溫病中喘脫危候的辨證類型研究*

秦 歡 施慶武 曾 妮 吳承艷

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

溫病是因感受溫邪而發(fā)的急性外感熱病，包括風(fēng)溫、濕溫、冬溫、爛喉痧、大頭瘟、春溫、伏暑、秋燥等［1］。明清時(shí)期是溫病學(xué)發(fā)展的鼎盛時(shí)期，研究更加細(xì)化［2］，對(duì)溫病逆變導(dǎo)致的喘脫危證多有論述。喘脫證是指疾病逆變的危重癥，臨床上以呼吸困難，張口抬肩，鼻煽氣促，煩躁不安，面唇青紫，大汗淋漓，甚至神志恍惚為主要特征［3］。正如清朝馬宗元的《溫病辨癥》指出“目直視，喘滿下痢者死，唇縮氣喘者死……汗出發(fā)潤(rùn)，喘甚者死……喘氣不便者死……陰脫者目盲，陽(yáng)脫者見鬼，聲如拽鋸者死”［4］。表明溫病后期出現(xiàn)的喘脫證具有病情重，病證多的復(fù)雜特點(diǎn)，是病勢(shì)危急的預(yù)警之一。挖掘并梳理不同類型溫病喘脫導(dǎo)致的人體衛(wèi)氣營(yíng)血和各臟腑功能失調(diào)及實(shí)質(zhì)損傷情況，對(duì)臨床揭示溫病喘脫的病變特點(diǎn)，區(qū)分病證類型，指導(dǎo)臨床具有重要意義。

1 風(fēng)溫喘脫

風(fēng)溫是感受風(fēng)熱病邪引起的急性外感病，初期多肺衛(wèi)之熱［2］。《溫病經(jīng)緯》“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)……肺位最高，邪必先傷”［5］。闡明了風(fēng)溫以春季時(shí)令之邪傷肺為病變中心，故易傷肺系發(fā)生喘咳。風(fēng)邪善行數(shù)變，溫邪熱變最速。邪氣或先發(fā)為熱盛氣郁，或入里化熱，阻滯六腑，里熱壅盛而喘急不寧。如《素問·太陰陽(yáng)明論》“犯賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之……陽(yáng)受之入六腑……入六腑則身熱不時(shí)臥，上為喘呼”［6］。

風(fēng)溫喘脫是風(fēng)溫病傳變?cè)跉夥执焙蟮囊环N變證，其傳變過程復(fù)雜，需細(xì)究虛實(shí)。其一，風(fēng)溫喘急初犯主要表現(xiàn)為氣分邪熱亢盛，肺氣壅滯，初現(xiàn)高熱喘咳，若郁閉熱盛，陽(yáng)明燥結(jié)，可以呈陽(yáng)明實(shí)熱熾盛之證，喘脹悶亂，屬于《溫病指南》中五險(xiǎn)證之一，“陽(yáng)明溫病，下之不通者，險(xiǎn)證有五……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大者，肺氣不降里證又實(shí)也”［7］。大實(shí)大滿，腑氣不通，上焦郁滯，故喘證危急，還伴有痰多色黃，鼻孔扇脹，氣出多熱。其二，陽(yáng)明內(nèi)實(shí)之喘的險(xiǎn)急之處在于燥熱不解，喘甚而干，肺津欲絕。《溫?zé)峤?jīng)解》“陽(yáng)明內(nèi)實(shí)，則腹?jié)M而喘，有潮熱，故喘且復(fù)熱，當(dāng)急下之。里氣不通，表邪不得外解……喘甚者，熱傷肺金，肺之化源欲絕也，故死”。腑氣不通［8］，燥熱內(nèi)結(jié)而傷陰，終致全身津枯，發(fā)為陰竭喘脫，《素問·陰陽(yáng)別論》認(rèn)為“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。風(fēng)溫經(jīng)過傳變、甚至延治誤治，表里陰陽(yáng)失序，大汗傷陽(yáng)，浮陽(yáng)內(nèi)竭，最終可發(fā)為喘脫［9］。

