《臨證指南醫(yī)案》虛勞證治探析

葉衛(wèi)東，方向明

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230000)

《臨證指南醫(yī)案》[1]一書是由葉天士門人華岫云等整理編撰而成，此書詳細(xì)地記錄了葉天士的臨床經(jīng)驗(yàn)，充分展示了其闡釋理論勤求古訓(xùn)、立方遣藥博采眾方的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。而《臨證指南醫(yī)案》卷一的“虛勞篇”，則集中體現(xiàn)了葉天士對(duì)虛勞的診療經(jīng)驗(yàn)和思路方法。全篇共收載醫(yī)案115首，研讀總結(jié)這些醫(yī)案，以蠡測(cè)其辨治虛勞的思路。

1 虛勞的認(rèn)識(shí)

“虛勞篇”所載醫(yī)案的癥狀不盡相同，或“背寒心熱”，或“腹膨減食”，或“多夢(mèng)紛紜”，雖有上、中、下臟腑虛損之別，但總屬陰陽(yáng)二氣失調(diào)。葉天士認(rèn)為陰陽(yáng)二氣的失調(diào)是引起虛勞的根本病因，強(qiáng)調(diào)“因病致偏，偏久致?lián)p”。若經(jīng)過治療陰陽(yáng)未協(xié)，則內(nèi)損不復(fù)而傳勞，因此才有“久虛不復(fù)謂之損，損極不復(fù)謂之勞”之說。

2 虛勞的辨證

虛勞致病之由并非一種，疾病過程中所現(xiàn)之候也各異，實(shí)難縷析。而葉天士在辨證過程中，統(tǒng)分陰陽(yáng)之造偏，細(xì)別臟腑之虛損，參四時(shí)運(yùn)氣，斷先天后天，使得虛勞的辨證清晰而其論治亦甚明了。

2.1 分陰陽(yáng)之造偏

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》指出:“陰勝則陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病。陽(yáng)勝則熱，陰勝則寒”[2]，因此，陰陽(yáng)偏盛而致病，辨證尤須重視陰陽(yáng)，是為后續(xù)治病的根本。葉天士善于以陰陽(yáng)二氣的造偏對(duì)病癥做出診斷。如汪案：“今經(jīng)不調(diào)和，耳鳴心漾，汗出，畏恐神痹，兩足皆冷兼浮腫……都因肝腎內(nèi)怯，陽(yáng)不交陰所致。[1]31”患者現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，伴有耳鳴心悸，汗出，畏懼驚恐，神思迷惘，雙足皆冷兼見浮腫。葉天士認(rèn)為這是由于肝腎內(nèi)虧、陽(yáng)虛而不濟(jì)陰所致。陳案：“疬勞在出幼之年，形脈生氣內(nèi)奪。冬月可延，入夏難挨。[1]24”先天稟賦不足，復(fù)加疬勞消爍，冬月氣候陰涼尚可耐病，入夏時(shí)氣炎熱則難以經(jīng)受。葉天士認(rèn)為此是真陰耗竭。又如王案：“陽(yáng)虛背寒肢冷，陰虛火升煩驚。[1]32”陽(yáng)虛失于溫煦而背寒肢冷，陰虛無(wú)以制火而心煩驚悸，葉天士指出此為陰陽(yáng)俱虛，屬虛損一門。

2.2 參四時(shí)之運(yùn)氣

四時(shí)運(yùn)氣的變化常常會(huì)對(duì)疾病的病因病機(jī)產(chǎn)生較大影響，因此，《素問·五常政大論篇》強(qiáng)調(diào)“故治病者，必明天道地理”[2]301，而葉天士所做正是如此，在辨證過程中以四時(shí)運(yùn)氣為參考。如張案：“勞煩，夏秋氣泄而病，交小雪不服元……恐春深變病。[1]26”又如徐案：“今年長(zhǎng)夏久熱，傷損真陰，深秋天氣收肅，奈身中泄越已甚。[1]25”天人合一強(qiáng)調(diào)的是人與天地的息息相關(guān)，而天地間四時(shí)運(yùn)氣的變化也在時(shí)時(shí)刻刻影響著病體，葉天士在診治疾病時(shí)，追問癥狀歷經(jīng)春夏秋冬四時(shí)的變化，依據(jù)四時(shí)運(yùn)氣的變化來追尋病因病機(jī)。

