早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受及干預(yù)研究進(jìn)展

郭 英，鄭國燕，劉嬋嬋，周江濤，張玲玲

早產(chǎn)可以導(dǎo)致新生兒的死亡，每年有6.6%早產(chǎn)兒在出生后第一年死于早產(chǎn)并發(fā)癥[1]。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示近年來我國早產(chǎn)兒出生率逐年增加，在住院患兒中早產(chǎn)兒比例達(dá)26.2%[2]。目前新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)提高了早產(chǎn)兒的生存率，人們更加重視早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量。但是早產(chǎn)兒因其生理特性，各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，尤其是消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，可導(dǎo)致其攝入營養(yǎng)的能力不足，從而無法保證其生長發(fā)育、治療疾病等均需要的營養(yǎng)。由此可見充足、均衡的營養(yǎng)是保證早產(chǎn)兒存活與否的重要因素。但早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持目前存在喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)等問題，有研究表明我國早產(chǎn)兒FI的發(fā)生率為33.80%～53.45%[3]，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生延長了其住院時(shí)間及達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間，從而影響了其生長發(fā)育。目前對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的影響因素及喂養(yǎng)不耐受的干預(yù)，主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時(shí)間、乳類的選擇、喂養(yǎng)方式未達(dá)成共識，現(xiàn)對這些研究進(jìn)行綜述。

1 早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念及必要性

1.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念 根據(jù)《早產(chǎn)/低出生體重喂養(yǎng)建議》[4]：患兒出生體重大于1 000 g且病情穩(wěn)定，應(yīng)在其出生后24 h內(nèi)盡早給予腸內(nèi)喂養(yǎng)，初始奶量為0.6～1.0 mL/kg，每2～4 h喂1次，并根據(jù)早產(chǎn)兒的情況在以后喂養(yǎng)中可適當(dāng)加量1～2 mL/kg。國外學(xué)者Patel等[5]認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)是早產(chǎn)兒接受的營養(yǎng)為母乳喂養(yǎng)(人乳或配方奶)，并且從出生時(shí)不接受任何補(bǔ)充的腸外液體或營養(yǎng)。

1.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的必要性 腸內(nèi)營養(yǎng)使胃腸組織黏膜保持了完整性，能維持其正常結(jié)構(gòu)及保持腸道中菌群的平衡，從而使機(jī)體正常運(yùn)行。陳多姿等[6]研究表明早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)了其胃腸功能提前成熟，有助于其奶量的增長，并且縮短了達(dá)全胃腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間及中心靜脈置管時(shí)間。國外研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能保護(hù)其消化道黏膜，是其消化道發(fā)育的有效刺激[7]，降低了敗血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)但不增加壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的發(fā)生率。

2 早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的概念及其影響因素

2.1 早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的概念 早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)是早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)后出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，臨床表現(xiàn)為嘔吐、胃潴留液增加、便中帶血及嗜睡等[8]。國外學(xué)者Fanaro[9]認(rèn)為早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受為早產(chǎn)兒出現(xiàn)胃殘余物增加、腹脹、嘔吐等，從而導(dǎo)致喂養(yǎng)計(jì)劃的中斷。

2.2 早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響因素 早產(chǎn)兒易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，黃希等[10]研究發(fā)現(xiàn)出生體重小于1 000 g可引起早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。胡曉艷等[11]研究表明新生兒呼吸窘迫綜合征可造成早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。陳瓊等[12]研究表明早產(chǎn)兒兩次大便間隔超過3 d是喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。曾超等[13]研究發(fā)現(xiàn)輸血造成早產(chǎn)兒腸道菌群紊亂，是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。

3 早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間 不同腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間對早產(chǎn)兒的預(yù)后會(huì)產(chǎn)生不同的影響，有學(xué)者認(rèn)為，早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持會(huì)增加其腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。國外研究證明應(yīng)在早產(chǎn)兒出生24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并提倡越早越好[15]。曾華等[16]的研究表明早產(chǎn)兒出生后24 h內(nèi)進(jìn)行微量腸內(nèi)營養(yǎng)，可以降低早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩(extra uterine growth retardation，EUGR)的發(fā)生率，加快其體重、頭圍、身長的增長速率。這一研究與李莉[17]的研究結(jié)果一致。

3.2 乳類的選擇

3.2.1 新鮮親母母乳 世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，新鮮親母母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)首選方式[18]。黃靜等[19]認(rèn)為新鮮親母母乳有助于縮短早產(chǎn)兒達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間，降低了新生兒晚發(fā)型敗血癥(late-onset neonatal septicemia，LOS)的發(fā)生率，這與Assad等[20]研究結(jié)果一致。美國兒科協(xié)會(huì)[21]推薦親母母乳常規(guī)喂養(yǎng)，若嬰兒在出生后2周內(nèi)接受親母母乳的量超過50%時(shí)，能明顯降低其早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。孫銘第等[22]研究顯示早產(chǎn)兒在院期間進(jìn)食親母母乳是出院后繼續(xù)實(shí)施母乳喂養(yǎng)的重要影響因素。國外研究發(fā)現(xiàn)新鮮親母母乳可以降低早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良(broncho pulmonary dysplasia，BPD)的發(fā)生率，同時(shí)新鮮親母母乳喂養(yǎng)是一種有效的、廉價(jià)的喂養(yǎng)策略[23-24]。