可見風(fēng)溫病后期，喘脫的病證為氣分熱盛，陽(yáng)明里實(shí)，或因肺與大腸相表里，肺熱移腸，腸道津枯，或因過汗傷陽(yáng)，皆為病機(jī)由實(shí)向虛轉(zhuǎn)化的重要階段。最終導(dǎo)致肺陰損傷，腎陽(yáng)不納，元?dú)獠还?，氣喘不寧。防止喘脫危候，初期氣分熱盛而喘，治宜麻杏石甘湯（《傷寒論》），小陷胸加枳?shí)（《溫病條辨》）加減，以清熱宣肺平喘，清熱化痰開結(jié)。中期，腑有熱結(jié)，必須截?cái)?，予宣白承氣湯（《溫病條辨》），以宣肺化痰，攻下燥結(jié)。末期，若病邪下之不解，葉天士治療“通下下通，脘中仍結(jié)，上下格拒者，乃上熱下寒”。治以黃芩、黃連、枳實(shí)，輕煮取其氣，以清解肺熱，通下腑實(shí)，并用人參、附子、干姜，濃煎取其性，回陽(yáng)固脫。若陽(yáng)盛陰竭，可予生脈散送服紫雪丹（《溫病條辨》），加減復(fù)脈湯等，益氣斂陰，清心開竅。

2 濕溫喘脫

濕溫病多由濕熱類外感邪氣和內(nèi)生濕邪同類相召而生，病變以脾胃為中心。陰濕與陽(yáng)熱合邪所生，故病情傳化復(fù)雜，屬于濕勝陽(yáng)微時(shí)病重而速。

《溫?zé)峤?jīng)緯》中認(rèn)為“夏季濕熱郁蒸，脾胃氣弱，水谷之氣不運(yùn)，濕著內(nèi)蘊(yùn)為熱，漸至浮腫腹脹，小水不利，治之非法，水濕久漬，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰，危期速矣。大凡喘必生脹，脹必生喘?！笨梢妰?nèi)有脾胃虛弱，外有濕熱相侵，邪正清濁相干胃腸，濕蘊(yùn)困阻，三焦氣化失常，發(fā)為腫脹和喘促氣急。正如《素問·水熱穴論》“水病下為胕腫大腹，上為喘呼不得臥者?！笨梢娪捎谒疂駨浡梢猿松狭飨?，故濕阻喘脫特點(diǎn)復(fù)雜。

其一，影響三焦氣化。上焦肺不宣降，津液不布，中焦脾濕運(yùn)化失常，水濕泛濫，阻滯氣機(jī)，甚至病情傳變，由脾肺及腎，多臟器受損，化濕生痰，喘促嚴(yán)重。其二，標(biāo)本俱病。濕腫發(fā)病始于脾胃，“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而變?！蹦I虛水犯，脾濕內(nèi)壅是進(jìn)一步加重的表現(xiàn)。故濕溫病從濕傳化，傷及納氣之根，出現(xiàn)喘逆劇甚，張口抬肩，不能平臥的險(xiǎn)兆。因此喘促不只是肺部本病，水濕致喘脫，初起雖然濕熱蒸于脾胃，但變證可見濕從寒化，濕勝陽(yáng)微，腎虛不能蒸化，脾虛不能健運(yùn)，則脾腎濕阻，終成腎之壞病，不能納氣，喘促欲脫。

病情過程由濕熱變?yōu)闈褡璐摚驈?fù)雜。內(nèi)因多見，人體中氣不足，脾陽(yáng)虧虛；苦寒下法的誤用，《溫?zé)岱暝础纷⒔狻皾窦蚁轮嗨馈保?］時(shí)指出，不當(dāng)下法得不當(dāng)使用，喘而汗出是陽(yáng)脫于上之癥，大小便利是陰絕于下的表現(xiàn)，最終陰陽(yáng)離決而成危候；體質(zhì)因素多見，老年體弱，有咳喘，水腫等舊病，水濕易兩相感召，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。故遇到復(fù)雜病因，警惕傳變逆證，防范發(fā)生喘脫。

喘證需首辨虛實(shí)。但危重喘脫難以截然分開，故需要細(xì)查傳變征象，濕溫之邪，日久稽留，三焦不能氣化；氣不得續(xù)，使肺腎虧虛，氣不能納。小便不利是腎陽(yáng)虧耗，失于蒸騰；水濕內(nèi)停則水腫而喘脫。證屬?gòu)?fù)雜，肺脾心腎俱虧，痰飲水濕內(nèi)阻，極易發(fā)生喘脫證。

