吳菊英 李永亮 曹 云
(廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530200)
凡以出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科病證統(tǒng)稱血證[1]。血證總的病機(jī)是血不歸經(jīng)[2],亦稱血不循經(jīng)。臨床多見于因氣虛、血虛、陰虛氣逆、火熱等原因引起的吐血、衄血、咳血、便血、尿血、紫斑等[3]。清代醫(yī)家陳士鐸所編著的《石室秘錄》共載治病方法一百二十八門,馬弘儒稱其“無(wú)法不備,無(wú)法不妙”“用藥正大,立方神奇”;呂道人在序中稱之為“無(wú)方不神,無(wú)論不異”之“青囊之術(shù)”[4]。其中有《血治法》一門,提出了“論治血宜順性”之順氣歸經(jīng)法,現(xiàn)結(jié)合其在《辨證錄》中記載之相關(guān)條文,分析如下。
《血治法》云“血治者,乃血病不肯歸經(jīng),或上或下,或四肢皮毛,各處出血者是也”。指出各種非生理性出血,均由血不歸經(jīng)引起,“是周身無(wú)非血路,一不歸經(jīng),自然各處妄行,有孔則鉆,有洞則泄,甚則吐嘔,標(biāo)出于毛孔,流出于齒縫,滲出于腹臍,而不只大小便之出也”。與現(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所講血證概念基本相同。
氣為血帥,氣能行血、統(tǒng)血、生血?!鹅`樞·決氣》篇說(shuō)“余聞人有精、氣、津、液、血、脈,余意以為一氣耳”“中焦受氣,取汁變化而赤,是謂血”。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇更有“故血之與氣,異名同類焉”[5],認(rèn)為血亦是氣變化而來(lái)。故血不歸經(jīng)的原因是氣不歸經(jīng)——?dú)饽鎰t血逆,氣虛則統(tǒng)血無(wú)權(quán),血道壅塞則氣郁生火,皆可導(dǎo)致血不歸經(jīng)。
陳氏認(rèn)為,血證“未有不本之火者也”。火盛則氣機(jī)逆亂,血隨氣妄行而不歸經(jīng)?;鹩刑搶?shí):實(shí)火由外而入,或感受暑熱毒邪,或因憂思恚怒而發(fā),或過(guò)食辛辣厚味而起,實(shí)火為患,燔灼炎上,生風(fēng)動(dòng)血,火熱傷絡(luò),氣逆迫血妄行而引發(fā)血證,又最易耗氣傷陰,最后難免導(dǎo)致陰傷而不足,虛實(shí)火夾雜;虛火自內(nèi)而生,可由飲食不節(jié),勞倦過(guò)度過(guò)耗腎精,或久病傷陰,亦可因熱病出血過(guò)多,因?qū)嵵绿?。腎水不足,火無(wú)所藏,四處作亂,氣隨火逆,血妄行而不歸經(jīng)?;鹗饽媸茄C的主要病機(jī)[6]。
氣虛可由素體虛弱,或勞倦過(guò)度傷氣,或久病后正氣耗損,氣虛則固攝無(wú)權(quán),血得熱而妄行不能歸經(jīng);又或火熱氣逆,迫血妄行,血大出而氣隨血脫,氣脫不能固攝又加重出血。故氣虛出血也有火熱的因素。
氣郁是指氣血運(yùn)行的經(jīng)脈中有病理因素阻滯,如血證大家唐容川所云“凡有所瘀,莫不壅塞氣道,阻滯生機(jī)”[7]。或外寒入侵,稽留經(jīng)脈;或痰濕阻絡(luò);或因血虛不運(yùn)成瘀而氣塞;或因情志不舒而氣滯;導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢,氣郁易化火,血得火妄行,亦不能歸經(jīng)。無(wú)論虛實(shí),血證的基本病機(jī)皆因氣機(jī)不能順暢運(yùn)行而血不能歸經(jīng)所致,故順氣歸經(jīng)法貫穿在陳氏所有血證治療的過(guò)程中。
