基于“調和陰陽”探究張仲景治療不寐的學術思想?

孟慶鴻， 劉姝伶， 張澤涵， 連雅君， 湯菲菲， 程發(fā)峰， 王雪茜

(北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院， 北京 100029)

不寐是一種以經(jīng)常不能獲得正常睡眠深度和時間為特征的病癥，臨床表現(xiàn)為經(jīng)常入睡困難，或睡時易醒、醒后難以入睡甚或徹夜不眠，同時伴有白天精神狀態(tài)不佳，屬于現(xiàn)代醫(yī)學“失眠癥”范疇。據(jù)不完全統(tǒng)計[1]2，約有30%的人患有一種或者多種“失眠癥”。作為一種臨床常見的疾病，早在兩千年前的張仲景就已經(jīng)在其著作《傷寒雜病論》中多處提及?！秱摗分嘘P于“不得眠”“不能臥”“不得臥”“不得臥寐”“臥起不安”“不得睡”等相關詞匯共出現(xiàn)12次，而《金匱要略》中這些詞匯共出現(xiàn)8次，不僅出現(xiàn)次數(shù)頻繁而且創(chuàng)制了數(shù)個治療不寐的千古名方，如酸棗仁湯、黃連阿膠湯等。遺憾的是，張仲景并未為“不寐”設立專篇討論其辨證論治規(guī)律，為更好地學術探討和臨床診療，故通過梳理相關條文，探究其處方用藥特色。

1 睡眠的生理基礎

與人體“日出而作，日落而息”的生活規(guī)律一樣，人體之中的陰陽之氣亦有相似的運行規(guī)律。根據(jù)《靈樞·營衛(wèi)生會》所記載，人體通過運化水谷精微得來的后天之氣可以分為精粹之營氣與剽悍之衛(wèi)氣。營氣行于脈中主化生血液，營養(yǎng)四肢百??；而衛(wèi)氣行于脈外肌膚腠理之間，主調節(jié)腠理開闔，維持體表溫度以及抵御外來邪氣。由于衛(wèi)氣其性屬陽，外可達肌表，內可達臟腑，故當衛(wèi)氣行于陽分時人體處于活躍狀態(tài)，當衛(wèi)氣行于陰分時人體處于休眠狀態(tài)。故《靈樞·口問》云：“衛(wèi)氣晝日行于陽，夜半行于陰，陰者主夜，夜者主臥。陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”因此，在生理狀態(tài)下，睡眠是一種衛(wèi)氣由陽分進入陰分和在陰分運行的過程，而行于陽分、行于陰分、陰分與陽分交接分別構成了睡眠的三個重要環(huán)節(jié)。

2 不寐的病機討論

根據(jù)睡眠的生理基礎可知，當陰分、陽分以及陰分與陽分交接任何一個環(huán)節(jié)異常，都會導致不寐的發(fā)生。《靈樞·大惑論》云：“黃帝曰：病而不得臥著，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑也。”王建華根據(jù)陰陽的升降關系提出不寐的病機為“陽不入陰”“陽擾于陰”“陽早出于陰”三種情況[2]。而筆者認為不寐的主要病機可以分為兩種情況，一是陰不涵陽。以陰陽偏盛或偏衰為核心病機，一方面由于陽分熱盛，陽氣亢盛，熱擾心神，而出現(xiàn)陽盛實熱證的癥狀表現(xiàn)；另一方面由于陰分有熱，陰血不足，虛熱擾心，而出現(xiàn)陰虛虛熱證的癥狀表現(xiàn)；二是陰陽失交。以實邪阻滯陰陽相交為核心病機，常見于因飲食、勞逸、產(chǎn)后等導致有形實邪或病理產(chǎn)物阻礙陰陽氣相交接的途徑，但不會造成機體明顯的陰陽偏盛或偏衰，而是以實邪阻滯，影響氣機、血行、津液輸布等為主要臨床表現(xiàn)。

3 治療不寐的方證分析

《素問·至真要大論篇》云：“謹察陰陽，所在而調之，以平為期?！薄罢{和陰陽”治療觀源自《黃帝內經(jīng)》，“調”為“調整”之義，為手段，為過程；“和”為“恢復平和”之義，為目的，為結果。因此“調和陰陽”既包含“調整陰陽”，即通過觀察陰陽失衡的狀態(tài)，從陰陽角度出發(fā)進行治療，損其有余，補其不足，恢復陰陽平衡的治療原則；又包括通過分析陰陽失衡的病因，從病機層面驅邪扶正，實則瀉之，虛則補之，恢復陰陽平衡的治療原則。