2.3 辨上中下之見癥

葉天士按虛、損、勞來區(qū)分虛勞病證的病程以及病情，又以上損、中損、下?lián)p辨別虛勞的病位以及所累及的臟腑。由于虛勞所累及的臟腑不同，所見的病證也各異。葉天士認(rèn)為上損虛在心肺，或見心虛神失所養(yǎng)的“神衰”，或見肺虛肅降失司的“久咳”，抑或心肺兩虛、肺衛(wèi)虛寒則失于溫煦，心營(yíng)虧虛則易生內(nèi)熱，遂見“背寒心熱”。中損虛在脾胃，或見胃陰虛氣失和降的“欲嘔”，或見脾陽(yáng)虛失于溫運(yùn)的“能食不化”，抑或脾胃兩虛，脾虛失運(yùn)則中氣痞窒，胃陰失潤(rùn)則飲食不磨乃見“腹膨減食”。下?lián)p虛在肝腎，或見肝陰不足絡(luò)脈失養(yǎng)的“脅中刺痛”，或見腎氣虧虛攝納失權(quán)的“吸短精濁”，抑或肝腎兩虛，肝不藏血?jiǎng)t陽(yáng)失所附，腎不藏精則陽(yáng)神浮越，可見“多夢(mèng)紛紜”。在下?lián)p的辨證中，葉天士又特別強(qiáng)調(diào)下?lián)p八脈兼病的情況，或見陽(yáng)維脈衰不司維續(xù)的“下部無(wú)力”，或見奇經(jīng)脈海乏氣流行的“身體前后牽掣不舒”。

在《臨證指南醫(yī)案》中，葉天士雖然主張以上損、中損、下?lián)p對(duì)虛勞進(jìn)行辨證，但是在實(shí)際案例中，更多的是多損夾雜的情況，如上損及胃，下?lián)p及中，甚或三損并存。上述列舉的病證，只是為了更好地闡述葉天士以三損定臟腑病位的思路，其在臨證中則需靈活使用。

2.4 斷先后天之轉(zhuǎn)歸

李士材根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”的思想，提出了“先天之本在腎”“后天之本在脾”的觀點(diǎn)[3]。李士材強(qiáng)調(diào)的是腎為先天之本，而脾為后天之本，葉天士在診治虛勞時(shí)亦遵循這一原則。但是，葉天士還依據(jù)疾病傳變至先天后天判斷病情的轉(zhuǎn)歸，擴(kuò)充了腎為先天、脾為后天理論的臨證內(nèi)涵。如湯案：“天癸未至，入暮寒熱，此先天真陰不足，為損怯延挨之病”[1]25，天癸未至，月經(jīng)未見初潮，因此尚無(wú)陰血虧虛之故，病患卻暮時(shí)發(fā)寒熱，葉天士認(rèn)為這是先天真陰不足所致，且“救陰無(wú)速功”，因此此病易發(fā)展為遷延難愈之病。某案中：“入夏發(fā)泄主令，由下?lián)p以及中焦……積損難充，不禁時(shí)令之泄越耳。古人減食久虛，必須胃藥。[1]34”久積虛損，陰損及陽(yáng)難以充盛，遂不禁夏月時(shí)令的泄越。葉天士指出減食久致虛損，應(yīng)治以脾胃之藥，因脾胃為生化之源，晚服參術(shù)膏，早用滋腎溫陽(yáng)之品，則“長(zhǎng)夏不復(fù)奈何”。

