美國(guó)醫(yī)學(xué)教育對(duì)我國(guó)腫瘤?？漆t(yī)師培養(yǎng)的啟示

葉辰陽(yáng) 米迷 鄭樹 袁瑛

惡性腫瘤仍是我國(guó)乃至全世界最主要及最棘手的公共衛(wèi)生問題之一，在導(dǎo)致大量腫瘤相關(guān)死亡的同時(shí)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。2020 年，我國(guó)的惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)和腫瘤相關(guān)死亡數(shù)分別占全世界總數(shù)的24%和30%[1]。并且隨著我國(guó)人口老齡化不斷加深、經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式轉(zhuǎn)變以及人民生活方式的改變，由惡性腫瘤引起的疾病相關(guān)負(fù)擔(dān)可能呈現(xiàn)持續(xù)快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。因此，這嚴(yán)峻的形勢(shì)也為我國(guó)腫瘤學(xué)科的發(fā)展和對(duì)腫瘤?？漆t(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。

腫瘤學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)中一門極其重要的二級(jí)學(xué)科，具有高度的復(fù)雜性及綜合性，涉及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞及分子生物學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、藥理學(xué)和遺傳學(xué)等多項(xiàng)學(xué)科。從2011 年美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)家Maynard V.Olson 教授率先提出精準(zhǔn)醫(yī)療的概念后，近10 年來腫瘤學(xué)的診治方式已發(fā)生了巨大的變化，逐漸由通用試錯(cuò)性的傳統(tǒng)治療模式向個(gè)體化及精準(zhǔn)化治療模式發(fā)展[2]。如今，基因組及轉(zhuǎn)錄組測(cè)序、基于大數(shù)據(jù)的生物信息分析、液態(tài)活檢等技術(shù)已越來越多地應(yīng)用于日常惡性腫瘤診斷和治療中[3]。因此，我國(guó)腫瘤學(xué)相關(guān)臨床科室在培養(yǎng)?？漆t(yī)學(xué)后備力量時(shí)也應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，建立和不斷優(yōu)化高質(zhì)量的?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系，探索培養(yǎng)高臨床專科素養(yǎng)、多學(xué)科交叉型、創(chuàng)新型、以及臨床和轉(zhuǎn)化研究能力強(qiáng)的各種類型腫瘤?？迫瞬?，以進(jìn)一步助力健康中國(guó)行動(dòng)。本文將對(duì)比美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式，并討論美國(guó)模式對(duì)我國(guó)腫瘤專科醫(yī)師培養(yǎng)的啟示。

