僵蠶在瘟疫治療中的運(yùn)用探析*

姬永寬 陳國森 梁錦娉 劉 果

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100105）

瘟疫，一稱“溫疫”，是一類由感受癘氣引起的具有強(qiáng)烈傳染性的溫病，發(fā)病急驟、傳變迅速、具有明顯的傳染性和流行性。明·吳又可《溫疫論》描述溫疫發(fā)病為“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”。瘟疫在治療上的復(fù)雜性，不僅由于疫癘的“病邪種類多樣”“病情深重”和“具有高度傳播性”，而且在于瘟疫發(fā)病時(shí)具有“表證難解”“多兼郁熱、痰濁”“伏邪難清”等致病特點(diǎn)，對應(yīng)著《溫疫論》中的“正氣被傷，邪氣始得張溢……故為熱”“疫乃熱病也，邪氣內(nèi)郁，陽氣不得宣布，積陽為火”“先伏而后行者，所謂溫疫之邪”“伏邪蟠踞”等瘟疫發(fā)病機(jī)理。

僵蠶被專用于瘟疫治療，最早見于金·張子和《儒門事親·治大頭病兼治喉痹方》“人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃，姜汁為丸如彈子，井花調(diào)蜜便清涼”［1］，方中僅有4味：僵蠶、大黃、姜汁、蜂蜜，被溫病學(xué)家認(rèn)為是后世瘟疫名方“升降散”的前身。張氏用此方治療當(dāng)時(shí)的流行疫病“大頭天行”，明·朱橚《普濟(jì)方》稱此方為“治大頭病，兼治疫瘴方”［2］；對于僵蠶治疫，清·楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中稱“白僵蠶…于溫（瘟）病尤宜”，認(rèn)為瘟疫“乃天地之雜氣為病，非四時(shí)風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之六氣為病”，而僵蠶功能“升陽散火，祛風(fēng)勝濕，清熱解毒”，用僵蠶治瘟疫“蓋以天地清化之氣，滌疵癘旱潦之氣”，故將其視為“溫（瘟）病之圣藥”。在楊氏所創(chuàng)制的著名治疫十五方中，均以白僵蠶、蟬蛻為君藥，其中升降散（僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃，以僵蠶為君），更被楊氏譽(yù)為“瘟疫正治諸方……而升降其主方也”。筆者從古今醫(yī)案中摘錄運(yùn)用僵蠶治疫之典型文獻(xiàn)加以分析，以期對疫病治療有所助益。

1 僵蠶藥解

《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂僵蠶“味咸平，生平澤。主小兒驚癇、夜啼，去三蟲，滅黑皯，令人面色好，男子陰癢病”?，F(xiàn)代中藥學(xué)認(rèn)為僵蠶功效為息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)。清·楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中稱“嘗考諸本草，而知僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也”，認(rèn)為僵蠶在瘟疫治療中可以起到解郁熱、散表風(fēng)、消痰濕的作用，并應(yīng)用于瘟疫伏邪的治療。

1.1 疏解郁熱 關(guān)于瘟疫的發(fā)熱，《溫疫論·原病》解釋為“營衛(wèi)運(yùn)行之機(jī)，乃為之阻，吾身之陽氣，因而屈曲，故為熱”，表明了瘟疫發(fā)熱是由熱郁導(dǎo)致；《傷寒瘟疫條辨》亦稱“如溫病發(fā)熱，雜氣怫郁三焦，由血分發(fā)出氣分”，說明瘟疫發(fā)熱屬“里熱怫郁，浮越于外”的本質(zhì)。僵蠶，味咸辛，性平，被溫病學(xué)派認(rèn)為適用于清解熱郁，如《傷寒瘟疫條辨》稱僵蠶治“一切風(fēng)熱腫毒，觀此則僵蠶之升陽散火，祛風(fēng)勝濕，清熱解毒可知”，這一觀點(diǎn)在楊栗山所倡“升降散”方中得以進(jìn)一步體現(xiàn)，楊氏善用升降散治療瘟疫發(fā)熱，如清·呂田所輯《寒瘟條辨摘要》中載有“在瘟病，乃里證郁結(jié)浮越于外也，宜升降（散）、雙解（散）”，即采楊氏之說。后世亦常用僵蠶治療郁熱內(nèi)生，如趙紹琴教授治療爛喉丹痧誤經(jīng)發(fā)汗所致火郁內(nèi)閉證，用升降散去大黃以宣郁解熱［3］。

