早泄之“心-肝-腎”調(diào)治觀?

趙 凡，張春和，孫 迪，黃子彥

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650021；3.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院，重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000；4.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001)

早泄是一種常見的男性性功能障礙，患者表現(xiàn)為性交時(shí)間極短甚或陰莖未進(jìn)入陰道即泄精，且患者控制射精能力差、性滿足程度低[1，2]?！吨窳峙谱C治》中記載的“雞精”與早泄相似，其被描述為“男性玉莖包皮柔嫩，少一挨即癢不可當(dāng)，故每次交合，陽精已泄，陰精未流，名曰雞精”[3]。沈金鰲《雜病源流犀燭》一書中對早泄主癥的描述頗簡明貼切：“未交先泄，或乍交即泄”[4]，而陳士鐸《辨證錄》中亦有諸如“男子有精滑之極，一到婦女之門，即便泄精，欲勉強(qiáng)圖歡不可得”[5]的相關(guān)記載。

陰器(陰莖)是男性的主要性器官，性交過程中，精液經(jīng)陰器排泄。在經(jīng)絡(luò)循行方面[1,6]，足厥陰肝經(jīng)環(huán)絡(luò)陰器，經(jīng)別“結(jié)于莖”；足少陰腎經(jīng)循陰股而結(jié)于陰器。而從臟腑功能而言，腎主前陰二竅，司尿與精液之排泄；肝主藏血疏泄，可濡養(yǎng)外腎，維持正常性活動[1]。鑒于肝經(jīng)、腎經(jīng)與陰器間的緊密循行環(huán)絡(luò)關(guān)系，臨床多從肝腎著眼論治早泄、陽痿等男性性功能障礙。近年來，筆者對早泄的中醫(yī)藥論治開展了一些研究[7-9]，研究過程中發(fā)現(xiàn)早泄的調(diào)治亦需注重“調(diào)心”，并逐漸形成了早泄之“心-肝-腎”調(diào)治觀，該觀點(diǎn)是符合中醫(yī)整體思想且應(yīng)驗(yàn)于臨床實(shí)踐的。本文擬基于“心-肝-腎”與“欲-動-泄”的對應(yīng)關(guān)系，芻議性交過程之射精生理及早泄論治思路，并附驗(yàn)案以供參考。

1 從“心-肝-腎”釋早泄發(fā)病

鑒于“腎主藏精”“肝主疏泄”，肝腎二臟均司精關(guān)開合，故一般注重肝腎對精液閉藏和施泄的影響[1]。而“心藏神而主神明”，男性性欲是因心神觸動而產(chǎn)生，性行為乃由心神支配，故心神在性欲及性活動過程中亦起到重要作用。《雜病源流犀燭》記載：“心為君，肝腎為相，未有君火動而相火不隨之者，故寐時(shí)神游于外，欲為云雨，則魂化為形，從而行焉，精亦不容不泄矣。[4]”雖此處所述泄精為夜寐過程中之“遺泄”，但從沈金鰲的撰述來看，亦反映出精液施泄主要由心、肝、腎三臟共同調(diào)控的思想，且其心為主導(dǎo)，肝腎二臟相隨?！吨窳峙谱C治》在論及男女性事時(shí)，提出“男女未交之時(shí)，男有三至：陽道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅(jiān)勁而久者，腎氣至也”[3]。郭軍等[10]認(rèn)為，早泄的發(fā)生與心、肝、腎關(guān)系最為密切，并謂“其制在心、其藏在腎、其動在肝”。楊欣等[11]則認(rèn)為，肝失疏泄、心神不寧等是早泄的常見誘因，而心神不寧、腎精不固是早泄的基本病機(jī)。

筆者在臨床中與大量早泄患者接觸并結(jié)合自身診治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，“心-肝-腎”在射精全程起到重要的調(diào)控作用，“心-肝-腎”共司泄精，并分別對應(yīng)該過程中的“欲-動-泄”，倘若“心-肝-腎”失司，引起“欲-動-泄”環(huán)節(jié)失常，則可致精液施泄過早甚或精關(guān)不固，表現(xiàn)為早泄。繼之，筆者將就“心-欲”“肝-動”及“腎-泄”三組調(diào)控射精過程的重要對應(yīng)關(guān)系進(jìn)一步予以闡述。