《血治法》中提及治法“血宜順其性而不宜拂”,當(dāng)“順其性而引其歸經(jīng)”,即順氣歸經(jīng)法。這里的“歸經(jīng)”是“循經(jīng)”的意思。一味地止血,就如以石壓草,雖一時(shí)止,而草必尋找空隙突破而出,終不能治本。篇中生動(dòng)地將治血證比喻成“與強(qiáng)橫之人同行”“少拂其意,便懷慍怒……必致斗毆,皮碎血流……若贊揚(yáng)稱頌,順其性而與之飲食,則同群相得,轉(zhuǎn)得其氣力,以助我匱乏”,體現(xiàn)了中醫(yī)以“和”為貴的思維。早在明代的繆希雍就認(rèn)識(shí)到“宜行血,不宜止血”[8]。若一味地止血塞流,即使勉強(qiáng)止血,亦可能如張錫純所言“經(jīng)絡(luò)瘀塞,血止之后,轉(zhuǎn)成血痹虛勞之證”[9]。血之性當(dāng)行而不能妄,當(dāng)寧而不能滯。不行則滯,妄行則損。血得寒則凝,得熱得行,故血過(guò)熱者,當(dāng)寒不能過(guò)寒,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》篇有“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?,寒則泣不能流,溫則消而去之”[10]。血寒者,當(dāng)溫而不能熱,得熱則妄行,只有“中”才能“和”?!爸轮泻?,天地位焉,萬(wàn)物育焉”。(《禮記·中庸》)氣行則血行,氣妄則血妄。故《醫(yī)貫·血癥論》說(shuō)“血隨乎氣,治血必先理氣。”
針對(duì)出血之機(jī)為火旺氣逆者,清其火則氣順;氣虛不攝血者,補(bǔ)其氣則血?dú)w經(jīng);氣郁而血阻者,則當(dāng)于行氣的同時(shí),清除經(jīng)脈中的氣滯、痰濕、瘀血等病理因素,使氣血能在經(jīng)脈中暢順運(yùn)行。血證在行氣順氣的同時(shí),亦當(dāng)止血斂血。如果過(guò)用寒涼止血,血得寒則凝滯不行,難以歸經(jīng);但如果一味地行氣活血,則又恐加速出血之癥。必須斂中有行,行中有止,順其性,引血?dú)w經(jīng),從而達(dá)到一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡,才能氣順血和。
無(wú)論氣虛、氣逆還是氣郁,血證皆本于火。故欲治氣,先須降火。然火有虛有實(shí),實(shí)火可瀉,而不可久瀉;虛火宜引,引火歸原。陳氏認(rèn)為,命門為十二經(jīng)之主,居腎水中,藏真火,火非水不藏,亦非水不生,“水與火蓋兩相生而兩相藏也”。故“火之過(guò)旺,水之過(guò)衰也。水衰不能濟(jì)火,則火無(wú)所制,必焚沸于十二經(jīng)。不受益而受損矣”。(《外經(jīng)微言·命門真火篇》)“虛火宜引,而引火之藥,多是辛熱之味,恐反有助逆之慮,不若壯水以鎮(zhèn)陽(yáng)火之為得也”。虛火旺的原因是水少不能制火,補(bǔ)水則火得所藏,火靜而氣自順?!盎鸬盟?,氣得水而降”,氣順血自止。
在《辨證錄·血癥門》及《辨證錄·婦人科》中,陳氏針對(duì)各血證不同病因病機(jī)如氣逆、氣虛、氣郁等采用相應(yīng)方法,如清熱降氣、補(bǔ)水消火、補(bǔ)氣、補(bǔ)血消瘀、化痰濕、解郁等方法順氣歸經(jīng)。具體分析如下。
3.1.1 實(shí)火氣逆出血 實(shí)熱火盛由外而來(lái),起病多急,出血量大,色鮮紅,多伴有口渴、發(fā)熱、尿黃、舌紅苔黃,脈滑數(shù)或弦數(shù)等癥狀。治療當(dāng)清熱瀉火,順氣歸經(jīng)。清瀉實(shí)火需辨清具體臟腑而針對(duì)性地用寒涼藥清火,如清心火用黃連、梔子,清胃火用石膏、大黃,清肺火用黃芩、石膏,清肝火用黃芩、梔子、牡丹皮,清腎火用生地、黃柏等。而火熱出血一般來(lái)勢(shì)兇猛,出血量大,故容易導(dǎo)致血脫津傷而引發(fā)虛火,在治療時(shí)常虛實(shí)兼治。