1 中國(guó)和美國(guó)在腫瘤專科人才培養(yǎng)方面的差異

在美國(guó)，本科階段并未設(shè)立醫(yī)學(xué)教育。通常只有十分優(yōu)秀的本科畢業(yè)生能通過醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試，才有機(jī)會(huì)申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。例如，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院長(zhǎng)年以來的錄取比例只有2%～3%。絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)院都是提供為期4 年的醫(yī)學(xué)教育，但不少著名的醫(yī)學(xué)院如舊金山加利福尼亞大學(xué)、哈佛大學(xué)也會(huì)提供“4+5”學(xué)制的醫(yī)學(xué)博士加科學(xué)博士的項(xiàng)目，讓極少數(shù)特別優(yōu)異的本科畢業(yè)生接受雙學(xué)位博士教育，旨在培養(yǎng)未來醫(yī)學(xué)界的領(lǐng)軍人物。在醫(yī)學(xué)院順利畢業(yè)后，準(zhǔn)醫(yī)生們需要先接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其中內(nèi)科系統(tǒng)需要3～4 年，外科系統(tǒng)則需要5～7 年。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，住院醫(yī)師需要完成美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)制定的6 大核心能力考核，即病人照護(hù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于臨床工作的學(xué)習(xí)和提高能力、人際關(guān)系與溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)、基于醫(yī)療系統(tǒng)的臨床工作。該評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)于每項(xiàng)核心能力都進(jìn)行具體細(xì)化，將每天臨床工作與考核培訓(xùn)目標(biāo)掛鉤，便于住院醫(yī)師自我評(píng)估及反饋[4]。在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，如果想要成為腫瘤?？漆t(yī)師則還需要繼續(xù)完成2～3 年專科培訓(xùn)。?？婆囵B(yǎng)階段的要求相對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在專業(yè)水平方面有著更高階的要求[5]。?？婆嘤?xùn)主要要求包括：培養(yǎng)學(xué)術(shù)型的臨床醫(yī)師，提供優(yōu)質(zhì)的患者診療和開展前沿的臨床及轉(zhuǎn)化研究。在腫瘤專科培訓(xùn)階段，科研訓(xùn)練也是十分重要的一環(huán)。每個(gè)參加腫瘤?？婆嘤?xùn)的醫(yī)師都可以額外申請(qǐng)1～2 年的科研培訓(xùn)，期間幾乎沒有任何臨床任務(wù)安排。醫(yī)師們根據(jù)自己的興趣自由選擇臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，為后續(xù)開展和承擔(dān)相應(yīng)的科研項(xiàng)目打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，通過美國(guó)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)院教育、嚴(yán)格規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系、臨床與科研并重的專科培訓(xùn)，培養(yǎng)出來的腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師在臨床方面都具備扎實(shí)的基礎(chǔ)，且在科研方面也各有所長(zhǎng)，即臨床和科研兩手都硬的?？漆t(yī)學(xué)人才。

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)的模式和美國(guó)有所不同。首先，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制相對(duì)復(fù)雜。在我國(guó)，學(xué)生在高中畢業(yè)后通過報(bào)考臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)即可于本科階段接受醫(yī)學(xué)教育，隨后可通過“5+3”（5 年本科+3 年專業(yè)型碩士或?qū)W術(shù)型碩士）的學(xué)習(xí)成為腫瘤學(xué)碩士畢業(yè)生，或通過8 年（八年制）、“5+5”（5 年本科+5 年直博）、“5+3+3”（5 年本科+3 年專業(yè)型碩士或?qū)W術(shù)型碩士+3 年專業(yè)博士）或“5+3+3.5”（5 年本科+3 年專業(yè)型碩士或?qū)W術(shù)型碩士+3.5 年學(xué)術(shù)型博士）等不同學(xué)制選擇后取得腫瘤學(xué)博士學(xué)位。較為復(fù)雜的腫瘤學(xué)教育學(xué)制在予以相對(duì)自由選擇空間的同時(shí)，也給?？平逃耐|(zhì)化和規(guī)范化帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[6]。例如，同樣是腫瘤學(xué)碩士畢業(yè)，“5+3”專業(yè)型碩士（5年本科+3年專業(yè)型碩士）畢業(yè)生在臨床技能和素養(yǎng)方面會(huì)相對(duì)優(yōu)于“5+3”學(xué)術(shù)型碩士（5 年本科+3 年學(xué)術(shù)型碩士）畢業(yè)生，但在科研能力上相對(duì)欠缺。在博士畢業(yè)生中，“5+5”直博（5 年本科+5 年直博）、“5+3+3”專業(yè)型博士（5 年本科+3 年專業(yè)型碩士或?qū)W術(shù)型碩士+3 年專業(yè)博士）和“5+3+3.5”學(xué)術(shù)型博士（5 年本科+3 年專業(yè)型碩士或?qū)W術(shù)型碩士+3.5 年學(xué)術(shù)型博士）畢業(yè)生都具備了較強(qiáng)的科研素質(zhì)，但是由于臨床實(shí)踐和積累相對(duì)不足，疾病診治的能力有待加強(qiáng)。因此，相對(duì)復(fù)雜的腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)制體系使不同學(xué)制的腫瘤學(xué)碩博畢業(yè)生在臨床及科研能力方面有較大的差異，很難做到相對(duì)同質(zhì)化和規(guī)范化[7]。其次，我國(guó)也要求醫(yī)學(xué)畢業(yè)生均要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并且在此期間需要通過不同科室的輪轉(zhuǎn)考試和規(guī)培結(jié)業(yè)考試。但是，目前我國(guó)尚未針對(duì)腫瘤學(xué)專業(yè)單獨(dú)設(shè)立相應(yīng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，而這可能導(dǎo)致在不同地區(qū)和不同醫(yī)學(xué)院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量具有較大的差異性[8]。例如，在具備附屬腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)學(xué)院校，腫瘤學(xué)研究生能接受到規(guī)范和?？漆槍?duì)性較強(qiáng)的腫瘤學(xué)培訓(xùn)，因而他們的腫瘤學(xué)相關(guān)?？扑仞B(yǎng)和能力相對(duì)地優(yōu)于僅僅接受內(nèi)科培訓(xùn)的同專業(yè)學(xué)生。