1.1 心神不寧、性欲失常以致早泄

《靈樞·本神》記載：“任物者謂之心。[12]”心為君主之官、主神志，心不斷接受外界客觀事物并作出回應(yīng)，控制著人的心理、意識和思維活動。中醫(yī)認(rèn)為心主司情欲，性欲的誘發(fā)及性交過程中性欲的維持離不開心的作用。誠如張景岳所云：“精之主宰在心，故精之蓄泄，無非聽命于心。[13]”朱震亨在《格致余論》中提到：“主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也，二臟皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感而易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣”[14]，強(qiáng)調(diào)肝腎二臟之相火乃隨心之君火而動，心在精泄過程中起到了引領(lǐng)作用，并還提到“圣賢教人收心養(yǎng)心，其旨深矣”[14]。劉軍在總結(jié)王琦治療早泄經(jīng)驗(yàn)時(shí)亦提出，性交時(shí)精神狀態(tài)失常是導(dǎo)致早泄的重要因素，符合中醫(yī)心神不寧、心神浮越病機(jī)，倡導(dǎo)治療過程中予以安神定志，并認(rèn)為心神寧、心腎交則走泄可止[15]。

筆者在臨床中觀察到，很多早泄患者伴有心煩、焦慮、失眠等癥狀，更甚者會對性生活產(chǎn)生抗拒，考慮上述即與心神不寧、心神失養(yǎng)關(guān)系密切。此外，早泄給患者帶來的心理壓力會進(jìn)一步加劇心神不寧，如此之惡性循環(huán)也是導(dǎo)致早泄難治的重要原因之一。

1.2 肝郁不疏，動度失序以致早泄

《靈樞·經(jīng)脈》記載，肝足厥陰之脈“循股陰入毛中，過陰器，抵小腹”[12]，足厥陰之別“循脛上睪，結(jié)于莖”[12]，《靈樞·經(jīng)筋》云：足厥陰之筋“上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筯”[12]?？梢?，足厥陰肝經(jīng)與陰器的聯(lián)系十分密切，故有“肝司陰器”之說[16]。肝主疏泄，具有疏通、開泄、升發(fā)功能，主升主動是其生理特點(diǎn)，是調(diào)暢人體氣機(jī)、推動氣血津液運(yùn)行的重要臟器。肝之疏泄功能正常，是宗筋氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和的基礎(chǔ)，在外則表現(xiàn)為勃久力堅(jiān)，動度有序，而若肝之疏泄功能失常，則可致宗筋失養(yǎng)、勃起不堅(jiān)、動則易泄，嚴(yán)重者亦可因宗筋萎軟以致無法完成性交之“動”甚或未動則泄。周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》中記載：“凡肝熱郁勃之人，于欲事每迫不可遏，必待一泄，始得舒快。此肝陽不得宣達(dá)，下陷于腎，是怒氣激其志氣，使志氣不得靜也。肝以疏泄為性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下”[17]，表明肝郁不疏之人往往因肝陽不升而陷于下，繼而引致下泄；同時(shí)，肝郁不疏又引起“肝-動”調(diào)控關(guān)系失常，造成“泄始得舒”，凸顯出急迫感、泄則釋然，在外則表現(xiàn)為早泄。

誠然，肝之經(jīng)絡(luò)與男性生理病理關(guān)系十分密切，從肝論治男科疾病是男科臨床的重要診治思路之一[1]。就早泄而言，主要考慮歸咎于肝失疏泄后性交過程之動度失序、射精潛伏期縮短(“于欲事每迫不可遏，必待一泄[17]”)所致。