治療時(shí)，注意權(quán)衡虛實(shí)主次，邪正標(biāo)本的取舍，當(dāng)審肺脾心腎的主次，截?cái)酀裥澳[脹，陽(yáng)病治法，宜利小便，分化水飲，《溫病條辨》“先宜芳香，通神利竅，安宮牛黃丸；續(xù)用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯”［10］。陰病治法，溫助脾腎、補(bǔ)土以驅(qū)水，《金匱要略心典》“苓、桂、術(shù)、甘，益土氣以行水。腎氣丸，養(yǎng)陽(yáng)氣以化陰”［11］。故需結(jié)合使用。

3 冬溫喘脫

冬溫病作為發(fā)生于嚴(yán)寒冬季的溫?zé)岵?，葉天士對(duì)其認(rèn)識(shí)深刻?！睹?jí)厶梅桨高x存·冬溫》認(rèn)為“冬溫為病，乃正氣不能固藏，熱氣自里而發(fā)”［12］。冬溫病為冬季發(fā)生的溫病，冬季寒水封藏不密相關(guān)，與四時(shí)之序相背離，故病勢(shì)極危。書中還記載“冬溫，氣熱深入少陰，舌赤心黃，潮熱不渴”?？梢姸瑴刈顐蛞?，腎精下竭，故可致元海無(wú)根，書中記載一則冬溫喘脫證，“氣喘痰鳴，鼻竅焦黑。溫邪上受，腎真下竭，陰不接陽(yáng)，痰鳴，鼻竅焦黑。據(jù)右脈散大無(wú)緒，黃昏面色戴陽(yáng)”。冬溫導(dǎo)致的喘粗痰鳴，病情延續(xù)可致危重。其一，上脫下枯，故喘脫兇險(xiǎn)，病因肝腎虧損，子午不交，其癥多為呼吸促急，氣不能降。其二，冬溫之邪病邪外責(zé)于濕熱，內(nèi)責(zé)于冬不藏精，“邪伏少陰”。平素嗜煙酗酒，嗜食辛辣助火，外用艾法迫汗，都是發(fā)生冬溫喘脫的內(nèi)在因素，故冬溫病常發(fā)于有高血壓、肺氣腫、慢性氣管炎等病史的老年患者，復(fù)發(fā)感染，喘咳欲絕者。

治療時(shí)，注意冬溫之熱稽留上中二焦，慎用溫補(bǔ)，并且下焦不固，補(bǔ)助元海之精尤為關(guān)鍵。兩者權(quán)重，需權(quán)衡分析?！杜R證指南醫(yī)案》認(rèn)為“實(shí)而熱者，不外乎蘊(yùn)俠之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏、千金葦莖之治也；虛者，有津傷氣脫之分，填精以濃厚之劑，必兼鎮(zhèn)攝，腎氣丸加沉香，都?xì)馔枞肭嚆U，從陰從陽(yáng)之異也”［13］。從實(shí)熱而治：麻杏石甘湯（《傷寒論》）麻黃桂枝，發(fā)汗祛邪，配伍杏仁，恢復(fù)肺氣的條暢而定喘，大劑量石膏清肺中郁熱。千金葦莖湯（《金匱要略》）清肺化痰排膿。從腎陰而治：都?xì)馔瑁ā稄埵厢t(yī)通》）可以補(bǔ)腎斂肺，納氣平喘，入青鉛，毒藥力雄，入肝腎經(jīng)，鎮(zhèn)逆墜痰。葉天士的冬溫醫(yī)案中記載，“脈左搏右細(xì)，顴赤氣喘……竟夕不安。冬溫伏熱，陰衰陽(yáng)冒之象，最為危候”，治以生地炭、炒麥冬、蔗汁、炙甘草、生白芍，涼血固腎，補(bǔ)助津液。

4 溫毒喘脫

溫毒類溫病是感受時(shí)行毒氣的急性外感熱病，作為特殊的溫病，邪氣力專，如爛喉痧以咽喉腫痛糜爛為特點(diǎn)，大頭瘟多以顏面焮赤腫大為特點(diǎn)。其火毒多從口鼻而入，風(fēng)熱清揚(yáng)上竄，故肺系受邪多重。