張仲景“勤求古訓，博采眾方”，繼承了《黃帝內經(jīng)》的知識體系[3]，并將其應用于臨床。雖然在《傷寒雜病論》中對理論的描述相對較少，但對于經(jīng)方的臨床應用較為詳細。對于不寐的治療，通過對條文整理筆者發(fā)現(xiàn)，張仲景以陰陽盛衰狀態(tài)作為辨證基礎，以“調和陰陽”為總體的治療原則，結合六經(jīng)[4]臟腑氣血虛實進行遣方用藥。以下將具體陳述不同病機所導致不寐的方證以探究其在不寐中的處方特色。

3.1 陰不涵陽

3.1.1 梔子輕清宣郁陽 陽分有熱，是導致陰不涵陽型不寐最直接的原因。心屬上焦，五行屬火，因此當心陽亢盛或被郁遏致使陽熱內擾心神而出現(xiàn)煩躁不安并難以入睡。《傷寒論》第76條云：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊忄農，梔子豉湯主之?！钡?9條云：“傷寒下后，心煩、腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！眱蓜t條文均有“臥起不安”的癥狀，前者為誤治所致上焦陽熱亢盛，無形邪熱留擾胸膈；而后者亦經(jīng)誤治上焦陽氣郁閉而致化熱，而兼見中焦氣機不暢。故前者以梔子豉湯清宣郁熱，梔子豆豉二藥一宣一降，一辛一苦，相輔相成，得其陰陽寒熱升降的作用；后者以梔子厚樸湯清熱寬中，梔子宣上焦陽郁，枳實厚樸理中焦氣滯，三藥共奏心腹兩解之功。兩方同用梔子，旨在取其輕清宣透之性，寒而不重可直入心肺；寒而不凝，不冰敷邪氣。故《本草逢原》曰：“梔子仁體性輕浮，專除心肺客熱。[5]877”因此，針對心肺陽熱亢盛時可首選梔子宣散邪熱。

3.1.2 龍牡沉降斂浮陽 通過梳理《傷寒雜病論》中含有“龍骨-牡蠣”配伍的方證，筆者發(fā)現(xiàn)輕則出現(xiàn)煩躁，重則出現(xiàn)不寐、譫語等心神外越的神志癥狀。如桂枝甘草龍骨牡蠣湯證中的“煩躁”，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證中的“驚狂、臥起不安”，柴胡加龍骨牡蠣湯證中的“煩驚、譫語、一身盡重，不可轉側”，桂枝加龍骨牡蠣湯中的“男子失精、女子夢交”等。而出現(xiàn)諸般證候的原因就是因為心主神明的功能異常，心藏神，當心中陽氣不足、虛陽外浮、心神亦不歸常位，導致煩躁、不寐、譫語等癥狀的發(fā)生。因此，急則治其標，鎮(zhèn)心安神便成為當務之急?！夺t(yī)學衷中參西錄》云：“凡心中怔忡、虛汗淋漓、經(jīng)脈滑脫、神魂浮蕩諸疾，皆因元陽不能固攝，重用龍骨借其所含之元陰以翕收此欲渙之元陽，則功效立見?！庇衷疲骸澳迪犗毯畬偎?，以水滋木，則肝膽自得其養(yǎng)。且其性善收斂有保合之力，則膽得其助而驚恐自除，其質類金石有鎮(zhèn)安之力，則肝得其平而恚怒自息矣。[6]326-327”可見，龍骨、牡蠣二藥相伍，以其質重收澀之性，既可向下收澀浮越之陽氣，使心神得以歸位；又可以向內收斂外泄之精氣，使腎精得以封藏。因此，當在不寐發(fā)生發(fā)展的病理進程中，可以選用“龍骨-牡蠣”潛鎮(zhèn)浮陽。

