塑性缺失, 引發(fā)與新皮層和邊緣回路突觸超負荷相關的癥狀, 包括語言障礙、注意力集中障礙等(Raven et al., 2017)。上述三種假說分別從認知、生理和神經(jīng)機制的角度對睡眠問題影響學前兒童語言發(fā)展的內(nèi)在機制進行了解釋, 均有一定的合理性, 為理解學前兒童睡眠問題和語言障礙的關系提供了理論支持。

3.1 睡眠呼吸障礙干擾睡眠依賴性記憶鞏固

睡眠呼吸障礙(Sleep-Disordered Breathing)是因睡眠期間上呼吸道部分或完全阻塞、呼吸驅動力改變、胸壁運動異常或呼吸肌功能異常而產(chǎn)生的一系列通氣異常疾病(Li et al., 2016)。常見的睡眠呼吸障礙有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome)和習慣性打鼾(Habitual Snoring)。睡眠呼吸障礙伴隨著不同程度的間歇性缺氧和睡眠結構紊亂, 這可能會干擾睡眠依賴性記憶鞏固。一方面, 長期間歇性缺氧會使紅細胞生成增加, 血液粘滯度增高, 血流速度減慢, 引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、內(nèi)皮功能障礙和氧化應激(胡裕潔等, 2020)。另一方面, 缺氧刺激超過大腦的耐受閾值時會引發(fā)睡眠結構紊亂, 而睡眠結構紊亂會造成大范圍的腦部細微結構、島葉皮質、腹內(nèi)側的前額葉皮質等受損(趙阿敏, 黃曉波, 2019)。受這些因素的影響, 兒童的睡眠難以為語言記憶的鞏固提供支持, 易使語言的發(fā)展受到阻礙(Marshall et al., 2006)。已有大量研究證明了睡眠呼吸障礙對兒童語言發(fā)展的負性影響(Edgin et al., 2015; Liukkonen et al., 2012; Sasieta et al., 2019)。尤其是在詞匯量的增長和口頭語言表達能力的發(fā)展方面, 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征起著顯著的負向作用(Caspari et al., 2008)。盡管習慣性打鼾的睡眠呼吸障礙癥狀較輕, 但也有證據(jù)表明, 1～6歲習慣性打鼾兒童在語言功能方面較非習慣性打鼾兒童表現(xiàn)更差(Liukkonen et al., 2012)。

3.2 睡眠不足造成警覺性水平降低

根據(jù)2017年中國《0歲?5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》推薦的睡眠時長(國家衛(wèi)生計生委, 2017), 3～6歲兒童每日總睡眠時間少于11小時, 夜間睡眠時間少于10小時被定義為睡眠不足(李珍, 2018)。我國學前兒童睡眠不足的現(xiàn)象十分普遍, 每日總睡眠時間不足的發(fā)生率達39.9%, 每日夜間睡眠時間不足的發(fā)生率達62.6% (王廣海, 2015)。充足的睡眠是個體正常生理和心理活動的重要保障, 睡眠不足可能會影響學前兒童語言的發(fā)展。一項追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn), 與每晚睡11小時的兒童相比, 2.5～10歲期間每晚睡眠時間少于10小時的兒童, 在10歲時接受性詞匯發(fā)展得更差(Seegers et al., 2016)。睡眠不足不僅影響接受性詞匯的發(fā)展, 還影響表達性詞匯的發(fā)展。在Lam等人(2011)的研究中, 夜間睡眠時間越短, 3～5歲兒童表達性詞匯的發(fā)展水平越低。睡眠不足與兒童詞匯量較少的關系可以用警覺性假說來解釋。警覺性假說認為, 在睡眠不足狀態(tài)下, 兒童會出現(xiàn)喚醒水平下降、喚醒閾限上升的現(xiàn)象, 并伴有動機水平下降、可使用的心理資源減少等變化(Vriend et al., 2015)。具體到語言領域, 睡眠不足會使兒童在學習生詞時難以集中和保持注意力, 對詞語信息的感知力下降, 因而不利于詞匯量的積累(Seegers et al., 2016)。值得一提的是, 上述研究在評估兒童的睡眠時大多采用家長問卷等主觀評估方式, 而主觀評估方式只能間接推斷睡眠生理狀態(tài), 難以完全準確地反映兒童的睡眠狀況。因此, 未來需要使用多導睡眠圖等更為客觀的評估工具, 建設睡眠實驗室, 應用相關技術手段, 從生理學角度進一步解釋睡眠時長如何影響語言的習得。