2 美國(guó)模式對(duì)我國(guó)腫瘤?？迫瞬排囵B(yǎng)的啟示

2.1 優(yōu)化學(xué)制體系與制度 腫瘤?？漆t(yī)師需要較廣的知識(shí)面、較強(qiáng)的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究能力，因此，美國(guó)的腫瘤?？漆t(yī)師培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，培訓(xùn)質(zhì)量要求高。參照美國(guó)腫瘤專科醫(yī)師培養(yǎng)的模式結(jié)合我國(guó)?？漆t(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀，我國(guó)醫(yī)學(xué)院教育可以在允許范圍內(nèi)提高入學(xué)門檻，同時(shí)針對(duì)多種多樣的學(xué)制類型進(jìn)行適當(dāng)精簡(jiǎn)，將有助于提升醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和同質(zhì)性。而且，我國(guó)的腫瘤?？婆嘤?xùn)并沒有得到普及，一部分醫(yī)師經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后就進(jìn)入腫瘤?？乒ぷ?，在一定程度上弱化了腫瘤基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)和培訓(xùn)。因此，針對(duì)腫瘤?？漆t(yī)師的職業(yè)特點(diǎn)，適當(dāng)增加1～2 年的腫瘤專科培訓(xùn)，有利于保障腫瘤?？漆t(yī)師的臨床能力和科研素養(yǎng)。

2.2 改進(jìn)培養(yǎng)內(nèi)容與方法 美國(guó)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中已建立了成熟的考核體系，包含了對(duì)理論基礎(chǔ)、臨床技能、醫(yī)學(xué)道德、醫(yī)療法規(guī)和循證醫(yī)學(xué)等諸多內(nèi)容的全面評(píng)估和考核。我國(guó)也可以借鑒學(xué)習(xí)美國(guó)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)中住院醫(yī)師培訓(xùn)期間的6 大核心能力要求和腫瘤專科培訓(xùn)的3 大?？扑刭|(zhì)要求，從而有助于保障臨床實(shí)踐和?？扑仞B(yǎng)的培養(yǎng)。近年來，隨著基礎(chǔ)研究和臨床診治的飛速發(fā)展，臨床腫瘤學(xué)已步入精準(zhǔn)治療時(shí)代。美國(guó)的腫瘤專科醫(yī)學(xué)教育十分強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)化教學(xué)，將基于問題學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）、多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）和分子腫瘤專家委員會(huì)（molecular tumor board，MTB）模式多模式培養(yǎng)方法有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)全面且高素質(zhì)的腫瘤?？漆t(yī)師。PBL 教學(xué)法核心是以問題作為引導(dǎo)，結(jié)合基礎(chǔ)學(xué)科和臨床實(shí)踐，讓學(xué)員能自主探究并進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作，從而習(xí)得新知識(shí)和獲取新技能。PBL 教學(xué)方法能夠培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)新思維和能力、自主學(xué)習(xí)及批判性思維的能力。在整個(gè)PBL 教學(xué)過程中，指導(dǎo)老師的自身專業(yè)素養(yǎng)、老師對(duì)學(xué)員的引導(dǎo)作用，學(xué)員的參與積極性等因素在整個(gè)教學(xué)質(zhì)量的把控中具有重要的影響。MDT 模式是以患者為中心，由多個(gè)學(xué)科相對(duì)固定的專家們針對(duì)疑難腫瘤患者診治進(jìn)行討論，綜合應(yīng)用各個(gè)學(xué)科的多種治療方法，給予最恰當(dāng)?shù)闹委熞赃_(dá)到最佳診治效果[9]。臨床腫瘤學(xué)是一門十分復(fù)雜的學(xué)科，在臨床實(shí)踐中遇到復(fù)雜的病例時(shí)常需要多個(gè)科室的聯(lián)合協(xié)作。因此，惡性腫瘤的治療模式已逐漸轉(zhuǎn)為依靠MDT 的全程管理模式。學(xué)員積極參加并參與MDT 討論能夠快速提高對(duì)于疑難腫瘤病例診治的綜合剖析和解決能力。此外，MTB 聯(lián)合MDT 模式是將分子病理學(xué)、生物信息學(xué)、臨床實(shí)驗(yàn)室等專家們匯總后加入臨床腫瘤科室專家團(tuán)隊(duì)一起為患者提供個(gè)性化的診療，并且進(jìn)一步豐富和立體化精準(zhǔn)腫瘤醫(yī)學(xué)教學(xué)。因此，我國(guó)的專科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)也可以靈活應(yīng)用系統(tǒng)化教學(xué)方法，改進(jìn)腫瘤專科醫(yī)師的培養(yǎng)方法。

