多層螺旋CT、MRI診斷方法在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者中的臨床應(yīng)用效果

蔡亮 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院 （遼寧 鞍山 114000）

內(nèi)容提要： 目的：觀察多層螺旋CT（Multislice Spiral Computed Tomography，MSCT）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）用于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折臨床檢查中的效果。方法：選擇2018年8月～2019年12月本院收治的60例疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者，均進行MSCT、MRI檢查，將關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理診斷設(shè)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較兩種影像技術(shù)的檢查診斷結(jié)果、診斷效能以及影像學(xué)特征。結(jié)果：MRI影像檢查靈敏度、特異度、符合度為98.0%、90.0%、96.7%均高于MSCT檢查的88.7%、29.4%、71.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MSCT檢查發(fā)現(xiàn)存在骨質(zhì)連續(xù)性中斷或伴骨折線影情況。MRI檢查提示T1WI、T2WI序列像分別表現(xiàn)為片狀不均勻低或略低信號、高或略高信號。結(jié)論：在診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折方面，相比之下MRI持有更高的診斷價值，能為疾病臨床診療提供更可靠依據(jù)。

在臨床上，隱匿性骨折被定義為常規(guī)X射線檢查很難及時發(fā)現(xiàn)或難以發(fā)現(xiàn)，歷經(jīng)一段時間后，應(yīng)用其他影像學(xué)檢查方法才能檢出的骨折類型，早期確診難度較高。發(fā)生該類骨折以后患者經(jīng)常會出現(xiàn)患部局部疼痛或功能受限制，如若診治不及時，則在后期日常生活中會進一步損傷患處功能，很可能出現(xiàn)軟骨磨損、關(guān)節(jié)病等后遺癥，降低患者身心健康水平[1]。而在以往的骨折診斷中，因受到技術(shù)等因素的限制，臨床并不提倡對膝關(guān)節(jié)軟骨骨折患者實施磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）檢查。但實施關(guān)節(jié)鏡探查有時候僅僅能發(fā)現(xiàn)患者局部位置存在大面積軟骨缺損的不良情況，難以發(fā)現(xiàn)小型、早期軟骨磨損。近些年，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進展，影像學(xué)技術(shù)有很大發(fā)展進步，多層螺旋CT（Multislice Spiral Computed Tomography，MSCT）、MRI廣泛被用于骨科疾病臨床診治中，MRI檢查疾病的精準(zhǔn)度也明顯提高[2]?，F(xiàn)如今的MRI設(shè)備對于膝關(guān)節(jié)軟骨有著比較特別的檢查能力，特別是當(dāng)前3T高場磁共振設(shè)備，能探查出軟骨內(nèi)部多層結(jié)構(gòu)和信號改變情況。對患者實施MRI檢查，能夠?qū)崿F(xiàn)直接查看冠狀面、矢狀面和橫斷面成像情況，且也能夠?qū)崿F(xiàn)多角度成像。MRI檢查設(shè)備對于組織水腫有著非常高的敏感度。另外，其對于患者的關(guān)節(jié)軟骨、骨小梁等諸多組織有著較高的分辨率。明顯提升了疾病早期診斷的正確率，幫助患者盡早接受規(guī)范化治療[3]。為更好地指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折臨床檢查工作，本課題研究時選擇本院60例患者資料，均經(jīng)過MSCT、MRI診斷，比較兩者的應(yīng)用情況，具體如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

60例膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者均于2018年8月～2019年12月在本院治療。其中，男性39例，女性21例；年齡22～72歲，平均（44.8±5.2）歲；受傷到入院就診間隔時間1.5h～6d，平均（3.3±0.9）d；致傷原因：車禍傷31例，扭傷或跌傷12例、重物砸傷10例，其他7例。本次實驗經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有不同程度的關(guān)節(jié)受限、局部疼痛；②X射線片沒有觀察到骨折線，顯陰性；③能經(jīng)關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)確診；④影像資料完整；⑤患者對本次研究知情，主動配合完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類型骨折者；②認(rèn)知障礙者；③肝腎功能嚴(yán)重不全者；④拒絕配合試驗研究或中途退出者等。

1.2 方法

MRI檢查：橫斷、矢狀、冠狀面分別掃描。T1WI參數(shù)設(shè)置：TR、TE依次是600ms、20ms；T2WI的TR、TE分別為4000ms、100ms；STIR的TR、TE依次是200ms、90ms；層厚、間距、矩陣分別為0.5cm、0.3cm、256×256。