3.3 入睡困難阻礙突觸穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)

入睡困難指個體超過半小時以上仍不能入睡的現(xiàn)象, 即入睡潛伏時間大于或等于30分鐘(全麗英, 2013)。入睡困難會影響兒童睡眠模式的建立, 導致兒童睡眠時間減少、睡眠結構紊亂、睡眠效率降低, 還會發(fā)展為失眠, 持續(xù)至青春期和成年期。學齡前語言障礙兒童入睡困難的發(fā)生率較高, 達47.44% (劉小燕等, 2019)。研究發(fā)現(xiàn), 入睡困難與兒童語言發(fā)展水平較差有關, 入睡潛伏時間越長, 兒童在句法、語義、語用方面的表現(xiàn)越差(Botting & Baraka, 2018)。有學者認為, 入睡困難主要通過阻礙突觸穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)來影響語言的發(fā)展(Raven et al., 2017)。突觸穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)過程在維持神經(jīng)元和神經(jīng)網(wǎng)絡活性的穩(wěn)定中起著重要作用。突觸穩(wěn)態(tài)失調(diào)會影響突觸內(nèi)環(huán)境以及新的突觸聯(lián)系的建立和鞏固, 削弱大腦對語言信息的提煉和再加工能力, 使兒童腦內(nèi)與語言功能相關的神經(jīng)回路受到影響, 造成語言發(fā)育受損(夏蘭, 2014)。入睡困難可能通過改變睡眠紡錘波和樹突棘來阻礙突觸穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。一方面, 入睡困難會使睡眠紡錘波的數(shù)量減少、密度降低, 而睡眠紡錘波與睡眠保護機制有關, 可以增強突觸可塑性, 有助于突觸恢復穩(wěn)態(tài)(王雀良, 2011)。另一方面, 樹突棘是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸傳遞的主要部位, 對信息的處理和存儲至關重要。入睡困難可能通過改變樹突棘的數(shù)目和形態(tài)影響突觸的長度和傳遞效率, 改變突觸強度, 導致突觸穩(wěn)態(tài)失調(diào)(Raven et al., 2017)。

綜上所述, 睡眠問題對學前兒童語言發(fā)展具有重要影響, 但當前缺少對兒童睡眠生理學指標進行全面測量與分析的研究, 還無法確定睡眠問題影響學前兒童語言發(fā)展的內(nèi)在路徑。已有的研究提出了睡眠依賴性記憶鞏固假說、警覺性假說和突觸穩(wěn)態(tài)假說, 從認知、生理和神經(jīng)機制等角度進行了理論解釋, 均有一定的合理性和進步性。然而, 睡眠依賴性記憶鞏固假說難以區(qū)分快速眼動睡眠和非快速眼動睡眠對記憶痕跡的作用; 警覺性假說的解釋力主要體現(xiàn)在睡眠不足這一個方面, 適用范圍較小; 突觸穩(wěn)態(tài)假說把睡眠看成是一個被動的過程這一點頗受爭議。有研究發(fā)現(xiàn), 大腦在睡眠的過程中不但沒有休息, 而且還會持續(xù)地主動加工睡前接受到的信息(劉志遠等, 2015)?？傊? 已有的假說較難全面地揭示學前兒童睡眠問題與語言障礙相關聯(lián)的本質。未來的研究可以統(tǒng)合兒童出現(xiàn)睡眠問題后生理喚醒、行為反應和大腦活動等多種指標的變化, 嘗試提出一個適用范圍更廣的理論模型, 以幫助人們更全面地理解睡眠與語言發(fā)展的關系。