如治療腎中實(shí)火挾心包相火上沖引發(fā)的“吐黑血者”,因腎火不可瀉,轉(zhuǎn)瀉其子肝,方用“兩瀉湯”,用白芍、玄參養(yǎng)肝血補(bǔ)腎水而消火,用炒黑的梔子清瀉實(shí)火止血,用地骨皮、牡丹皮既可滋腎陰清虛火,又?jǐn)扛∮沃饸w原,引血?dú)w經(jīng)以寧血。又如治療暑邪犯胃而狂嘔血塊者,用石膏、大黃、青蒿清暑熱,再用麥冬、玄參、當(dāng)歸養(yǎng)陰清熱,加黑荊芥引血?dú)w經(jīng)?;鹣麣庾皂槪瑲忭樁?dú)w經(jīng)。需要注意的是苦寒泄熱藥只可暫用,久用則脾胃受損,病易寒變。
3.1.2 虛火氣逆出血 虛火主要指腎水不足,腎火無(wú)所藏而上越為患。一般起病較緩,常反復(fù)出血,日輕夜甚,常伴有頭暈、耳鳴、顴紅、潮熱、盜汗、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅、苔少、脈細(xì)數(shù)等陰虛癥狀。治療當(dāng)視火之所及臟腑補(bǔ)水消火,順氣歸經(jīng)。《素問(wèn)·至真要大論》有言“熱淫于內(nèi),平以咸寒,佐以苦甘”?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》中亦有“若陰微陽(yáng)強(qiáng),相火熾盛,以乘陰位,為血虛之病,以甘寒之劑降之”。咸能入腎,性寒能清熱涼血瀉火,味甘能補(bǔ),故治虛火、補(bǔ)水、消火的藥物多為性味甘寒之藥,如能入心、肺、肝、腎經(jīng)的生地黃;能入肺、心、胃經(jīng)的麥冬;入肺、胃、腎經(jīng)的玄參;入肝、腎經(jīng)的墨旱蓮等。
如因久吐血而傷肝腎者,龍雷之火克脾胃,挾血而逆沖于肺,隨口而出。治療用腎肝肺同補(bǔ)的“三臺(tái)救命湯”,其中“熟地補(bǔ)腎以滋肝、麥冬清肺胃之火以平肝、丹皮去肝中浮游之火,又能引上焦之火下歸于腎臟,使血?dú)w經(jīng)也”。又如咯血痰中有血絲者,其人日微夜甚,咳不能眠,此為心腎之火犯肺,水中兼有火氣,故痰中見血絲,方用肺、腎、心同治的化絲湯,其中熟地黃、玄參滋腎水退腎火,麥冬、沙參滋心肺之陰退心肺之火,貝母、茯苓、蘇子降氣化痰,地骨皮降浮火入腎中,黑荊芥引血?dú)w經(jīng)。水足火自藏,火消則氣順血和。
由于陰虛多由久病所致,而腎水易耗難生,故陳氏在《本草新編·茜草》中言“但既引入于各經(jīng),即當(dāng)以補(bǔ)陰之藥繼之,則血安而不再沸。否則,血證未嘗有不再發(fā)者也”。強(qiáng)調(diào)了引血?dú)w經(jīng)之后還要繼以補(bǔ)陰之藥,腎水足則火藏,血自安寧。麥味地黃湯是陳氏“補(bǔ)水以消火”治療血證的代表方,亦是血證后期用以養(yǎng)陰寧血的常用方。
氣虛出血多由實(shí)火出血過(guò)多,氣隨血脫而來(lái),也可由久病氣損而致。常病程緩慢而遷延,反復(fù)出血,并伴有神疲乏力、少氣懶言、心悸氣短、頭暈?zāi)垦!⒚嫔S或蒼白,舌淡脈弱等氣虛癥狀。治療當(dāng)補(bǔ)氣攝血生血,引血?dú)w經(jīng)。陳氏常活用“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”補(bǔ)氣生血攝血,加人參、白術(shù)健脾益氣。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中,人參也是“味甘微寒”。只有微寒,血才能止,人參亦是陳氏治血證常用之藥。而氣虛易致血瘀,故常用黑荊芥、三七根等斂血行血,活血化瘀以引血?dú)w經(jīng)。