虛勞一病病因繁雜，病機(jī)難明，而上述4種辨證是基于虛勞篇所有醫(yī)案綜合總結(jié)而來。葉天士在診治虛勞時(shí)靈活使用此四法，或單用一法，或聯(lián)合諸法，使得虛勞的辨證明晰，為其論治提供了準(zhǔn)確可靠的指導(dǎo)。

3 虛勞的論治

葉天士在以四法對(duì)虛勞準(zhǔn)確辨證后，依上損、中損、下?lián)p以及兼病的不同而采取不同的治法方藥。同時(shí)認(rèn)為“中宮后天為急”，重視顧護(hù)脾胃，在治諸損尤其上損中，用藥常常兼顧脾胃。

3.1 治上

上損病在心肺，以心肺營(yíng)陰虛耗多見，葉天士用藥多以甘涼柔潤(rùn)為主，以補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)陰。而其在治療上損時(shí)常兼顧脾胃，這在補(bǔ)肺陰和養(yǎng)心營(yíng)上還是有細(xì)微差別的。

3.1.1 甘涼補(bǔ)肺胃之陰津 肺體清虛且居華蓋之位，是為嬌臟，性喜涼潤(rùn)而惡溫燥。上損常耗傷肺陰，肺燥失潤(rùn)，宣肅失司，多見咳逆。如徐案：“清金潤(rùn)燥熱緩，神象乃病衰成勞矣……寐中咳逆。[1]24”羸病神衰成勞，眠中常咳嗽氣逆，治以清金潤(rùn)燥后熱有緩解。葉天士認(rèn)為此病不宜“溫補(bǔ)剛燥”，遂以人參大補(bǔ)元?dú)?，輔以茯苓、白蜜益氣和中，天冬、熟地滋陰潤(rùn)肺，諸藥合用柔補(bǔ)涼潤(rùn)。胃為陽(yáng)明而屬燥土，主司受納谷食，喜潤(rùn)惡燥。肺胃皆喜潤(rùn)惡燥，病多相互牽累。上損及胃時(shí)虧耗胃陰，胃燥傷津，腐熟無(wú)力，多見食減少餐。如仲案：“久嗽，神衰肉消，是因勞倦內(nèi)傷……胃口得苦傷殘，食物從此頓減。[1]34”肺虛久嗽，神萎消瘦，實(shí)屬上損，醫(yī)者卻藥用苦寒沉降，以致氣泄汗出津傷，胃氣受戕而食谷驟減。葉天士先治以“建中法”修復(fù)苦寒沉降傷害，方用黃芪建中湯去姜。黃芪建中湯溫中補(bǔ)虛，因素有陰虛遂去生姜，以免辛散傷津，再加五味子斂肺益氣，后易方以甘涼平補(bǔ)之法善后。

3.1.2 柔潤(rùn)養(yǎng)心脾之營(yíng)液 心性通明且為神之居，是為君主，心惡熱擾而喜清靜。操持思慮，耗傷心營(yíng)，神失所養(yǎng)而見神煩心悸。如顏案：“勞心營(yíng)液既耗，氣氛之熱自灼，手足心熱，咽干煩渴。[1]38”葉天士認(rèn)為這多是由于精液損傷，陰虛生熱，并非有余之邪熱，故在治療時(shí)取人參、生地、天冬、麥冬滋心營(yíng)，丹參、茯神、燈心、竹葉心清心熱，以“滋清制亢”之方，“理心之用，以復(fù)五液”。脾為太陰而屬濕土，運(yùn)化水谷精微，灌溉四旁。心需營(yíng)養(yǎng)，而脾為營(yíng)之本，虛多母病及子。上損及脾時(shí)，耗損脾陰，脾失健運(yùn)，運(yùn)化無(wú)權(quán)，可見頭眩脘悶。如某案：“誦讀身靜心動(dòng)，最易耗氣損營(yíng)，心脾偏多，不時(shí)神煩心悸、頭眩、脘悶。[1]36”誦讀身雖靜坐，但心動(dòng)神思暗耗心脾營(yíng)氣，因而常心煩、心悸、頭眩、脘悶。此是由于心脾損傷，諸癥自來，葉天士治以淮小麥、柏子仁養(yǎng)心安神，以南棗肉、炒白芍、炙草補(bǔ)脾益氣，諸藥合用“灌溉營(yíng)陰，使陽(yáng)不升越”。