4 影響學前兒童睡眠問題與語言障礙關系的因素

已往的研究對學前兒童睡眠問題與語言障礙的關系進行了大量的探索, 但在一些方面仍有爭議。例如, 睡眠效率對唐氏綜合征兒童語言發(fā)展的影響是否特定于表達性語言領域, 同時存在多種睡眠問題的兒童是否在語言發(fā)展上存在更多困難等。產(chǎn)生這些爭議可能是由于學前兒童的研究較成人復雜得多, 他們的睡眠和語言正處于不斷發(fā)育的過程中, 睡眠問題與語言障礙的關系容易受到諸多因素的影響。通過梳理已有文獻發(fā)現(xiàn), 年齡、睡眠問題的嚴重程度、家庭和社會文化是影響學前兒童睡眠問題和語言障礙的關系的主要因素。

4.1 年齡

睡眠問題出現(xiàn)的年齡段以及睡眠模式的年齡差異影響著睡眠問題和語言障礙的關系。首先, 睡眠問題對不同年齡段兒童的語言發(fā)展有不同的影響。學前期是大腦發(fā)育的重要時期, 這一時期出現(xiàn)的睡眠問題可能引發(fā)程度更深的語言功能受損。例如, Zhao等人(2018)的研究發(fā)現(xiàn), 相較于6歲以上的兒童, 6歲以下的兒童受阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的影響更大, 語言功能更差。其次, 受睡眠模式的年齡差異的影響, 一些睡眠時間參數(shù)在不同的年齡段與語言發(fā)展有不同的關系。個體一日睡眠總量由夜間睡眠和白天小睡組成, 年齡越小, 白天小睡在一日睡眠總量中所占的比例越大(董叔梅等, 2016)。這是由于年幼兒童的記憶系統(tǒng)特別是海馬的短期儲存容量較小, 容易受到干擾, 需要頻繁的白天小睡來鞏固新信息(Kurdziel et al., 2013)。因此, 年幼兒童的語言能力與白天小睡時間呈正相關, 與夜間睡眠時間則無關(Horváth et al., 2015)。隨著大腦的發(fā)育, 兒童逐漸減少白天小睡, 更多利用夜間睡眠來鞏固新知識。這時夜間睡眠對語言發(fā)展的積極作用逐漸顯現(xiàn)出來, 夜間睡眠時間成為兒童語言發(fā)展水平的正向預測因素(Lam et al., 2011)。然而, 目前對這些由年齡增長帶來的變化關注較少, 未來還需要更多的實證證據(jù)來揭示睡眠問題對不同年齡段兒童語言發(fā)展的影響。

4.2 睡眠問題的嚴重程度

相比于輕度睡眠問題, 重度睡眠問題對語言發(fā)展的負向影響更顯著。在Sasieta等人(2019)的研究中, 1～11歲兒童的語言發(fā)育遲緩與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征顯著相關, 但與打鼾和低通氣等輕度睡眠呼吸障礙無關。Edgin等人(2015)的研究也表明, 睡眠呼吸障礙越嚴重, 2～5歲唐氏綜合征兒童的語言發(fā)育受損越顯著?？梢? 睡眠呼吸障礙的惡化往往伴隨著語言發(fā)展水平的降低。一個可能的原因是, 夜間間歇性缺氧和睡眠結構紊亂隨著睡眠呼吸障礙的惡化而越來越嚴重, 引發(fā)了更多的氧化應激、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、內(nèi)皮功能障礙和大范圍的腦部細微結構受損等問題, 使語言信息的記憶鞏固受到了更大的阻礙(胡裕潔等, 2020; 趙阿敏, 黃曉波, 2019)。另一種可能是聽覺加工障礙在重度睡眠呼吸障礙兒童的語言發(fā)展中起著阻礙作用, 使其表現(xiàn)出更嚴重的語言障礙。因為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征兒童大多存在聽覺加工障礙, 而打鼾兒童則沒有(Ziliotto et al., 2006)。鑒于此, 家長和教師應密切關注學前兒童的睡眠狀況, 盡早診斷和干預兒童的睡眠問題, 避免輕中度睡眠問題演變?yōu)橹囟? 這對降低學前兒童語言障礙的發(fā)生率有著重要意義。