MSCT檢查：用64層螺旋CT掃描機進行掃描。管電壓、管電流、層厚分別為120kV、110mA、5mm使用多平面重建、容積再現(xiàn)等方法，選出清晰度較高的圖像進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對此次研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0專業(yè)軟件包處理，%表示計數(shù)資料，用χ2檢驗方法。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)檢出并診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折陽性、陰性者分別有50例、10例；MRI檢查真陽性、真陰性分別有49例、9例；MSCT檢查為38例、5例；MRI檢查靈敏度、特異度、符合度分別為98.0%、90.0%、96.7%，均高于MSCT檢查的88.7%、29.4%、71.7%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1.兩種影像學(xué)技術(shù)檢查診斷結(jié)果統(tǒng)計(n)

2.2 影像檢查征象分析

MSCT檢查發(fā)現(xiàn)存在骨質(zhì)連續(xù)性中斷或伴骨折線影情況。MRI檢查提示T1WI、T2WI序列像分別表現(xiàn)為片狀不均勻低或略低信號、高或略高信號。

3.討論

膝關(guān)節(jié)是人體中結(jié)構(gòu)復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，屬于屈戌關(guān)節(jié)，由股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端以及髕骨共同構(gòu)成，關(guān)節(jié)囊薄弱且松弛。膝關(guān)節(jié)活動量大，并且關(guān)節(jié)端結(jié)構(gòu)是松弛骨，在暴力作用下很容易發(fā)生骨折[4]。膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折是臨床上一種常見的骨折類型，有范圍狹小、程度輕微等特征，臨床表現(xiàn)主要有膝關(guān)節(jié)局部疼痛、活動過程受到限制等，因其缺乏特異性。隱匿性骨折和常規(guī)骨折存在一定差異，其并不會出現(xiàn)明顯的骨折移位和骨折線。對患者實施常規(guī)X射線檢查，很難發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)，而且沒有辦法查看到骨小梁中斷以及骨皮質(zhì)斷裂等相對典型的骨折征象[5,6]。外加膝關(guān)節(jié)日?；顒恿枯^大，承受的壓力較大，病情在持續(xù)進展過程中會進一步加重患處磨損程度，進而引起多種不可逆性后遺癥，降低患者軀體健康水平，影響正常生活、工作效率。手術(shù)或者關(guān)節(jié)鏡探查能夠幫助臨床醫(yī)生在直視下對患處作出定性診斷，其是一種侵入性診療方法，創(chuàng)傷性較大，患者接受率普遍較低，臨床推廣受限，繼續(xù)尋找一個安全、有效的檢查診斷方法，盡早對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折作出正確診斷，規(guī)避部分患者延誤最佳的治療時機[7]。

MSCT是一種基于Z軸多排探測器及錐形X射線束等發(fā)展起來的一項CT檢查技術(shù)，不僅能實現(xiàn)薄層掃描，還能明顯拓展單次檢查范疇，能獲得任一層面、角度的圖像，并且不同方向的空間分辨率維持一致，能從多個維度觀察病變處，提升疾病診斷的正確率。但是若膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者出現(xiàn)了骨折線走樣走形。骨折平面透亮度降低等情況，未見顯著的高、低密度差異，采用MSCT檢查很容易出現(xiàn)漏診、誤診情況，提示該項檢查法應(yīng)用時有一定局限性[8]。MRI為一種生物磁自旋成像技術(shù)手段，主要是應(yīng)用原子核于強磁場中出現(xiàn)共振現(xiàn)象產(chǎn)生的信號經(jīng)圖像重建發(fā)熱一種成像技術(shù)，和螺旋CT相比較，MRI檢查診斷階段不會形成偽影，影響圖像清晰度、對比度均處于較高水平，能清晰地呈現(xiàn)出組織外形及骨折細(xì)微之處的異常改變，并且還能在冠狀面、矢狀面、橫斷面上進行成像，清晰地顯現(xiàn)出韌帶、軟骨損傷、骨髓水腫等發(fā)生的病變，明顯地提升了骨折疾病早期診斷的準(zhǔn)確性。并且MRI技術(shù)應(yīng)用階段不會形成電離輻射，對人體健康不會形成負(fù)面影響，能進行數(shù)次檢查，有較高的安全性。MRI檢查過程中，相關(guān)人員應(yīng)明確其空間分辨率和層厚、矩陣、視野大小之間的相關(guān)性，伴隨矩陣的增大過程，空間分辨率也會有所提高。但是MRI檢查費用相對較高，很多基層醫(yī)院尚未普及應(yīng)用。