1.2 祛風(fēng)透表 僵蠶之所以有祛風(fēng)之效，清·徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》解釋為“蠶，食桑之蟲也。桑能治風(fēng)養(yǎng)血，故其性亦相近。僵蠶感風(fēng)而僵，凡風(fēng)氣之疾，皆能治之，蓋借其氣以相感也”，清·周巖《本草思辨錄》亦稱“蠶者食桑之蟲，桑能去風(fēng)，蠶性故近之；且感風(fēng)而僵，更于感風(fēng)之病為宜”［4］，即是說，僵蠶祛風(fēng)因桑葉祛風(fēng)、蠶食桑葉而成，且蠶感風(fēng)氣而成僵蠶，故長于治療風(fēng)疾。金·張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》稱僵蠶“氣味俱薄，體輕而浮升陽也，去皮膚間諸風(fēng)”［5］，以其作“祛風(fēng)”之用；清·林慶銓《時(shí)疫辨》中載“僵蠶退熱，能散疫毒風(fēng)淫”［6］，謂僵蠶能治療瘟疫夾風(fēng)所見表證。后世引申此義，應(yīng)用僵蠶辨治“風(fēng)溫”證屬風(fēng)邪引動(dòng)里熱所見之表證，近代蒲輔周在治療重癥小兒肺炎（風(fēng)溫）時(shí)運(yùn)用僵蠶以祛透在表之風(fēng)邪，如《蒲輔周醫(yī)案》“風(fēng)熱久羈，表氣郁閉，故法取清宣透表，用紫蘇葉、僵蠶、牛蒡子辛以散風(fēng)，銀花、連翹、黃芩苦以清熱”［7］。

僵蠶“祛風(fēng)”也適用于瘟疫“里熱結(jié)滯”的病機(jī)，“透表”以應(yīng)用于瘟疫表證的治療。此處應(yīng)說明，瘟疫的表證由于里邪的存在而區(qū)別于傷寒表證，吳又可在《溫疫論·內(nèi)壅不汗》中解釋為瘟疫表證并非表邪，而是里邪郁阻內(nèi)在氣機(jī)，陽氣不能敷布于外，表氣不充而見表證，因而禁用單純的辛溫發(fā)汗法；對此楊栗山《傷寒瘟疫條辨·表證》進(jìn)一步闡述“蓋發(fā)汗之理，自內(nèi)由中以達(dá)外，今里熱結(jié)滯，陽氣不能敷布于外……惟用升降、雙解，里熱一清，表氣自透，不待發(fā)散多有自能汗解者”。楊氏在《溫疫論》論述的基礎(chǔ)上，明確了在治療瘟疫表證時(shí)，針對“里熱結(jié)滯”的病機(jī)，升降散、雙解散等含有僵蠶的方劑具有“清里以透表”的作用，用以治療瘟疫發(fā)生過程中里熱郁閉、陽氣不布所見的發(fā)熱、畏寒等在表癥狀。

1.3 化痰除濕 僵蠶之所以化痰濕，西漢·劉安《淮南子·地形訓(xùn)》有“蠶食而不飲，蟬飲而不食”［8］，清·黃宮繡《本草求真》在解釋“蠶砂”時(shí)稱“緣蠶食多而不飲，其食出則氣燥，燥則可以勝濕祛風(fēng)”［9］，謂蠶不飲水而辛燥，因辛燥而治療濕濁，又清·盧之頤《本草乘雅本偈》中謂“蠶，昆蟲也。三眠三起，起如衛(wèi)氣之出行陽道，眠如衛(wèi)氣之入行陰道，三十日大眠，則衛(wèi)道已周，周則變而化，吐絲為經(jīng)矣”［10］，以蠶能吐絲而稱僵蠶走經(jīng)隧，明·倪朱謨《本草匯言》亦有“蟬飲不食，蠶食不飲，飲滋經(jīng)氣，食益經(jīng)隧，咸從任、督四布經(jīng)絡(luò)”［11］?？梢姽湃嘶谛Q的生活習(xí)性，進(jìn)而認(rèn)識(shí)其藥效“辛燥祛濕、清理經(jīng)絡(luò)”，以之應(yīng)用臨床而發(fā)揮“消痰濁、清伏邪”的作用。