4.3 家庭因素

家庭是兒童成長的重要環(huán)境, 家庭環(huán)境中的各種因素如家庭教養(yǎng)方式、家長受教育程度和家庭結構等都會影響學前睡眠問題和語言障礙的關系。首先, 不恰當?shù)募彝ソ甜B(yǎng)方式不利于學前兒童的睡眠健康和語言發(fā)展。例如, 懲罰型教養(yǎng)方式過于嚴厲, 不利于兒童主觀幸福感等基本心理需要的滿足, 易造成兒童睡眠質量下降, 語言發(fā)育不良(郭晨等, 2020); 溺愛型家庭教養(yǎng)方式對兒童過度照顧, 易使兒童缺少主動表達的機會, 養(yǎng)成不良的睡眠習慣, 睡眠問題頻發(fā)(曾宏等, 2020)。其次, 家長受教育程度是影響二者關系的重要因素。受教育程度較低的家長往往睡眠知識欠缺, 不關注兒童的睡眠狀況, 認為睡眠問題無關緊要, 忽略了其對語言發(fā)展的潛在威脅性(朱敏等, 2016)。這就容易使兒童的睡眠問題越來越嚴重, 對語言發(fā)展造成越來越大的傷害。最后, 家庭結構與兒童睡眠和語言的發(fā)展密切相關。研究發(fā)現(xiàn), 隔代家庭可能不利于學前兒童睡眠和語言的發(fā)展(梁姍姍等, 2020)。究其原因, 可能是隔代撫養(yǎng)人對兒童過度關注, 容易溺愛兒童, 且育兒知識有限, 故難以為兒童提供良好的睡眠環(huán)境和語言學習環(huán)境。然而, 在魏曉娟(2018)的研究中, 隔代教養(yǎng)與兒童的睡眠質量和語言發(fā)展水平均無關, 這可能是因為撫養(yǎng)人的文化程度、情緒控制能力和兒童是否獨生等因素調(diào)節(jié)了隔代教養(yǎng)對兒童睡眠和語言的影響。鑒于上述研究結果, 家長應當采取恰當?shù)慕甜B(yǎng)方式, 了解睡眠和語言發(fā)展的相關知識, 營造一個良好的家庭環(huán)境, 為學前兒童的良好睡眠及語言發(fā)展提供保障。

4.4 社會文化因素

與歐美國家相比, 中國語言障礙兒童的睡眠問題更普遍。研究表明, 英國和美國語言障礙兒童的睡眠問題檢出率分別為37%和41% (Botting & Baraka, 2018; Dominick et al., 2007), 而中國語言障礙兒童為52.56% (劉小燕等, 2019)。這可能與中國獨特文化背景下的高合睡率、獨生子女政策、居住環(huán)境嘈雜擁擠等有關。以合睡為例, 受不同文化價值觀的影響, 不同國家對合睡的看法不同。以個人主義文化價值觀為主導的歐美國家強調(diào)獨立和個性發(fā)展, 認為兒童應盡早與照看人分睡, 而以集體主義文化價值觀為主導的中國重視家庭成員間親密關系的培養(yǎng), 因此更鼓勵兒童與照看人合睡(Ma et al., 2018)。受此觀念的影響, 合睡在中國學前兒童中的發(fā)生率極高, 達80.9%～ 94.3% (Liu et al., 2014), 而歐美國家僅10%～38% (Blair et al, 2010)。研究者在合睡對睡眠的影響上有不同的看法。有研究者認為, 合睡可以使親子關系更密切, 促進安全型依戀的形成(Baddock et al., 2006), 有利于兒童保持良好睡眠。但多數(shù)研究證明, 與家長合睡的兒童更容易出現(xiàn)睡眠不足、入睡困難、睡眠焦慮和就寢延遲等問題(郭媚瑤等, 2019; 曾宏等, 2020)。究其原因, 主要是與家長合睡的兒童更易受到家長不良情緒、就寢延遲、不良睡眠習慣等的影響(劉鋒等, 2019)。同一地區(qū)不同民族兒童睡眠的差異也體現(xiàn)了社會文化因素的影響。一項研究調(diào)查了中國拉薩地區(qū)嬰兒的睡眠狀況, 結果發(fā)現(xiàn), 漢族嬰兒睡眠問題的檢出率為16.67%, 而藏族嬰兒為72.5% (張羽等, 2018), 這可能與不同民族間社會習俗、宗教信仰、飲食文化、生活習慣等的差異有關。睡眠行為是反映人類行為跨文化差異的一面鏡子, 兒童睡眠的多個方面包括如何睡、與誰睡、睡在哪以及何時睡等均受文化多樣性的影響。然而, 當前的兒童睡眠研究缺少跨文化比較和國際合作, 難以深入挖掘不同民族或國家間的具體差異。未來的研究如果能夠進行大規(guī)模的跨文化研究, 可以為考察不同文化背景下學前兒童睡眠問題和語言障礙的關系提供更多證據(jù)。