1.3 腎氣不固、泄精失制以致早泄

《素問·六節(jié)臟象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。[18]”張景岳直言：“精之藏制在腎”[13]，故中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精”，即腎對人體精氣可起到閉藏、固護(hù)的作用，防止其無故損耗。如《評選繼志堂醫(yī)案》所記載：“精之所以能安其處者，全在腎氣之，封藏不失其職。虛者反之。[19]”又如《諸病源候論·虛勞溢精見聞精出候》中所云：“腎氣虛弱，故精溢也。見聞感觸則動腎氣，腎藏精，今虛弱不能制于精，故因見聞而精溢出也。[20]”可見，腎氣不固者則易出現(xiàn)泄精，“見聞感觸”(即“心-欲”啟動)后，腎氣虛弱則無以固精則精易自泄。陳繼明等[21]在介紹經(jīng)驗(yàn)時(shí)則指出，王久源認(rèn)為“早泄之本，在乎心腎”。楊阿民等[22]還提出，早泄是有形之精排出體外的過程，對于有形之精的控制，不僅在于腎之封藏還在于氣的攝精作用。上述無不強(qiáng)調(diào)通過調(diào)燮腎之陰陽固護(hù)腎氣而保精的重要性。

筆者認(rèn)為，腎的封藏功能正常與否對于控制泄精至關(guān)重要，腎氣虛弱或不固者在“心-欲”“肝-動”關(guān)系作用的推動下，對體內(nèi)的無形、有形之精均無法起到正常固護(hù)作用，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)“因見聞則精溢出”[20]。

2 從“心-肝-腎”調(diào)治“欲-動-泄”

2.1 早泄基本治法：寧心，疏肝，固腎

“心-欲”“肝-動”及“腎-泄”三組對應(yīng)關(guān)系在射精生理中扮演了重要角色，實(shí)際上早泄即是“心-肝-腎”所主“欲-動-泄”失常的外象。筆者依據(jù)上述觀點(diǎn)，主張“寧心-疏肝-固腎”為早泄的基本治法。

2.2 “心-肝-腎”調(diào)治分論

筆者認(rèn)為“法出于理，方(藥)隨法定”，但臨床遣方用藥時(shí)切忌拘泥，靈動圓通地切中關(guān)鍵病機(jī)，兼顧次要病機(jī)，方能彰顯中醫(yī)藥診治特色及優(yōu)勢。具體而言，針對早泄之心神不寧者首慮“寧心安神”，可選《太平惠民和劑局方》清心蓮子飲[23]，《醫(yī)學(xué)心悟》安神定志丸[24]，或《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯[25]等靈活化裁；針對早泄之肝郁不疏者首慮“疏肝解郁”，可選《景岳全書》柴胡疏肝散[13]，《太平惠民和劑局方》逍遙散[23]，或《辨證錄》啟陽娛心丹[5]等靈活化裁；針對早泄之腎氣不固者首慮“益腎固精”，可選《金匱要略》崔氏八味丸[25]，《醫(yī)方集解》金鎖固精丸[26]或《世醫(yī)得效方》桑螵蛸丸[27]等靈活化裁。

需要指出的是，早泄病證的發(fā)生發(fā)展是動態(tài)變化的，但也是有規(guī)律可循的，只要謹(jǐn)遵中醫(yī)辨證法則，抓住其主要矛盾即可撥繁為簡達(dá)到較佳的療效。

2.3 “心-肝-腎”并治發(fā)揮

鑒于“心-肝-腎”功能失司在早泄發(fā)病中的核心地位，筆者結(jié)合臨床診治經(jīng)驗(yàn)自擬“交泰固精湯”同調(diào)三臟以改善“心-肝-腎”失調(diào)所致精關(guān)不固。該自擬方主要由黃連、肉桂、茯神、柴胡、蓮子、炒芡實(shí)、煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子等組成，共奏“寧心安神、疏肝解郁、益腎固精”之功。

從單味藥來看，方中黃連以瀉心經(jīng)實(shí)火見長，優(yōu)勢主要在于“清心”；肉桂性熱、味辛甘，主歸腎經(jīng)，對于上浮之虛火則可“引火歸原”；茯神長于寧心安神，為改善失眠、心煩、多夢等癥狀之常用藥；柴胡是逍遙散、柴胡疏肝散等疏肝解郁經(jīng)典方劑的主藥，為調(diào)治肝郁不舒的常用中藥，同時(shí)還具有升舉清陽之功效；此外，蓮子、炒芡實(shí)、煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子則常配伍用于固腎澀精方劑。