痰濁作為病理產(chǎn)物，時(shí)常伴隨著溫疫的發(fā)生，如清·戴天章《瘟疫明辨》中有“飲入于胃，經(jīng)蒸變而稠濁者為痰……時(shí)疫屬熱癥，故夾痰者更生其熱”，又有“（疫邪）夾風(fēng)邪干肺者，脈兼浮，咳多痰沫……有夾水干肺者，不論表里，脈必兼緩，咳必多清痰”，表明痰濁在瘟疫發(fā)病中的影響作用。《寒瘟條辨摘要》亦稱瘟疫治法“以滌穢為第一”；據(jù)《傷寒瘟疫條辨》所載，僵蠶能“上治咽喉，取其清化之氣；從治相火，散濁逆結(jié)滯之痰”，需要說明的是，此處的“痰”區(qū)別于一般所講的“僵蠶消痰散結(jié)，治療瘰疬痰核”，而是溫?zé)岵≈械摹疤禎帷薄Ｈ鐥罾跎皆谡撌錾瞪⒅髦尾“Y時(shí)，有“如咽喉腫痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者”，用其治療溫毒上攻，痰涎壅盛之證；明·倪朱謨《本草匯言》中集有“＜勝金方＞：治一切風(fēng)痰喘嗽。用白僵蠶7個(gè)（直白者），姜汁調(diào)服”，用單味僵蠶治療風(fēng)痰喘咳；清·劉奎《松峰說疫·瘟疫應(yīng)用藥》中亦選用“僵蠶”作為“化痰”用藥［12］；當(dāng)代中醫(yī)名家朱良春教授稱僵蠶“其功能散風(fēng)降火，化痰軟堅(jiān)，解毒療瘡，故于風(fēng)熱痰火為患之喉痹喉腫、風(fēng)疹瘙癢、結(jié)核瘰疬等癥均適用之”［13］；當(dāng)代薛伯壽［14］、王鍵［15］等醫(yī)家亦使用僵蠶治療內(nèi)傷病屬痰濕穢濁證者。

1.4 清透伏邪 伏邪作為瘟疫發(fā)病的內(nèi)在病因，在溫疫治療中也被溫病諸家所重視，是瘟疫區(qū)別于一般外感“傷寒”的重要原因，如《溫疫論·行邪伏邪之別》中有“先伏而后行者，所謂瘟疫之邪，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及。至其發(fā)也，邪毒漸張，內(nèi)侵于腑，外淫于經(jīng)，營衛(wèi)受傷，諸證漸顯，然后可得而治之”，對此，吳又可強(qiáng)調(diào)需在伏邪已發(fā)后，即里證凸顯時(shí)加以治療；在治療過程中，伏邪的消長與患者癥狀直接相關(guān)，如《溫疫論·原病》“伏邪未退，所有之汗，止得衛(wèi)氣漸通，熱亦暫減，逾時(shí)復(fù)熱”，即是說，由于伏邪的存在，患者雖然見到汗出而貌似表證已退，實(shí)則伏邪未去、里證未消，便會(huì)反復(fù)見到發(fā)熱。在伏邪治療上，吳又可創(chuàng)制名方“三甲散”，方中除養(yǎng)陰清熱除蒸藥以外，運(yùn)用了“僵蠶、蟬蛻、山甲”等透邪出表的藥物。《溫疫論·主客交》談及三甲散的主治病癥時(shí)講道“所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益固，治法當(dāng)乘其大肉未消、真元未敗，急用三甲散，多有得生者”，明言其病證的復(fù)雜難愈與伏邪的膠著。后世楊栗山據(jù)吳氏之說立法“方其侵淫之際，邪毒尚在膜原，此時(shí)但可疏利，使伏邪易出”，創(chuàng)立治疫十五方皆以“僵蠶、蟬蛻”清解為用。

