機器人全腹腔內(nèi)低位直腸癌APR聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除術一例報道

王立文，柳欣欣，劉江，王雋，3，江志偉

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029；3.南京中醫(yī)藥大學附屬徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221000

達芬奇機器人在胃腸腫瘤手術中應用已日趨成熟，但其應用于聯(lián)合臟器切除的報道較少，近期本團隊對1例低位直腸癌合并胃間質(zhì)瘤的老年女性病人使用達芬奇機器人一期聯(lián)合切除，手術順利，恢復效果佳。現(xiàn)報道如下。

臨 床 資 料

一、一般資料

病人：女性，73歲，因“便血伴下腹墜痛3月余”于2021年12月27日至當?shù)蒯t(yī)院就診，腸鏡：距肛門2 cm左側(cè)壁見菜花狀新生物，占據(jù)大部分腸腔，質(zhì)脆易出血，腸腔狹窄，腸鏡勉強通過。腸鏡診斷：直腸癌。腸鏡病理示：直腸中分化腺癌。胃鏡：大彎偏后壁可見巨大隆起、表面光滑，黏液渾濁；胃鏡診斷：(1)慢性胃炎；(2)胃占位。胃鏡病理：竇大彎黏膜輕度慢性淺表性炎。腹部CT示：直腸壁不均勻增厚伴周圍淋巴結(jié)腫大，胃體部胃腔內(nèi)軟組織密度腫塊，間質(zhì)瘤可能？于2022年1月11日入住南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院普外科。體檢：距肛門約2 cm可觸及腫塊，環(huán)腔1/2，觸痛明顯，質(zhì)硬，活動度差，固定不移，退診指套未見染血。既往無手術史。直腸MRI(圖1)病變定位：腹膜返折(腹膜返折以下未受累)。參照腫瘤下緣至肛緣距離定位：下段直腸癌(距離肛緣2.3 cm)。大小測量：腸壁浸潤型3 mm，矢狀位測量(縱徑)：64 mm；病變環(huán)繞腸周徑：3/4～1周。

圖1 病人直腸MRI圖像 A.橫斷位T1；B.矢狀位T1(箭頭所示為腫瘤位置，RFA為右側(cè)，LHP為左側(cè))

根據(jù)病人病史、胃腸鏡病理及影像學檢查，診斷：(1)直腸惡性腫瘤(cT3N1bM0)；(2)胃體占位(間質(zhì)瘤可能？)。與病人及家屬溝通后擬行機器人低位直腸腹會陰聯(lián)合切除術(abdominoperineal resection，APR)+胃間質(zhì)瘤切除術。

二、手術方法

直腸癌根治術：將小腸推向腹腔上方，充分顯露盆腔。鏡下用超聲刀分離乙狀結(jié)腸與骶前及周圍處粘連，將盆腔處乙狀結(jié)腸充分游離，妥善保護輸尿管。R1臂向左牽拉乙狀結(jié)腸，展開乙狀結(jié)腸系膜根部，R4號臂電凝鉤切開乙狀結(jié)腸系膜根部漿膜，向左側(cè)及頭側(cè)游離直腸及乙狀結(jié)腸系膜，注意保護輸尿管和生殖血管、神經(jīng)，用鎖扣夾夾閉直腸上動靜脈、乙狀結(jié)腸動脈及腸系膜下靜脈，保留左結(jié)腸動脈。機器人電凝鉤向下進入直腸后間隙，銳性分離繼續(xù)向下切斷直腸骶前筋膜進入骶前間隙分離，直至直腸提肛肌平面，完全切除直腸系膜。并用超聲刀繼續(xù)向下切斷后方提肛肌至臀部脂肪。距腹膜返折上緣約10 cm處用腔鏡切割閉合器離斷結(jié)腸。沖洗創(chuàng)面，充分止血。

胃間質(zhì)瘤切除術：調(diào)轉(zhuǎn)達芬奇設備向頭側(cè)行胃部分切除術，仍以R3孔置入鏡頭。游離大彎側(cè)稍許網(wǎng)膜，暴露胃體后壁偏大彎處腫瘤，予腔鏡切割閉合器整體局部楔形切除胃腫瘤。送術中冰凍示：胃體部腫瘤，梭形細胞腫瘤來源可能。3-0倒刺線行漿肌層包埋。

結(jié)腸造口術：以左側(cè)腹直肌外側(cè)緣A輔助孔為中心做直徑約3 cm圓形切口(圖2)，分層切開入腹，切口保護套保護切口，胃切除標本由此拖出。將游離結(jié)腸斷端由此切口拖出，分層縫合固定。

腹會陰聯(lián)合直腸切除術：以肛門為中心，前方從會陰中心開始，后方至尾骨尖做梭形切口，超聲刀切開皮下脂肪組織，清除兩側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)脂肪組織。貼近尾骨尖切斷肛門尾骨韌帶，貼近骨盆切斷兩側(cè)肛提肌，充分游離直腸，注意保護陰道后壁。繼續(xù)向上游離直至與腹部游離結(jié)腸會師，保護套保護下取出標本，上腹部及盆腔分別放置引流管。