從藥對來看，連桂二藥合用可顯“交泰”之功，此二者寒熱陰陽互濟(jì)，上下交通心腎，心火得清而走泄自止，為筆者臨床用治早泄之要藥。目前研究還表明，黃連、肉桂相伍而用具有抗抑郁作用[28]；金櫻子與芡實(shí)二藥合用，尤指早泄患者腎氣虧于下、腎之封藏失守所致精關(guān)開闔無度、精之施泄過度[29]；煅龍骨和煅牡蠣二藥合用，既能滋陰潛陽又可收斂固精[29]，二藥再伍柴胡所成之柴胡加龍骨牡蠣湯[30]，亦是臨床用治早泄之良方。

從寓意而言，本方為歷代經(jīng)典名方交泰丸、柴胡加龍骨牡蠣湯、金鎖固精丸、水陸二仙丹之合用化裁，共奏寧心安神、交通心腎、疏肝解郁、補(bǔ)腎澀精之功，以期整體調(diào)節(jié)“心-肝-腎”，延長早泄患者同房時(shí)“欲-動-泄”時(shí)間，繼而射精潛伏期得以延長。筆者在初步臨床研究中，運(yùn)用自擬交泰固精湯治療35例早泄患者2個(gè)月后，患者射精潛伏期明顯延長，總有效率達(dá)88.57%，且無明顯不良反應(yīng)[31]。

3 典型病案

患者李某，28歲，已婚3年，以“射精潛伏時(shí)間不足1分鐘兩年余”為主訴就診?；颊?年前曾患慢性前列腺炎，經(jīng)治療后現(xiàn)已好轉(zhuǎn)。慢性前列腺炎好轉(zhuǎn)后開始出現(xiàn)射精潛伏時(shí)間短(不足1 min)，癥見同房時(shí)射精潛伏時(shí)間不足1 min，射精后疲乏汗多，精神差，勃起功能尚可，有晨勃，性欲正常，夫妻關(guān)系一般，同房時(shí)易緊張，性生活雙方均不滿意。同時(shí)伴有腰膝酸軟，心煩失眠多夢，心悸耳鳴，無尿頻尿急，二便調(diào)，納可，舌紅苔黃，脈弦細(xì)，既往有手淫史。?？茩z查示雙側(cè)睪丸大小正常，睪丸及附睪無腫大、無壓痛，陰毛分布均勻，陰莖發(fā)育正常，直腸指檢前列腺大小正常，質(zhì)稍硬，無壓痛。前列腺液常規(guī)檢查示卵磷脂小體(+++)，WBC：0～5個(gè)/HP。性激素檢查無異常，中西醫(yī)診斷均為早泄。該案患者證屬心腎不交兼肝郁，治以清心安神、交通心腎、疏肝解郁。方用自擬交泰固精湯加減：黃連10 g，肉桂5 g(后下)，蓮子15 g，茯神30 g，柴胡15 g，炒麥芽30 g，薄荷10 g(后下)，煅龍牡各30 g(先煎)，桑螵蛸15 g，炒芡實(shí)15 g，金櫻子30 g，五味子10 g，沙苑子30 g，炙甘草15 g，每日1劑，水煎400 ml，早晚飯后各溫服200 ml。此外，囑患者同房時(shí)可首先嘗試性前愛撫，其次運(yùn)用陰莖擠捏法、九淺一深法，性交過程中可通過動靜結(jié)合、間歇插入等控制射精。治療期間禁酒、忌刺激辛辣食物，保持規(guī)律性生活且減少手淫，治療1個(gè)月為1個(gè)療程?；颊叻么朔?個(gè)療程后，明顯感覺同房時(shí)射精較前有延遲，同房時(shí)間約2～3 min，心煩失眠多夢、心悸耳鳴、腰膝酸軟等均有好轉(zhuǎn)，自覺精神暢快，舌質(zhì)稍紅，苔薄黃，脈弦。繼續(xù)服用上方加減，鞏固治療1個(gè)療程后，隨訪患者射精時(shí)間明顯延長，同房時(shí)間可達(dá)3 min以上，且患者同房時(shí)信心增加，夫妻性生活滿意度明顯提高。