另有學(xué)者指出，在正常情況下，人體的骨組織之內(nèi)有骨髓存在。其于MRI征象中的T1加權(quán)像中表現(xiàn)為明顯高信號[9]。于T2加權(quán)像之中附近骨折線位置因存在滲出水腫以及出血情況，因而表現(xiàn)為高信號。處于壓縮狀態(tài)的骨小梁于T1以及和T2加權(quán)像之中會表現(xiàn)為低信號。對于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者開展疾病診斷時能夠看出：實施MRI檢查敏感性明顯比X射線檢查、CT檢查高?？梢?，積極認(rèn)識隱性骨損傷疾病，能夠在很大程度上降低誤診以及漏診、非必要有創(chuàng)檢查。這也代表了工作人員在對患者開展檢查過程中，應(yīng)當(dāng)注意患者是否存在損傷情況，這樣做有助于盡早對患者開展疾病治療，降低相關(guān)后遺癥發(fā)生概率[10,11]。

另外該膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折類型患者也存在四周組織腫脹、骨膜下小血管、微小血管斷裂的不良情況，且這些患者往往存在有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織受損的現(xiàn)象。此類受損除卻會引發(fā)局部受損、骨質(zhì)強度降低之外，在此同時，因受到損傷修復(fù)以及出血的影響，非常容易造成關(guān)節(jié)四周纖維化改變，就此導(dǎo)致患者的膝關(guān)節(jié)纖維性僵硬。由此不難看出，針對于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者治療來看，除卻要對患者實施早期制動之外，也必須積極考慮患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。因為隱匿性骨折疾病往往不存在顯著移位的情況，穩(wěn)定性還能夠得以保障。且患者的膝關(guān)節(jié)四周為松質(zhì)骨，局部不會影響到患者的骨折愈合條件[12]。因而，對于這些患者來講，應(yīng)當(dāng)使用石膏實施外固定，時間大約為3周，通過這種方式，避免患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連的不良情況。當(dāng)患者的局部疼痛得以緩解之后，可以馬上對患者開展股四頭肌功能練習(xí)。當(dāng)過了3周之后，去掉石膏之后，要對患者實施非負(fù)重膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。針對于去掉石膏之后進行關(guān)節(jié)活動疼痛的患者可以于CPM設(shè)備中實施行功能鍛煉。當(dāng)渡過6周之后，確認(rèn)患者的骨折已經(jīng)達到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，患者可以實現(xiàn)扶拐下床。在此之后1～2周，患者可實現(xiàn)正常行走。

從上述內(nèi)容之中不難看出，隱匿性骨折在臨床工作中相當(dāng)常見。在對患者開展疾病檢查過程之中，往往會由于患者的臨床癥狀、病情表征缺少典型性和對于隱匿性骨折的認(rèn)識不明確，非常容易被忽略?？梢姡瑔渭儗颊邔嵤射線檢查為陰性結(jié)果排除骨折，極易發(fā)生漏診，進而令患者的損傷變得更為嚴(yán)重，無端延長患者的疾病康復(fù)時間，甚至還會就此引發(fā)而易被忽視，因此僅憑常規(guī)X射線檢查陰性就排除骨折，會造成漏診，加重患者損傷、延長病程乃至引起醫(yī)療糾紛。應(yīng)用MRI檢查在診斷隱匿性骨折之中，能體現(xiàn)出一定優(yōu)越性。在此同時，MRI也為診斷肌腱、軟骨以及韌帶損傷的有效方式。而本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI檢查靈敏度、特異度、符合度分別為98.0%、90.0%、96.7%，均高于MSCT檢查的88.7%、29.4%、71.7%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)部分報道相一致[13]。

由此可以認(rèn)為，MRI對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值高于MSCT，針對MSCT檢查高度疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者，應(yīng)建議其再行MRI檢查，借此方式進一步提升診斷的準(zhǔn)確率。