1.5 現(xiàn)代藥理研究 現(xiàn)代研究表明，僵蠶含有蛋白質(zhì)、氨基酸、草酸銨、白僵菌素及多種微量元素、酶類、多糖等成分，具有抑菌、抗凝、抗血栓、抗驚厥、促纖溶、抗癌等藥理作用，可用于治療或預(yù)防癲癇、抽搐、咳嗽哮喘、外感發(fā)熱、過敏性鼻炎、神經(jīng)性疼痛、頭痛、偏頭痛、牛皮癬等多種皮膚病、各種炎癥、高脂血癥、腦血栓形成、功能失調(diào)性子宮出血、舌下囊腫、息肉、痔瘡腫痛出血、多發(fā)性頑固性疔腫、肝炎、成人非胰島素依賴性糖尿病、腫瘤及失眠等［16］。基于僵蠶抑菌、抗驚厥、抗驚厥、抗血栓、改善微循環(huán)等作用，其可廣泛適用于心肺、血管、肝、腎系疾病，這也是臨床應(yīng)用僵蠶治療多種感染性發(fā)熱的藥理學(xué)依據(jù)［17］。

2 實(shí)用方劑

在瘟疫治療中，有許多名家運(yùn)用僵蠶的方劑，如金·李東垣《東垣試效方》治療“大頭天行”創(chuàng)制“普濟(jì)消毒飲”，用僵蠶“散腫消毒定喘”；朝鮮·許?！稏|醫(yī)寶鑒》中有“僵黃丸”等［18］，主治大頭病及喉閉；明·吳又可《溫疫論》創(chuàng)制“三甲散”，治瘟疫疫毒內(nèi)陷；清·楊栗山《傷寒溫疫條辨》所創(chuàng)治疫十五方均以僵蠶、蟬蛻為君藥，著名的如“升降散”“增損雙解散”“加味涼膈散”等。其中的“升降散”被楊氏譽(yù)為“用治瘟病，百發(fā)百中，屢試屢驗(yàn)，萬無一失”，至今仍被臨床應(yīng)用于辨證為“邪毒郁閉，氣機(jī)升降失調(diào)”的諸多病癥。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 風(fēng)毒喉痧案 病者：傅君，年廿余歲，住上海塘山路。病名：風(fēng)毒喉痧。原因：傳染而得，已有8天。前醫(yī)之方，皆是養(yǎng)陰清肺湯等類。證候：壯熱無汗，微有畏寒，痧麻隱約，布而不顯，面色紫暗，咽喉腫腐，滴水難咽，煩躁泛惡，日夜不安。診斷：脈郁數(shù)不揚(yáng)，舌苔黃膩。余曰：此喉痧誤認(rèn)白喉也。傅氏數(shù)房，僅此一子，老母少妻，哭泣求救。余對之曰：癥雖兇險(xiǎn)，正氣未敗，尚可挽回。療法：隨投透痧解毒湯，加枳實(shí)、竹茹疏達(dá)開豁，兼刺少商出血，開閉泄火。處方：荊芥穗（錢半）凈蟬衣（八分）粉葛根（二錢）青連翹（二錢）紫背浮萍（三錢）炒牛蒡（二錢）炙僵蠶（三錢）淡香豉（三錢）嫩射干（一錢）輕馬勃（八分，包煎）小枳實(shí)（錢半）鮮竹茹（二錢）生甘草（五分）前胡（錢半）效果：一日夜服兩劑后即得暢汗，麻痧漸布，面色轉(zhuǎn)紅，咽喉腫腐亦減。連進(jìn)數(shù)劑，三四日即愈。喉痧之證，有汗則生，驗(yàn)之信然［19］。

按：本案系丁甘仁治療喉痧案，患者年二十余，因傳染而發(fā)病8天，癥見咽喉腫腐、壯熱無汗、微畏寒、痧麻隱約，辨證當(dāng)屬風(fēng)熱溫毒襲肺，肺熱郁閉，故見壯熱無汗、微畏寒，熱盛動(dòng)血、散于肌表見痧疹隱隱，邪熱上攻咽喉見咽喉腐爛、滴水難咽；前醫(yī)誤認(rèn)此為白喉，用甘寒養(yǎng)陰之養(yǎng)陰清肺湯反壓抑肺火、滋膩風(fēng)熱，致熱透不暢、毒邪留戀，而見面色紫暗、脈郁數(shù)不揚(yáng)、舌苔黃膩，痧疹不能透發(fā)而內(nèi)陷，而見煩躁、泛惡、日夜不安。丁甘仁據(jù)此以透痧解毒湯加枳實(shí)、竹茹，用“荊芥穗、葛根、淡豆豉、牛蒡子、浮萍”引出在表之熱邪，透發(fā)痧疹，并刺少商出血，開郁閉、泄肺火，用“連翹、僵蠶、蟬蛻、枳實(shí)”疏散在里之郁熱，掃蕩毒邪，“僵蠶、前胡、竹茹、射干、馬勃、生甘草、牛蒡子”消咽喉局部之痰熱，利咽解毒。患者一日夜連服兩劑，汗出而表熱清退，疹暢而痧毒消散，面色轉(zhuǎn)紅系在里郁閉之熱毒得以宣透，咽喉腫腐減退系局部痰熱消散，原方又進(jìn)數(shù)劑，4天而痊愈。此處僵蠶用量三錢為主藥，宣郁透邪而達(dá)表，對于本案屬誤用甘斂、閉熱于肺之證，效果卓然。