3.1.3 陰虛辨臟腑 陰分有熱，亦是導致陰不涵陽型不寐發(fā)生的原因之一，五臟六腑中任何一臟陰津虧虛、熱擾心神都會導致不寐的發(fā)生。如心肺陰虛內熱所致“欲臥不能臥”，心脾氣陰兩虛內熱所致“數(shù)欠伸”，心肝陰血兩虛內熱所致“虛煩不得眠”，心腎陰虛火旺所致“心中煩，不得臥”等。因此對于陰分有熱所致不寐的診療，在原則上應先行臟腑辨證確定病位，再結合藥物的性味歸經(jīng)運用養(yǎng)陰清熱法進行治療。

針對心肺陰虛，張仲景運用清心安神、養(yǎng)陰潤肺百合與滋補心陰、清熱涼營的鮮地黃汁相伍，輔以涼潤之泉水以滋心肺之陰為主，清心肺之熱為輔。針對心肝陰血虛，張仲景以酸甘之酸棗仁入心肝二經(jīng)，滋陰養(yǎng)肝，寧心安神，與甘草相伍酸甘化陰，以治陰虛之本；知母苦寒，清瀉相火，滋陰潤燥，以治虛熱之標。針對心脾氣陰兩虛，張仲景以小麥入心脾、養(yǎng)心脾、滋陰血，大棗、甘草補脾益氣，三藥藥性平和，共助氣血化生，緩緩補益，以期陰陽平和。針對心腎陰虛火旺，以黃芩、黃連苦寒清熱、瀉火堅陰，以治其標；芍藥酸甘養(yǎng)陰和營，阿膠味甘滋陰養(yǎng)血，以救其本；輔以血肉有情之物的雞子黃。吳鞠通稱雞子黃“乃安奠中焦之圣品”“其氣焦臭，故上補心，其味甘咸，故下補腎”“上通心氣，下通腎氣”[7]122，故有交通心腎、養(yǎng)陰清熱之效，同時顧護中焦，防止芩連苦寒傷胃。因此，張仲景以百合養(yǎng)肺陰，酸棗仁補肝陰，小麥滋脾陰，阿膠堅腎陰。

3.2 陰陽失交

由于各種病理產(chǎn)物均可影響陰陽的正常運行，因此對由于有形實邪所致陰陽失交而出現(xiàn)不寐進行治療時，首先應從導致其陰陽失交的病因著手。瘀血阻滯則活血逐瘀，痰飲閉竅則化痰開竅，水飲為患則淡滲利水，食積內停則通腑瀉熱，濕熱中阻則辛開苦降。張仲景在運用各種治法治療與不寐相關的疾病時處方極為靈活，下面具體介紹各種治法在處方中的體現(xiàn)。

3.2.1 活血逐瘀法 在《傷寒論》中，瘀血與熱互結常常導致神志異常，如桃核承氣湯證中的“其人如狂”，抵擋湯證中的“其人發(fā)狂”等。而《金匱要略》中，枳實芍藥散證中出現(xiàn)了“煩滿不得臥”的癥狀，因產(chǎn)后氣血虛弱、氣血郁滯，故以芍藥補其虛，枳實行其滯。若藥后不解且腹痛仍在，說明瘀血凝滯胞宮較重，行氣活血之法難以勝任，于是采取破血逐瘀之法，以苦寒邪熱逐瘀之大黃、辛潤活血化瘀之桃仁、破血消癥的蟲類藥虻蟲相伍，并以酒化丸，旨在體現(xiàn)“血實宜決之”的治療原則。

3.2.2 淡滲利水法 《傷寒論》第71條云：“太陽病,發(fā)汗后,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈?！币蛑委熕陆蛞汉膫?，患者欲飲水自救便會引起不寐的發(fā)生?！秱摗返?19條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”少陰病下利數(shù)日傷及腎陰，患者渴欲飲水，飲后咳喘而嘔吐，同時夜臥不安，可知水飲內蓄，而陰虛生內熱，水熱互結，陰陽失交所致“咳而嘔渴，心煩不得眠”，故治以養(yǎng)陰、清熱、利水。豬苓湯以豬苓入腎膀胱二經(jīng)，淡滲利水兼以清熱；茯苓健脾祛濕，培土制水；阿膠滋陰潤燥，防利下傷及陰血；澤瀉性寒，既可利水又可瀉熱；輔以滑石助二苓、澤瀉利水。全方以淡滲利水為主，輔以滋陰清熱，意在張仲景先師“欲攻之，當隨其所得而攻之”的治療原則?？马嵅Q豬苓、茯苓“不根不苗，成于太空元氣，用以交合心腎，通虛無氤氳之氣也”[8]342。但筆者認為全方實則開泄水熱之結，給邪氣以出路，消除病理產(chǎn)物，恢復陰陽平衡的狀態(tài)，因此可以起到除煩安神的效果。