5 學前兒童睡眠問題的干預方法及其對語言障礙改善的效果

已有充分的證據(jù)證明, 學前兒童睡眠問題與語言障礙顯著相關, 睡眠問題越嚴重, 兒童的語言發(fā)展水平越差。這就為語言障礙的早期干預提供了一種新的思路, 即通過改善睡眠來提高兒童的語言發(fā)展水平。當前, 行為干預、藥物治療、手術治療和游戲干預是兒童睡眠問題的主要干預方法。這些干預方法不僅能顯著改善兒童的睡眠, 還能在一定程度上提高兒童的語言發(fā)展水平。

5.1 行為干預

行為干預是以操作性條件反射學說和社會學習理論為理論基礎, 通過操縱環(huán)境刺激或行為后果引起行為改變的一種治療方法, 具體方法包括消退、有節(jié)律喚醒、睡眠限制、建立睡前常規(guī)、入睡時間調(diào)整、睡眠節(jié)律管理等(劉建君, 2001; 趙琴, 邵智, 2020)。行為干預在改善睡眠問題和提高語言能力方面均有一定效果。例如, 曾宏等人(2020)通過營造良好的睡眠環(huán)境、幫助兒童建立積極的睡起程序、保持規(guī)律的睡眠時間以及養(yǎng)成良好的睡眠習慣等措施對3～6歲兒童的睡眠問題進行干預, 結果顯示, 這些干預措施不僅可以有效縮短睡眠潛伏期, 降低夜醒頻率, 增加獨立睡眠次數(shù), 優(yōu)化整體睡眠質量, 同時還能提升兒童的語言發(fā)展水平。當前, 學前兒童的行為干預主要通過家長教育的方式開展, 即研究者指導、教育家長學習睡眠問題行為干預的技術, 并在管理兒童睡眠時加以運用。這樣一來, 家長受教育程度、參與程度、干預過程中照料者的改變、家庭活動或假期等造成的干預時間和地點的改變等都可能影響干預的效果。然而, 多數(shù)行為干預研究并未對這些因素進行控制, 這在一定程度上削弱了研究結論的說服力。