3.2.2 標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶 目前情況下在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)行母乳喂養(yǎng)不易實(shí)現(xiàn)，尤其是對于早產(chǎn)兒來說，不能提供足夠的營養(yǎng)會(huì)影響其生長發(fā)育，孫榮麗[25]研究表明標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也能補(bǔ)充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足。國外研究表明給予早產(chǎn)兒標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶，可以降低其NEC的發(fā)生率[26]。李淑芬等[27]研究中發(fā)現(xiàn)對早產(chǎn)兒給予標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)后，其在胎齡矯正6個(gè)月時(shí)，其生長發(fā)育情況與早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)組無差異。國外研究表明建議對所有嬰兒使用母乳，但在沒有足夠的母乳和供體母乳的情況下，建議為早產(chǎn)超低體重嬰兒進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)提供早產(chǎn)兒配方奶，用標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)有助于確保營養(yǎng)素的持續(xù)輸入[28]。

3.2.3 深度水解蛋白質(zhì)配方奶 深度水解蛋白質(zhì)配方奶(extensive hydrolyzed formula EHF) 與標(biāo)準(zhǔn)的配方奶有差別，水解蛋白質(zhì)配方奶中的牛奶蛋白質(zhì)經(jīng)過了酶促反應(yīng)和化學(xué)水解，降低了蛋白質(zhì)的肽分子量和變應(yīng)原性。朱劍東等[29]研究表明EHF喂養(yǎng)縮短了早產(chǎn)兒達(dá)全胃腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間。許靖等[30]研究發(fā)現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)術(shù)后采用EHF喂養(yǎng)能安全有效建立腸內(nèi)營養(yǎng)。張亞芥等[31]研究表明EHF喂養(yǎng)可縮短極低/超低出生體重兒恢復(fù)其出生體重的時(shí)間，能加快膽紅素的消退，降低其喂養(yǎng)不耐受和壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率。彭粵銘等[32]研究表明EHF作為早期的營養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)，可以提高其喂養(yǎng)的耐受性,且不會(huì)增加其生長發(fā)育落后的風(fēng)險(xiǎn)。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)EHF喂養(yǎng)可以降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及NEC的發(fā)生率[33]。

3.3 喂養(yǎng)方式

3.3.1 初乳口腔免疫法 初乳口腔免疫法(colostrum oral immune therapy，C-OIT)，是指初乳(母親生產(chǎn)后2～7 d的乳汁)浸潤患兒的口腔黏膜和牙齦。國外研究表明初乳中的免疫活性物質(zhì)可以促進(jìn)早產(chǎn)兒的胃腸功能，促進(jìn)其消化發(fā)育[34]。向美芹等[35]研究發(fā)現(xiàn)初乳口腔免疫療法可以降低極低出生體重兒的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。吳瓊瓊等[36]研究發(fā)現(xiàn)初乳口腔免疫療法提高了早產(chǎn)兒喂養(yǎng)速率，促進(jìn)了胃腸道的發(fā)育成熟，縮短了實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間。初乳口腔免疫法可以降低早產(chǎn)兒相關(guān)喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，一定程度上加快了喂養(yǎng)進(jìn)程，同時(shí)增強(qiáng)了早產(chǎn)兒的免疫水平。

3.3.2 重力鼻飼法 重力鼻飼法是在傳統(tǒng)鼻飼方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，通過重力作用將奶液緩慢注入胃中。王仁媛等[37]研究表明重力鼻飼喂養(yǎng)法提高了早產(chǎn)兒胃腸道的吸收功能，增加了其進(jìn)奶量，縮短了其恢復(fù)出生時(shí)體重和達(dá)全胃腸營養(yǎng)時(shí)間，降低了腹脹、嘔吐和呼吸暫停等并發(fā)癥的發(fā)生率。劉妙君等[38]研究表明重力鼻飼法降低了早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，同時(shí)重力鼻飼法可提高護(hù)理人員的喂養(yǎng)效率。國外研究發(fā)現(xiàn)重力鼻飼法與間斷推注喂養(yǎng)相比，在縮短早產(chǎn)兒達(dá)全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間方面效果不明顯[39]。

4 小結(jié)

早產(chǎn)兒住院期間的腸內(nèi)營養(yǎng)支持問題關(guān)系到其生存質(zhì)量和預(yù)后，這也是目前新生兒醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)[40-41]。每個(gè)早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持都應(yīng)該遵循自身的身體狀況，合理的喂養(yǎng)可以達(dá)到他們在營養(yǎng)方面的需求。雖然醫(yī)務(wù)工作者做了大量的研究，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。①在腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間方面，具體開始喂養(yǎng)的時(shí)間尚未統(tǒng)一以及喂養(yǎng)的速度仍有待研究；②文獻(xiàn)報(bào)告了多種不同的奶類，應(yīng)該根據(jù)早產(chǎn)兒的情況及腸內(nèi)安全喂養(yǎng)等方面進(jìn)行綜合評估，在早產(chǎn)兒住院期間為保證其營養(yǎng)需求應(yīng)該使用哪種奶方；③在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受影響因素及干預(yù)方面應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的胎齡、出生體重及Apgar評分進(jìn)行整體的評估。由于早產(chǎn)兒自身的特殊情況，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)的接受程度不同，在喂養(yǎng)時(shí)機(jī)、喂養(yǎng)方式等方面還有待繼續(xù)深入研究。