3.2 治中

脾藏營(yíng)，為營(yíng)之化源，胃生衛(wèi)，乃衛(wèi)之根本。中損累及脾胃，則營(yíng)衛(wèi)生化乏源，遂見食減形瘦，時(shí)作寒熱。葉天士尤重后天脾胃，強(qiáng)調(diào)“中宮后天為急”，處方多以甘溫健中為主，從中以益營(yíng)衛(wèi)。如汪案：“背微寒、肢微冷，痰多微嘔，食減不甘……時(shí)作微寒微熱之狀。小便短赤，大便微溏。[1]37”背寒肢冷，痰多微嘔，食少不馨，這是胃陽(yáng)虛弱、衛(wèi)失養(yǎng)護(hù)所致。小便少赤、大便微溏都是因虛致病。葉天士認(rèn)為應(yīng)“二氣交傷，然后天為急”，當(dāng)“建立中氣以維營(yíng)衛(wèi)”，治以歸身、白芍、南棗養(yǎng)營(yíng)，以人參、桂枝木益衛(wèi)，諸藥合而調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)。

除治療中損，葉天士還使用甘溫建中法治療一些上下交損、陰損及陽(yáng)的重癥。如某案：“神傷精敗，心腎不交，上下交損，當(dāng)治其中。[1]38”神傷精耗，腎水不上濟(jì)而君火炎，君火失下煦則腎水寒，心腎不交二者皆損?！坝行尉y復(fù)，急培無(wú)形之氣”，葉天士遂以參術(shù)膏建中氣。又如華案：“此勞怯損傷不復(fù)之病，已經(jīng)食減，便溏，欲嘔，腹痛。[1]39”葉天士認(rèn)為這些癥狀都是營(yíng)衛(wèi)交損所導(dǎo)致的，應(yīng)以脾胃后天為重，因此治療時(shí)以張仲景建中法。

3.3 治下

下?lián)p病在肝腎，多以精氣內(nèi)奪、陰虛陽(yáng)亢為主，葉天士主張“重鎮(zhèn)以理其怯，填補(bǔ)以實(shí)其下，血肉有情充養(yǎng)身中形質(zhì)”，而其在填精補(bǔ)氣、潛陽(yáng)滋陰時(shí)，又有各自的處方用藥特點(diǎn)。

3.3.1 填精補(bǔ)氣之分 精氣是生命的本源和維持生命的基礎(chǔ)。下?lián)p致精氣虧耗，“精氣奪則虛”，精氣的耗損常導(dǎo)致虛病，乃見色奪、神夭等。如曹案：“精氣內(nèi)奪，冬乏收藏，入夜氣沖嗆逆，不得安寐。[1]28”精氣本已虛損，而入冬時(shí)令主收藏，此卻收藏乏源，氣虛則氣逆上沖，精虧則不得安寐。“形之不足，溫之以氣；精之不足，補(bǔ)之以味”，因此“氣味和合而服食，可以補(bǔ)益精氣”。葉天士主張以“質(zhì)重味厚，填補(bǔ)空隙”，認(rèn)為“以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)”，因此治療時(shí)多以血肉有情之品填精。此案治以鮮紫河車、紫衣胡桃肉補(bǔ)味生精，以人參、茯苓、五味子溫氣益形，佐以茯神安神。