5.2 藥物治療

治療睡眠問題的藥物主要有褪黑素類藥、抗抑郁類藥、鎮(zhèn)靜催眠類藥(如苯二氮卓類、咪唑吡啶類)等(Malow et al., 2016)。臨床研究顯示, 褪黑素類藥和鎮(zhèn)靜催眠類藥除了能有效緩解睡眠抵觸情緒, 縮短睡眠潛伏期, 減少夜晚覺醒次數(shù)外, 也能有效提高被試的語言能力(吳文華等, 2021; 張燕平, 趙平, 2019)。蔣慧等人(2019)的研究還發(fā)現(xiàn), 與單純應用苯二氮卓類藥艾司唑侖組相比, 聯(lián)合應用苯二氮卓類藥艾司唑侖和咪唑吡啶類催眠藥唑吡坦組睡眠質量和語言能力的提高更為顯著。這可能與單純用藥時艾司唑侖用藥量的增加有關, 因為艾司唑侖缺少唑吡坦的高度特異性, 易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制, 使其他受體亞型或傳導通路也被激活, 影響邊緣系統(tǒng)功能, 使被試在語言等認知功能方面表現(xiàn)較差(李緣媚, 2014)?？梢? 藥物治療對睡眠問題和語言障礙的改善效果受到了藥物的搭配及用藥量的影響。另外, 一些藥物還存在副作用、成癮性以及撤藥時的反跳現(xiàn)象。例如, 長期服用褪黑素會引發(fā)乏力, 頭痛, 嘔吐等不良反應(Chung et al, 2016); 苯二氮卓類藥有睡眠障礙反跳現(xiàn)象、戒斷反應、長期效果不佳等缺點, 易損害記憶功能、神經(jīng)系統(tǒng)修復功能和肢體運動功能(葉增杰等, 2018)。因此, 盡管已有研究證實了上述藥物在提高語言技能方面的積極效果, 但仍需進一步考證這些藥物及其聯(lián)合應用的長期療效和安全性。需要特別指出的是, 藥物治療應該在臨床醫(yī)生精確診斷、評估病情的前提下進行, 短時間用藥, 緩慢增加劑量, 并密切監(jiān)測是否有不良反應。

5.3 手術治療

手術治療主要針對的是一些因器質性病變造成的睡眠問題。例如, 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征主要是由腺樣體和扁桃體偏大以及呼吸道疾病造成的上呼吸道阻塞引起的, 可以通過腺樣體扁桃體切除術、鼻甲部位切除術、懸雍垂腭咽成形術等進行治療(汪瑤等, 2016)。Caspari等人(2008)的個案研究發(fā)現(xiàn), 在腺樣體扁桃體切除術后6個月, 一名6歲失語癥兒童的語言能力提高了10倍?？梢? 減輕阻塞性睡眠呼吸暫停癥狀可以顯著提高兒童的語言能力, 睡眠呼吸障礙可能是兒童語言發(fā)育受損的重要原因。然而, 一些手術方式的有效率較低, 例如懸雍垂腭咽成形術的有效率僅50%～70% (Katsantonis et al., 1988), 其原因之一是上氣道的阻塞部位并非單一平面, 很多患者還同時存在舌后氣道的阻塞?；诖? 一些研究采用了懸雍垂腭咽成形術、腭折疊術、舌骨懸吊術等相結合的多平面聯(lián)合手術方式(華娜等, 2019)。但有研究發(fā)現(xiàn), 盡管這種多平面聯(lián)合手術在改善睡眠問題方面效果較好, 但由于手術改變了舌骨的位置, 加大了舌和軟腭的距離, 使舌體運動受限,被試在語言交流方面較術前更差(神平等, 2007)。由此看來, 實施手術治療時應慎重, 需要在術前準確判斷病變部位, 選擇合適的方案, 還應不斷改進手術方法, 盡可能采用創(chuàng)傷更小的術式, 避免過度治療及不必要的損傷。否則不僅不能改善語言障礙, 可能還會使語言功能受損更嚴重。