2.3 建立優(yōu)質(zhì)的保障體系 目前，我國(guó)有相當(dāng)一部分腫瘤專科醫(yī)師在完成常規(guī)臨床工作的同時(shí)也想積極開展科學(xué)研究，但因沒有相關(guān)科研基礎(chǔ)，不知如何開展科研工作。因此，在醫(yī)學(xué)院和?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段，為有志于臨床科研兩手都抓的腫瘤?？迫瞬盘峁﹥?yōu)質(zhì)的科研培訓(xùn)是我國(guó)腫瘤?？平逃酱鉀Q的問題之一。腫瘤?？频目蒲杏?xùn)練應(yīng)該包含臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等方面，可允許學(xué)員自主選擇學(xué)習(xí)，比如在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？婆嘤?xùn)期間或正式工作后，都能允許腫瘤?？漆t(yī)師有機(jī)會(huì)自主選擇1～2年的脫產(chǎn)科研訓(xùn)練，讓他們能夠自由選擇臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)或轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方面有出色研究能力的學(xué)術(shù)領(lǐng)頭人作為科研導(dǎo)師。這將極大地提高腫瘤?？漆t(yī)師的科研水準(zhǔn)。此外，美國(guó)醫(yī)生待遇高，攻讀生物醫(yī)學(xué)博士的研究生不僅學(xué)費(fèi)全免，還有高額獎(jiǎng)學(xué)金和補(bǔ)助支持。沒有經(jīng)濟(jì)方面的后顧之憂，醫(yī)學(xué)生和?？漆t(yī)生都能夠全力投入到?？婆R床及科研工作之中。而我國(guó)的醫(yī)學(xué)生經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助相對(duì)較低，因此，適當(dāng)提高醫(yī)學(xué)生的待遇有助于留住?？漆t(yī)療人才資源，促進(jìn)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展。

3 結(jié)語

隨著近年來腫瘤領(lǐng)域的快速發(fā)展和對(duì)精準(zhǔn)治療的孜孜以求，諸如液態(tài)活檢和免疫治療等新型技術(shù)和方法已在逐步改變傳統(tǒng)的臨床腫瘤診治。腫瘤診治領(lǐng)域的發(fā)展對(duì)我國(guó)的腫瘤?？漆t(yī)師培養(yǎng)提出了更高的要求。隨著更多的跨國(guó)學(xué)習(xí)交流和自我探索，我國(guó)的腫瘤?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系會(huì)越來越趨于成熟，保障我國(guó)的腫瘤學(xué)更健康快速地發(fā)展，切實(shí)地惠及每位腫瘤患者使其獲得最適合的個(gè)體化治療。