按：筆者在治療早泄的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出早泄正是“欲-動-泄”時(shí)間周期異常縮短的外在表現(xiàn)：患者往往性欲正?；蜉^強(qiáng)，但性交過程陰莖插入陰道后敏感度高，短暫地同房后即出現(xiàn)泄精。筆者認(rèn)為其欲(性欲)在心，其動(性交過程)在肝，其泄(射精)在腎，心神不寧、肝失疏泄、腎氣不固者則易發(fā)生早泄。因此，在治療上主張心神得宣則欲得有，疏泄有序、宗筋得養(yǎng)則陰莖有動；精得固藏則泄精有度。心、肝、腎三臟共司精關(guān)之開合，基于中醫(yī)整體觀念，該案通過“心-肝-腎”三臟并治，改善“欲-動-泄”時(shí)間周期，使精液藏泄有度，最終達(dá)到延長患者射精潛伏時(shí)間的效果。此外，配合行為療法還可增強(qiáng)患者自我意識調(diào)節(jié)，有助于進(jìn)一步增強(qiáng)湯劑療效起到協(xié)同作用。

4 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要利用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或局部麻醉藥物治療早泄，前者本是用于治療情緒障礙，臨床研究中發(fā)現(xiàn)其亦可延緩射精時(shí)間，因而用于早泄的治療，但停藥后部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且若長期或較大劑量服用時(shí)還需注意撤藥綜合征[2]；后者則是通過降低陰莖局部敏感性繼而延長射精潛伏期，但在應(yīng)用過程中亦可能導(dǎo)致患者龜頭麻木或勃起不堅(jiān)[2]。筆者在臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)，上述治療方法對部分患者療效佳，但仍有部分患者反應(yīng)射精潛伏期未能得到延長。目前，早泄的臨床治療方案仍待進(jìn)一步探索及優(yōu)化。

運(yùn)用中醫(yī)藥治療早泄歷史悠久，富含整體觀念，當(dāng)代學(xué)者立足于中醫(yī)學(xué)理論對早泄的診療思維模式及其背后蘊(yùn)藏的機(jī)理進(jìn)行了大量的探索[32-34]。筆者在診治過程中亦不斷挖掘早泄的中醫(yī)藥調(diào)治思路，逐漸總結(jié)歸納出“心-肝-腎”與射精過程“欲-動-泄”的相應(yīng)調(diào)控關(guān)系。筆者認(rèn)為從中西醫(yī)融合角度而言，“心-欲”即君主之官見艷生欲、君火升騰，指正常的成年男性通過感官接收到來自視、聽、觸、嗅各方面的性刺激產(chǎn)生性欲望；“肝-動”即將軍之官隨心而動、剛猛交合，指副交感神經(jīng)興奮，海綿體血管竇擴(kuò)張，動脈血流量增加，陰莖海綿體充血脹大并壓迫白膜下的小靜脈，使靜脈流出道關(guān)閉以維持勃起堅(jiān)硬度，促成高質(zhì)量的性交體驗(yàn)；“腎-泄”即作強(qiáng)之官藏極而泄、腎精出焉，指男性隨著性交過程中性刺激的持續(xù)積累，最終突破射精閾值，不可逆地激發(fā)射精反射，完成射精并達(dá)到性高潮，如上所述便是一個(gè)完整的性交射精生理過程。在此過程中，心生君火，肝腎同具相火，相火隨君而動，若君相和合則全身陽氣周流不息，在性交過程中則體現(xiàn)為性欲正常、勃起有力、射精潛伏期正常。綜上，射精過程可視為以“心-欲”為起始，“肝-動”為過程，“腎-泄”為結(jié)束，而三者又不可截然分開實(shí)渾然一體，故言“心-肝-腎”共司射精。而男性若是因某些因素造成心神失養(yǎng)、肝失疏泄或是腎失封藏，“心-肝-腎”所主“欲-動-泄”失常則易誘發(fā)早泄，故言早泄當(dāng)從“心-肝-腎”調(diào)治。

據(jù)上述理念，筆者在臨床調(diào)治早泄時(shí)往往以“寧心-疏肝-固腎”為基本治法，并取得了不錯(cuò)的療效。繼之筆者擬基于循證醫(yī)學(xué)理念，結(jié)合中醫(yī)學(xué)自身特色，聯(lián)合多中心通過隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步觀察、驗(yàn)證。