5.4 游戲干預

游戲干預是一種以游戲活動為媒介, 為兒童創(chuàng)設一個充分自由的環(huán)境, 讓兒童在游戲過程中自然而然地表達自己的感情, 暴露問題, 并解除困擾的干預方法(楊靚, 2013)。游戲是兒童最自然的溝通媒介, 是最具自然動力的自愈過程, 以游戲的方式實施干預能顯著提高干預效果。目前用來干預學前兒童睡眠問題的游戲主要有戲劇放松游戲和沙盤游戲兩種。戲劇放松游戲可以讓兒童在游戲中控制情緒, 逐漸進入放松的狀態(tài), 能幫助兒童盡快入睡, 縮短入睡潛伏時間(陳麗梅等, 2020)。沙盤游戲是一種運用沙子、沙具和沙箱, 采用非言語形式幫助來訪者將“集中提煉出的被阻礙的身心能量”投射到“自由和保護”的氛圍中的治療方式, 對改善兒童的睡眠有顯著效果(鄭蕓蕓, 蘇雅君, 2020)。有學者使用階梯式融合性沙盤游戲對3～6歲自閉癥譜系障礙患兒的睡眠進行干預, 結果發(fā)現(xiàn), 兒童的睡眠質量和語言技能均有顯著提高(劉桂華等, 2019)。但以往研究表明, 沙盤游戲本身便具備弱化外部語言要求、激活內(nèi)部語言外化的優(yōu)勢, 有治療語言障礙, 開發(fā)個體語言溝通潛能的功能(張钘銘等, 2011)。那么, 兒童語言技能的提高究竟是源于睡眠問題的改善, 還是源于沙盤游戲本身所具有的促進語言發(fā)展的療效呢？這也是其他干預研究普遍存在的一個問題, 即無法判斷這些干預方法是直接作用于語言, 還是通過睡眠這個中介變量而起作用的。然而, 大部分研究缺乏睡眠測評方面的客觀指標, 并未具體探討干預模式改善兒童睡眠問題和語言障礙的作用機制。

總的來說, 干預兒童的睡眠問題能有效提升學前兒童的語言發(fā)展水平。然而, 這些干預方法促進語言發(fā)展的內(nèi)在機制尚不明確, 只能從另一個角度說明學前兒童睡眠問題與語言障礙之間的密切相關性, 并不能確定二者之間的因果關系。除此之外, 已有的干預研究還有一些有待完善和解決的問題。第一, 追蹤時間較短, 多數(shù)研究沒有對干預的長期效果進行觀察和隨訪。第二, 被試數(shù)量較少, 且較為單一, 研究對象的代表性不強, 難以將研究結論推及其他兒童。第三, 大部分干預研究并未具體探討睡眠問題的改善是否與語言各個領域的進步存在關聯(lián), 無法進一步了解干預方法對語言障礙具體癥狀的改善效果。

6 未來研究方向

近年來, 已有大量證據(jù)證明了學前兒童睡眠問題與語言障礙的密切相關性。這些研究為人們認識睡眠和語言的關系拓展了新視野, 同時也為學前兒童保育和教育實踐工作提供了重要啟示。結合當前研究現(xiàn)狀和學前兒童的發(fā)展實際來看, 未來的研究可以從三個方面進行更深入的研究。

第一, 進一步豐富學前兒童睡眠問題與語言障礙相關聯(lián)的機制研究。盡管學前兒童睡眠問題與語言障礙的關系已得到了較為廣泛的研究和驗證, 但仍然存在許多尚未解決的問題。首先, 有研究發(fā)現(xiàn), 在3～7歲兒童中, 5.6%同時存在4種及4種以上睡眠問題(張海軍等, 2017)。各種睡眠問題之間似乎會相互作用, 加重睡眠問題的嚴重程度(Roussis et al., 2021)。那么與僅存在單一睡眠問題的兒童相比, 同時存在多種睡眠問題的兒童語言發(fā)展水平是否更差？不同類型的睡眠問題是否對語言的發(fā)展有不同的影響機制？其次, 研究表明, 睡眠問題與兒童多動癥或自閉癥癥狀有關(劉明霞, 徐通, 2017), 而多動癥或自閉癥癥狀越嚴重, 兒童的語言發(fā)展水平越低(Walsh, 2014)。那么睡眠問題與語言障礙的關系是否會受到多動癥或自閉癥癥狀的影響？睡眠依賴性記憶鞏固假說、警覺性假說和突觸穩(wěn)態(tài)假說等已有的理論假說, 在解釋力和適用范圍上均存在一定的局限, 不能完全回答以上問題。因此, 未來需要進行更多的實證研究, 進一步擴展學前兒童睡眠問題與語言障礙相關聯(lián)的機制研究, 并在此基礎上提出新的、適用范圍更廣的理論解釋。