《疫痧草》中記載爛喉痧以氣促喘重為危候，“氣促是邪火結(jié)于肺，致呼吸不利其關(guān)隘，是以氣機(jī)喘促也。若兼喉爛盛者，極危。即喉不盛爛而喘促，亦是疫火傷肺，肺氣欲絕之象也，總屬危險(xiǎn)”［14］?？梢娦盁嶙剖ⅲ鸨厥軅?，則喘促不寧，毒火力雄，致咽喉盛爛，兩者皆為痧毒兇險(xiǎn)的表現(xiàn)，尤其是毒火深入肺臟，肺竅之爛不明顯，喘脫形成時(shí)，極易忽視，須知喘促不寧，聲高息涌，是肺氣欲絕，正不勝邪的喘脫危候。

《溫?zé)崾钜呷珪酚涊d大頭瘟因誤補(bǔ)而發(fā)生喘脫重癥?！昂龈写箢^風(fēng)證，始自頸腫，時(shí)師以為外感，而誤表之，繼以為內(nèi)傷，而誤補(bǔ)之，面發(fā)赤，三陽(yáng)俱腫，頭頂如裂，身多汗，寐則譫語(yǔ)，綿延三日，喘咳勢(shì)急”［15］。大頭瘟病因熱伏于經(jīng)，感天地四時(shí)非節(jié)瘟疫之氣而成，熱郁三經(jīng)，頭面為諸陽(yáng)之會(huì)，故腫盛，肺為清氣之臟，其位最高，故喘咳而干。誤用補(bǔ)法，三陽(yáng)經(jīng)熱盛，氣郁于上，熱毒充斥于肺，而成喘促不寧，病情危重。

溫毒致病力強(qiáng)，易灼傷肺氣，時(shí)疫中常見的鼻孔煽動(dòng)，咽痛等癥，都是痰熱擾動(dòng)肺竅的表現(xiàn)，傳變迅速時(shí)，則熱灼肺津，肺本臟受損，鼻翼翕動(dòng)，痰喘不寧是疫火極盛的危證。

視其喘促的發(fā)展初為喘促咽干，進(jìn)而喘咳勢(shì)急，正邪劇爭(zhēng)，氣分熱盛，治以清熱解毒為大法，并隨其經(jīng)而取治。

5 春溫喘脫

伏氣溫病的發(fā)生是因?yàn)閮?nèi)伏郁結(jié)之陽(yáng)氣遇天熱之春陽(yáng)，兩熱相干，故為熱盛之溫病?！稖夭≌凇贰叭~子雨曰：冬至一陽(yáng)漸生，人身之陽(yáng)氣內(nèi)盛，被冬日嚴(yán)寒殺厲之氣所折，深浹于肌髓之間，至春日，內(nèi)伏郁結(jié)之陽(yáng)氣為外邪觸發(fā)，伏氣既得發(fā)泄，遇天氣之陽(yáng)熱，兩熱相干，發(fā)為溫病”［16］。伏溫致喘脫的原因是肺受表里兩熱相煎，肺氣急傷，甚至肺津欲枯?！端貑枴ご虩帷菲胺螣岵≌撸蠕廊回?，起室毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱，熱車則喘咳。痛走胸背，不得人息”。

肺為嬌臟，不耐寒熱。肺熱郁甚，肺金受火熱蒸迫，則喘息不利；肺主皮毛，皮毛郁閉，肺氣不宣，內(nèi)外熱爭(zhēng)，濕熱內(nèi)聚，則苔黃喘咳，甚至郁極身痛，氣逆不得喘息，病情危急。蓋喘逆在肺，則肺氣不得下行，而三陽(yáng)俱壅于上，熱灼肺津。

《溫?zé)崾钜呷珪贰胺鼫嘏c時(shí)熱交并，表里俱熱，溫?zé)釣椴∽钪匾?。其脈浮沉俱盛，其證心煩悶，嘔逆喘咳，甚則面赤”，熱極盛而津受傷，故肺中火盛，肺中火有余。王好古曰“肺氣果盛，又為有余，則當(dāng)清肅下行而不喘，以其火入于肺，衰與不足而為喘焉。故言盛者，非言肺氣盛也，言肺中之火盛也；言有余者，非言肺氣有余也，言肺中之火有余也”［17］。故肺熱盛極，肺氣反衰，虛實(shí)相依，尤其是在喘脫危癥多發(fā)的階段，應(yīng)明辨虛實(shí)。