3.2 瘟毒郁遏，表里升降失調(diào)案 初診：患某，男性，14歲，2013年1月29日初診。癥見感染致鼻炎反復(fù)發(fā)作，鼻塞，張口呼吸，黃涕，咽痛，無咳嗽，口苦，肌肉關(guān)節(jié)無不適，平素怕冷，納少，二便正常。舌質(zhì)紅，苔花剝，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：溫毒，證屬瘟毒郁遏，表里升降失調(diào)。西醫(yī)診斷：EB病毒感染致傳染性單核細(xì)胞增多癥。治以疏風(fēng)散邪，清熱解毒，升清降濁。處方：金銀花12 g，玄參8 g，荊芥穗6 g，牛蒡子8 g，白蒺藜8 g，蒼耳子 8 g，細(xì)辛 2 g，白芷 8 g，連翹 12 g，薄荷 10 g（后下），浙貝母8 g，蟬蛻5 g，僵蠶8 g，姜黃6 g，石斛10 g，生甘草8 g，玉竹10 g，炙麻黃5 g，防風(fēng)6 g。14劑。3劑后熱退，后加減用藥病情平穩(wěn)。隨訪藥后未再發(fā)熱，精神增加，飲食增加，惡心消失，鼻干緩解，二便正常，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉細(xì)［20］。

按：本案系國醫(yī)大師薛伯壽治療傳染病驗(yàn)案，患者始因發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大就診，西醫(yī)診斷為基因缺陷致EB病毒感染，行淋巴結(jié)剔除術(shù)；3年后上癥復(fù)發(fā)?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大，鼻炎反復(fù)難愈，中醫(yī)辨證當(dāng)屬“伏邪”范疇，系溫?zé)岫拘吧罘诶?，氣血為之壅遏，而見表陽不布之怕冷、鼻塞，里熱壅盛之發(fā)熱；熱邪不能外透，郁而后發(fā)，上侵清竅，同時(shí)伴有外邪“EB病毒”之引動(dòng)，故癥見黃涕、咽痛、口苦、淋巴結(jié)腫大。薛氏診斷此為“溫毒之瘟毒郁遏，表里升降失調(diào)”，緊抓“伏邪壅遏氣血”之病機(jī)；方以“銀花、連翹、玄參、牛蒡子、荊芥穗、防風(fēng)”為主，清熱解毒以去內(nèi)在之邪熱，兼托里透表以引氣血達(dá)表；合升降散之“僵蠶、蟬蛻、姜黃”，升清降濁以行壅遏之氣血，清透伏邪以去里證之夙根?；颊叻?劑而熱退，服至30劑頸部、頜下、耳根腫大淋巴結(jié)均消退，繼服至70劑，諸恙悉愈，而收全功。此處僵蠶解郁熱以引熱出表，清伏邪兼可散結(jié)。

4 結(jié) 語

究其根本，僵蠶治疫，主要由于其適用于瘟疫中“疫癘怫郁于里，里熱外發(fā)，充斥表里”這一證型的病機(jī)特點(diǎn)。古人對其藥效的認(rèn)識(shí)基于其來源于家蠶，以桑葉為主要食物，被白僵菌感染后蠶尸不腐等特點(diǎn)，因此在治療中具有“解郁熱，散表風(fēng)，消痰濁，清伏邪”的作用，分別針對瘟疫發(fā)生過程中出現(xiàn)的發(fā)熱、表證、痰濁等癥狀與伏邪病因，在瘟疫的中醫(yī)藥治療中得以被廣泛運(yùn)用。