第二, 重視對不同年齡段兒童睡眠問題與語言能力的關系的研究。首先, 兒童的睡眠模式存在較大的年齡差異, 尤其是嬰兒的睡眠模式與其他年齡段兒童相比有較大差別。具體來說, 嬰兒每天有超過一半的時間處于睡眠狀態(tài), 一日總睡眠時間達12～16小時, 而白天小睡在其中約占30% (董叔梅等, 2016)。這一獨特的睡眠模式對嬰兒語言的發(fā)展可能有著重要意義(Horváth et al., 2015)。然而, 以往研究在選取研究對象時很少考慮嬰兒。未來的研究應重點關注嬰兒睡眠問題與語言發(fā)展水平的關系, 并與其他年齡段的兒童進行比較, 以揭示睡眠問題與語言障礙的關系如何隨年齡的增長而變化。此外, 還應重視睡眠問題對兒童語言發(fā)展的持續(xù)性影響。縱向研究發(fā)現(xiàn), 相比于沒有睡眠問題的兒童, 嬰兒期存在睡眠問題的兒童在學前期和學齡期被檢出語言障礙的風險更高(Cook et al., 2021; Dionne et al., 2011), 說明了早期出現(xiàn)的睡眠問題可能持續(xù)阻礙著兒童語言的發(fā)展。然而, 相關研究大多沒有考慮對父母教養(yǎng)行為、早期學習環(huán)境等潛在變量的控制, 使得這些研究的結論缺乏信服力。未來應設計更為嚴格的前瞻性隊列研究, 分析不同年齡段兒童睡眠問題與語言能力的關系, 以進一步探討睡眠問題對兒童語言發(fā)展的長期影響。

第三, 在融合教育背景下探究有效的游戲干預方式。家庭或專業(yè)機構的干預大多采取一對一的形式, 因此語言障礙兒童缺乏與同齡伙伴一起學習語言的環(huán)境與機會。融合教育提倡特殊兒童與正常兒童共同學習和生活, 這就為語言障礙兒童提供了模仿和參照的榜樣, 因而更有利于兒童語言能力的提高。與此同時, 游戲是幼兒園活動的基本形式, 對促進學前兒童的發(fā)展有特殊作用。已有研究證明, 融合教育與沙盤游戲相結合能有效提高3～6歲自閉癥譜系障礙兒童的睡眠質量和語言發(fā)展水平(劉桂華等, 2019)。因此, 在開展融合教育時, 應充分利用游戲這一自然而有效的干預方式, 探究更有效的游戲干預措施。教師應與家長開展合作, 以兒童當前的語言發(fā)展水平為基礎, 為每個語言障礙兒童制定有針對性的干預方案。在實施干預的過程中, 還要充分發(fā)揮同伴的作用, 使教師、家長和同伴三者形成合力, 形成全方位的融合性支持模式, 共同支持語言障礙兒童的成長和進步。

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Preschool children’s sleep problem and language disorder

KANG Dan, LI Jiajia, CAI Shu

(School of Educational Science, Hunan Normal University; Cognition and Human Behavior Key Laboratory of Hunan Province, Changsha 410081, China)

Sleep is an important guarantee for the healthy development of individual body and mind. Sleep problem in early childhood may have negative effect on children's behavior, cognition, language and health. Studies have shown that sleep problems such as sleep-disordered breathing, lack of sleep and difficulty in falling asleep have potential threat influence on language disorders in preschool children. Scholars have proposed sleep-dependent memory consolidation hypothesis, vigilance hypothesis and synaptic homeostasis hypothesis to explain the internal mechanism of sleep problems affecting preschool children's language development. These results provide a new idea for the early intervention of language disorders, that is, interventions such as behavior intervention, drug treatment, surgical treatment and play-based intervention can be used to improve preschool children’s language ability. Future research is expected to provide further insight into the internal mechanism underlying the correlation between sleep problems and language disorders, to facilitate the understanding of the relationship between sleep problems and language ability of children of different ages, and to explore effective game intervention methods in the context of inclusive education.

preschool children, sleep problems, language disorders

B844; R395

2021-04-10

*湖南省教育廳優(yōu)秀青年項目(19B340)。

蔡術, E-mail: caishu008@163.com