3.3.2 滋陰潛陽(yáng)之異 “陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”[2]14，陰陽(yáng)平衡是健康之本。下?lián)p陰虛陽(yáng)亢，水火不濟(jì)，遂見咯血、遺精等。如吳案：“遺濁已久，上冬喉中哽噎，醫(yī)投寒解，入夏不痊。[1]27”病患遺精流濁已久，入冬更見咽喉噎塞不適，醫(yī)雖投以寒藥緩解，但至入夏仍未痊愈。葉天士指出這是由于腎陰為流濁暗耗，陰淺則肝腎龍雷之火難潛，于冬季本應(yīng)收藏時(shí)令，反升清竅所致，治療時(shí)應(yīng)“益水源之弱，制火炎之熾”。滋填益水時(shí)，強(qiáng)調(diào)“勿驟進(jìn)溫?zé)嵩锼帯?，治?味減丹皮、澤瀉，加阿膠、龜膠、胡蓮肉滋填澀固。潛陽(yáng)制火時(shí)，注意“必佐介屬重鎮(zhèn)”，藥用牡蠣、秋石介以潛陽(yáng)，使上下得交、水火既濟(jì)而病愈。

3.4 兼治八脈

“下元之損，必累八脈”，下?lián)p肝腎，精血虧虛，以致奇脈失護(hù)，可見身體前后牽掣不舒、行步倚斜等。葉天士認(rèn)為此雖多見筋骨之間病證，但實(shí)則內(nèi)應(yīng)精血的損傷，治當(dāng)填精益血，但通陽(yáng)守陰各有側(cè)重。

3.4.1 柔通升陽(yáng) 下?lián)p及八脈而以陽(yáng)虛為主，治宜升陽(yáng)法。如朱案：“辛溫咸潤(rùn)，乃柔劑通藥，謂腎惡燥也，服有小效。是勞傷腎真，而八脈皆以廢弛失職。[1]32”以辛溫咸潤(rùn)柔劑之藥后稍有好轉(zhuǎn)，這是由于過勞損及腎真，以致八脈失養(yǎng)而廢弛失用。葉天士主張以升陽(yáng)法治之，此陽(yáng)虛之證不宜以氣質(zhì)雄烈且剛燥的肉桂附子治療，因?yàn)椤熬髋K，臟體屬陰”，過用剛燥則劫陰損液，當(dāng)以柔劑升陽(yáng)。治宜“柔劑陽(yáng)藥”，遂以鹿茸、蓯蓉、杜仲、菟絲子、沙苑升陽(yáng)，從陰引陽(yáng)，又以歸身、杞子、柏子仁滋陰，諸藥合用以溫陽(yáng)滋陰養(yǎng)護(hù)奇經(jīng)八脈。

3.4.2 靜攝守陰 下?lián)p及八脈而以陰虛為主，治宜守陰法。如王案：“此少壯精氣未旺，致奇脈綱維失護(hù)……今納谷如昔，當(dāng)以血肉充養(yǎng)。[1]23-24”少壯時(shí)精氣虧虛，導(dǎo)致奇經(jīng)八脈失去養(yǎng)護(hù)，而現(xiàn)在病患飲食如常，示其后天化源充足。葉天士主張以血肉有情之品填精益氣充養(yǎng)八脈，其收澀充固之效非沉降苦寒藥所能及。治宜“至靜陰藥”，乃用牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓等血肉有情之品填精，以杞子、當(dāng)歸補(bǔ)血，以茯神、胡蓮、芡實(shí)益氣，諸藥合用以填精益氣充養(yǎng)奇經(jīng)八脈。

下?lián)p及八脈多已是陰陽(yáng)皆損的疾病后期，因此葉天士在治療時(shí)多是靈活結(jié)合柔通升陽(yáng)和靜攝守陰，陰陽(yáng)互補(bǔ)。補(bǔ)陽(yáng)不在剛燥，貴在溫柔升陽(yáng)，從陰引陽(yáng)；滋陰不在苦寒，貴在柔靜守陰，從陽(yáng)引陰。

綜上所述，《臨證指南醫(yī)案》一書作為葉天士臨證的記錄，其“虛勞篇”充分展示了診治虛勞時(shí)辨證思路的精巧及治法遣方的靈活，研讀并總結(jié)這些醫(yī)案，以期為臨床提供借鑒。