3.2.3 滌痰開竅法 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！薄翱饶嫔蠚猓瑫r時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”。無論是邪實氣閉所致的肺癰病，還是痰濁壅肺所致的咳嗽上氣病，都會引起臥起不安的癥狀。雖然二者病位均在肺不在心，并不影響心神，并且不會明顯造成機體的陰陽偏盛或偏衰，但是通過影響患者呼吸，導致陰陽氣相接出現(xiàn)異常，進而導致不寐的發(fā)生。關于其中的用藥，《長沙藥解》云：“皂莢，辛烈開沖，通關透竅，搜羅痰涎，洗蕩瘀濁，化其黏聯(lián)，膠熱之性。[9]146”“葶藶，苦寒迅利，行氣瀉水，決壅塞而排痰飲，破凝瘀而通經(jīng)脈”[9]190,兩者均為峻猛祛痰通竅之藥，皂莢辛溫走竄，滌痰開竅，針對膠著黏膩的痰飲，有直搗黃龍之勢；葶藶子苦寒瀉肺，祛痰化飲，祛痰飲的同時亦可開泄肺氣。從其藥性特點可以看出，兩者病性雖均屬實證，但都以痰飲為患，前者側重痰飲膠著日久，損傷陽氣，病性偏寒；后者側重風熱壅肺，水濕痰飲停聚，肺的氣機不利病性偏熱。此外，由于二藥攻伐之力過猛，前者配以蜂蜜并以棗膏和服，后者配以大棗，均取甘緩補益、緩和藥性，防止傷及正氣。

3.2.4 通腑瀉熱法 《素問·逆調論篇》云：“胃不和則臥不安?！薄秲冉?jīng)》時代就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)食積是影響睡眠的病理因素，并創(chuàng)制半夏秫米湯治療不寐?！秱摗返?42條云：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯?！标柮髟餆醿冉Y，腑氣不通而使陰陽失交，故致難以入寐。根據(jù)其燥屎與熱邪相搏結、腑氣不通的病機，可以通腑瀉熱為治法。因此，臨床中可以根據(jù)具體情況，選用大承氣湯、小承氣湯或者調胃承氣湯，或者合方使用。

3.2.5 辛開苦降法 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》云：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。”張仲景并沒有著手于直接清熱利濕或是殺蟲解毒，而是著眼于中焦脾胃，脾胃升降斡旋正常，則水濕痰飲皆化為烏有，濕去則熱孤，蟲無所附，故以甘草瀉心湯辛開苦降，和中益氣。方中重用生甘草清熱解毒，扶正補虛；半夏、干姜溫中和胃，祛濕化痰；黃芩、黃連苦寒清熱，燥濕解毒；人參、大棗健脾益氣，顧護胃氣，諸藥合用辛苦祛濕熱，寒熱調陰陽。全方未有殺蟲之藥奏驅蟲之功，未有安神之藥卻有寧心之效。

4 結語

中醫(yī)對失眠認識歷史悠久，臨床經(jīng)驗豐富，方法多種多樣[10]，臨床中有許多不同的治療原則與方法。張仲景在“調和陰陽”治療觀的指導下將不寐的病機劃分為“陰不涵陽”與“陰陽失交”兩大類。針對陰不涵陽型不寐，運用不同藥物制亢陽、斂浮陽、養(yǎng)臟陰，使失調的陰陽恢復平衡；對于陰陽失交型不寐，針對病因病機遣方用藥，靈活使用活血、利水、滌痰、消食等諸多治法祛除有形之邪，以達到“陰陽自和”的狀態(tài)。雖然并未設立“不寐”專篇，但是其中醫(yī)理與方劑蘊藏在各個篇章中。正如陳修園所言：“讀仲景書，當于無字處求字，無方處索方，才可謂之能讀。[11]45”