圖2 病人的Trocar分布圖(a為造口處) A.術中Trocar示意圖；B.術后切口及造口位置

三、術后恢復

手術時間為350 min，出血量約200 mL，術后遵循加速術后康復理念，第2天下床、飲水，第3天排氣，進食流質(zhì)，恢復順利，無吻合口漏。術后第2天拔除盆腔引流管，第6天拔除腹腔雙套管，第9天拔除骶尾部引流管后出院。

術后病理示：直腸癌(T3N0M0)中分化腺癌，大小5.0 cm×4.0 cm×1.5 cm；穿透腸壁肌層達周圍纖維脂肪組織兩端邊緣：未見癌組織殘留；環(huán)周切緣：未見癌組織殘留；脈管侵犯：陰性；腸壁內(nèi)大血管侵犯(IMVI)：陰性；腸壁外大血管侵犯(EMVI)：陰性；神經(jīng)周圍侵犯：陰性；腫瘤出芽(計數(shù)0.785 mm2的熱點區(qū))：低(0～4個)/0.785 mm2；浸潤性癌發(fā)生的息肉類型：未見；腫瘤結(jié)節(jié)：未見；區(qū)域淋巴結(jié)：查見陽性淋巴結(jié)的數(shù)量為0；查見所有淋巴結(jié)的數(shù)量為14。胃間質(zhì)瘤：結(jié)合免疫組織化學，支持診斷為胃腸道間質(zhì)腫瘤，大小為5.5 cm×4.5 cm×2.2 cm，核分裂5個/5 mm2，考慮腫瘤切除術后危險度分級：中度；腫瘤細胞表達： CD117(++)，DOG1(+++)，CD34(-)，S-100(散在+)，SMA(-)，Desmin(灶性+)，SDHB(保留表達)，Ki-67(約2%+)。

討 論

胃腸道間質(zhì)瘤是最常見的Cajal間質(zhì)細胞來源的消化道間葉組織腫瘤，外科手術是其主要治療方式[1]。既往報道中多見于胃間質(zhì)瘤合并胃腺癌[2]，或同時重復性癌[3]，針對低位直腸癌合并胃間質(zhì)瘤的機器人聯(lián)合臟器切除術國內(nèi)外報道較少。

既往聯(lián)合臟器切除手術時間長、風險高、術后并發(fā)癥多、死亡率高[4]。但在保證腫瘤根治性方面仍具有重要意義，其通常適用于腫瘤侵犯臟器范圍明確，未見明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人[5]。本例病人直腸惡性腫瘤病理診斷明確，影像學檢查未見遠處轉(zhuǎn)移灶，兩處腫瘤均未明顯侵犯周圍臟器，具備手術指征。但合并胃間質(zhì)瘤所帶來的選擇是聯(lián)合切除還是分期手術？這主要由同期手術能否達到腫瘤根治和病人能否耐受手術創(chuàng)傷決定。經(jīng)多學科綜合治療(MDT)討論，結(jié)合胃腸鏡及影像學相關檢查，評估直腸惡性腫瘤、胃腫瘤均具有可切除性，病人重要臟器功能無明顯異常，具備同期切除條件。

在直腸癌手術中，傳統(tǒng)開腹手術相比于機器人手術，存在腹部切口大、術后疼痛明顯、造成的創(chuàng)傷應激大等缺點。國外研究表明，微創(chuàng)技術應用于聯(lián)合臟器切除手術是安全有效的[6]。機器人手術在直腸癌中的優(yōu)勢已被充分證明[7]，并寫入指南[8]，機器人手術與腹腔鏡手術相比，機器人操作臂可旋轉(zhuǎn)角度更大，操作更靈活。且直腸-骶前間隙狹窄，腹腔鏡操作至底部較為困難，對主刀醫(yī)生、助手要求較高。機器人依托其靈活的機械臂可以輕松游離至肛提肌平面，更有利于會陰組操作，保證手術質(zhì)量。

最后，在本次手術中我們發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合臟器切除手術是不同手術的組合，在進行不同術式時，機械臂的方向也需要進行改變，重新架設機械臂增加了手術時間。該手術從下腹部直腸手術轉(zhuǎn)至上腹部胃手術，得益于最新的達芬奇Xi機器人手術系統(tǒng)，僅需調(diào)轉(zhuǎn)懸臂吊橋及重新自動對焦即可重新架設機械臂，用時在10 min內(nèi)，有效縮短了手術時間，盡可能降低麻醉及相關手術風險。另外，由于多臟器聯(lián)合切除需要根據(jù)病灶位置優(yōu)化Trocar布局來兼顧不同手術方式，這對術者經(jīng)驗提出了更高的要求。

綜上所述，達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用于胃腸腫瘤的聯(lián)合切除是安全、可行、有效的。一次手術完成兩處孤立原發(fā)灶的聯(lián)合切除，可以有效減少病人的花費以及多次手術造成的打擊，這對于特定人群是更為有益的。機器人手術系統(tǒng)的技術優(yōu)勢和微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)點在聯(lián)合切除手術中被進一步放大。聯(lián)合切除手術同樣應遵循腫瘤根治原則，術前詳細評估包括腫瘤是否可切除，MDT評估病人重要器官功能是否能承受手術及麻醉風險。相信隨著將來經(jīng)驗的積累，機器人手術能解決更多的復雜病例，為病人爭取更大的生存機會。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突