防止春溫喘脫，首先，春溫病內(nèi)熱壅盛，切忌大汗發(fā)越?！痘卮轰洝份d“余侄森伯，患發(fā)熱面赤，渴而微汗。孟英視之曰：春溫也。乘其初犯，邪尚在肺……由腑而出，則可霍然……設(shè)他人治之，初感總用汗藥，勢(shì)必釀成大證”［18］，指出春溫與風(fēng)溫需要明確區(qū)分，春溫病初期邪熱在肺，可用清解肺熱，瀉熱通便，則不為喘促等逆證。其次，若患者肺氣本虛，患有春溫，禁投溫補(bǔ)?！痘卮轰洝份d“素患喘嗽，而病春溫。醫(yī)知其本元久虧，投以溫補(bǔ)……痰喘不眠。皆束手矣！延孟英診之，脈猶弦滑……與犀角、羚羊（角）、元參、沙參、知母、花粉、石膏以清熱息風(fēng)，救陰生液。佐：蓯蓉、石英、鱉甲、金鈴、旋復(fù)、貝母、竹瀝。以潛陽(yáng)鎮(zhèn)逆，通絡(luò)蠲痰。三劑而平”。王孟英指出肺氣不足，加之在伏寒化熱的過程中，更是暗耗正氣，誤用溫補(bǔ)，則熱盛傷津動(dòng)風(fēng)，痰涌陽(yáng)浮而喘，故大多病情危重，變化迅速。治療時(shí)，明辨正氣之虧耗、感邪之多少、邪伏之深淺等因素，治療時(shí)可以祛邪扶正并用，救陰潛陽(yáng)同施，防止喘脫。

6 特殊人群的溫病喘脫

喘促是產(chǎn)婦營(yíng)脫之征，《醫(yī)寄伏陰論》“婦人伏陰病，或未愈，或新瘥，不可乳哺，哺則脫營(yíng)。其癥喘促脹滿，脈大而空，為難治”［19］。若產(chǎn)婦伏陰病未愈，煎灼陰精，則熱退之后，再度發(fā)熱，午后熱甚，哺乳使得營(yíng)陰更加虧損，元海無(wú)根，孤陽(yáng)無(wú)依之兆，陽(yáng)氣偏盛，肺氣不降，氣急而喘，更是兇候。

《幼科要略》“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多……夫輕為咳，重為喘，喘脫則鼻掀胸挺”［20］。幼兒臟腑嬌嫩，不耐寒熱，風(fēng)溫犯肺，肺失宣降，甚至喘脫鼻煽，常以“馬脾風(fēng)”最險(xiǎn)。是肺中氣機(jī)郁閉，郁熱灼甚的表現(xiàn)。

張錫純治療一五歲兒童季春下旬，感受風(fēng)溫，“面紅身熱，喘息極促，痰聲漉漉，目似不瞬，危至極點(diǎn)”。因其陰分尚足，故用小青龍湯（《金匱要略》）加石膏。因外感風(fēng)溫，邪氣屬熱，故重用生石膏，不然麻黃、桂枝、生姜、細(xì)辛等，當(dāng)甚用于面紅喘促等實(shí)熱之證”，故“藥服一劑，喘愈強(qiáng)半”。

7 結(jié) 語(yǔ)

溫病喘脫是難治性疾病，正如《時(shí)病論》中所說“種種變證，務(wù)在臨證之時(shí)，細(xì)審病之新久，體之虛實(shí)”［21］。針對(duì)溫邪不同特點(diǎn)，如風(fēng)溫喘脫以肺熱移腸為病變中心，濕熱喘脫以肺、脾、腎三臟水犯為危候，冬溫喘脫以腎精虧損，內(nèi)外俱熱為急迫，溫毒則因毒侵肺系發(fā)為喘脫，春溫伏邪溫病，多見內(nèi)虛外感，津枯喘脫。治療時(shí)，及早截?cái)啻撔纬傻膫髯冞^程，抓住病機(jī)變化，在納氣固脫的同時(shí)，或清熱解毒、或清熱化痰、或通腑泄熱、或溫化水濕、或滋腎固元、或結(jié)合使用，對(duì)嚴(yán)重傳染性、感染性疾病后期導(dǎo)致的心肺衰竭，如新型冠狀病毒肺炎危重癥中出現(xiàn)的呼吸困難，口唇發(fā)紺的喘急，提供中醫(yī)藥特色辨證治療，可提高危重患者的存活率。