如“一時(shí)狂吐血”者,因一時(shí)血出太過(guò),氣隨血脫,有形之血不能速生,無(wú)形之氣所當(dāng)急固,故急用當(dāng)歸補(bǔ)血湯固氣、補(bǔ)氣、生血加黑荊芥引血?dú)w經(jīng)治療。在治療因氣虛不攝血,而血熱妄行,散走九竅的九竅流血患者時(shí)還是用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加人參、白術(shù)補(bǔ)氣固血,加生地涼血止血,再加黑荊芥引血?dú)w經(jīng)。而皮毛中出血者(又稱肌衄、紫斑,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的紫癜),為腎水虧而肺氣不固,火乘隙而外越所致,治療以補(bǔ)肺氣、益腎水,肺氣固則皮毛堅(jiān),腎水益則腎火安。方用肺腎兩益湯:用人參或黃芪補(bǔ)肺氣,麥冬益肺金,熟地填腎水,金水相資,用三七根因其氣微寒善止血,又味甘辛似人參而具補(bǔ)性,味辛能散能行,可補(bǔ)氣行氣以生血行血,能補(bǔ)能通,能止能行,有“止血不留瘀,化瘀不傷正”之稱,陳氏稱之為“止血神藥也”。氣順?biāo)阊詫帯?/p>
氣郁易生火,引起出血,常色暗、黏稠。外寒客經(jīng)者常伴有惡寒怕冷、拘急疼痛、舌淡苔白、脈沉弦等癥;肝郁氣滯者常伴有抑郁易怒、胸脅脹痛、口苦咽干等癥;痰阻氣郁者常伴有乏力、咽有異物感、苔白脈滑等癥,血虛氣郁者常伴血瘀、面色無(wú)華、頭暈?zāi)垦!⑸嗟Π?、脈細(xì)等癥[11];血瘀氣郁者一般伴有心煩易怒、局部刺痛、舌紫暗、脈弦澀等癥。治療當(dāng)視引起氣郁的病因:外寒入侵經(jīng)脈者當(dāng)用附子、艾葉等溫陽(yáng)散寒行氣;肝郁氣滯者常用柴胡、郁金、香附舒肝解郁;痰濕阻絡(luò)者當(dāng)用半夏、芥子等化痰去濕;血虛者當(dāng)用“四物湯”等養(yǎng)血[11];瘀血阻絡(luò)者當(dāng)用三七、茜草、黑荊芥等行氣活血化瘀。經(jīng)脈通暢,氣順而血自歸經(jīng)。
如在《辨證錄·婦人科》中陳氏治療婦人經(jīng)水過(guò)多癥時(shí)云其病機(jī)“不知血?dú)w于經(jīng),雖旺而經(jīng)亦不多;血不歸經(jīng),雖衰必過(guò)多”。故治法“宜大補(bǔ),引血?dú)w經(jīng)”,方用四物湯加味。其中除四物湯之外,加白術(shù)、荊芥,補(bǔ)中有利;加山茱萸、續(xù)斷,止中有行,則“血足,經(jīng)歸而血凈”。此癥因血虛肝失所養(yǎng)而氣郁生火,血得郁火而不歸經(jīng);血虛不運(yùn)又易生瘀,瘀血阻滯經(jīng)脈,氣機(jī)不暢更添郁火,治療當(dāng)補(bǔ)血化瘀行氣。方中白術(shù)可健脾益氣去濕,利腰臍之氣,疏通水火通行之道,黑荊芥黑可止血,性溫味辛能散寒行氣,并入血“通血脈,逐邪氣,化瘀血,除濕痹,破結(jié)聚”,為陳氏常用之引血?dú)w經(jīng)專藥。
順氣歸經(jīng)法是陳氏治血證時(shí)常用的基本方法。針對(duì)血證火盛的病機(jī)常用補(bǔ)水消火法,加用引血?dú)w經(jīng)之法,順氣和血,療效顯著,即使對(duì)于一些危急重癥,常常能快速取效,可惜各代醫(yī)家對(duì)此法論述較少,其用藥思路值得我們學(xué)習(xí)并驗(yàn)之臨床?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的因造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病,如再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜等都有衄血或內(nèi)臟出血癥狀,以及呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)等慢性疾病引起的出血性疾病,如“胃出血”“腦出血”“尿血”等內(nèi)臟出血也可參考借鑒。