基于“要素-結(jié)構(gòu)-功能”視角下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實踐與思考

■ 陳建平 曹紅梅 胡紅巖 蔡 俊 姜 姍

1 背景

推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展始終是一個雙向的、動態(tài)的過程[1]。一方面，國家通過設(shè)定高質(zhì)量發(fā)展政策目標，引導醫(yī)院加快結(jié)構(gòu)重組和要素調(diào)整，即自上而下的目標功能驅(qū)動；另一方面，醫(yī)院通過調(diào)整資源要素，改善內(nèi)部結(jié)構(gòu)，推動實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標，即自下而上的創(chuàng)新要素驅(qū)動。作為一個系統(tǒng)，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展不是一蹴而就的，在發(fā)展的每個階段都需要對外部環(huán)境和資源要素進行分析評價，從而優(yōu)化下一階段的演進方式和路徑[2-3]。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院（以下稱“南京鼓樓醫(yī)院”）以建設(shè)“國際有影響、國內(nèi)頂尖的創(chuàng)新型現(xiàn)代化人文醫(yī)院”為目標，加快推動醫(yī)院資源要素整合，優(yōu)化醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局，實現(xiàn)了整體功能提升，推動了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，取得初步成效。

2 “要素-結(jié)構(gòu)-功能”視角下醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實踐探索

2.1 堅持創(chuàng)新驅(qū)動，加快要素整合

2．1．1 落實急難危重癥功能定位。一是加大急診綠色通道建設(shè)，加快胸痛、卒中、創(chuàng)傷、孕產(chǎn)婦、房顫、心衰等中心建設(shè)。二是打造醫(yī)療新技術(shù)的策源地，出臺《臨床新技術(shù)發(fā)展管理辦法》，加大自主原創(chuàng)技術(shù)推廣，加快脊柱側(cè)彎矯形、干細胞臨床研究和腫瘤免疫治療等核心技術(shù)開展。三是探索構(gòu)建多學科融合的疑難危重罕見病救治體系，建立醫(yī)院罕見病中心，開展MDT項目81項、MDT門診14項，強化疑難攻關(guān)。四是加強醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，加強單病種、臨床路徑管理，落實低風險組死亡監(jiān)管，將CMI值納入各項考核，提升三、四級手術(shù)占比。五是提升醫(yī)療服務(wù)效率，啟動全院床位柔性管理試點工作，試行預住院管理模式，推進日間手術(shù)及日間病房建設(shè)。六是開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，設(shè)獨立型護理門診11個、協(xié)作型護理門診7個，組建造口護理專家工作室，構(gòu)建以滿足患者健康照護需求為導向的多學科團隊服務(wù)模式，推廣靜音病房全覆蓋。

2．1．2 做優(yōu)人才隊伍建設(shè)。成立人才辦，設(shè)立人才專項經(jīng)費，更加重視人才工作。一是啟動“五大人才”培養(yǎng)計劃，即高峰人才“領(lǐng)航計劃”、復合型人才“青藤計劃”、學科骨干人才“后浪計劃”、青年拔尖人才“尖兵計劃”、科研型人才“毓秀計劃”。二是出臺《高層次人才引進管理辦法》《人才柔性引進管理辦法》，多批次引進高層次人才到醫(yī)院工作。三是實施職稱評聘制度改革，醫(yī)院為全省衛(wèi)生高級職稱自主評審試點單位，出臺《職稱評聘管理辦法》，完善評聘制度體系，探索開展低職高聘工作。

2．1．3 加強科研教學工作。一是打造高水平科研平臺，構(gòu)建并完善精準醫(yī)學平臺、生物醫(yī)學工程平臺、生物樣本庫平臺、國際水準I期臨床試驗研究中心、醫(yī)療大數(shù)據(jù)及人工智能等前沿科學高端創(chuàng)新平臺，實現(xiàn)平臺資源和大型儀器開放共享。二是系統(tǒng)開展臨床研究，率先成立臨床研究管理中心，建立臨床研究專項資金，每年投入5 000萬～1個億，分層次資助院內(nèi)研究者自主發(fā)起的臨床研究。三是擴大專職科研人員隊伍，建立完善的專職科研人員管理體系，打通專職科研人員職業(yè)成長通道，力爭在“十四五”期末，形成包括首席科學家（PI）、研究骨干、研究助理和專職博士后等在內(nèi)的各類專職科研人員500～600人以上。四是樹立教學模式新標桿，加強院校教學工作，加強國際交流合作，構(gòu)建具有南京鼓樓醫(yī)院特色的5年制、“5+3”一體化、8年制拔尖創(chuàng)新人才試點項目。

2．1．4 創(chuàng)新現(xiàn)代醫(yī)院管理實踐。一是抓好醫(yī)改任務(wù)落實，推進國家藥品和耗材集中采購工作，落實“國談藥”雙通道工作，探索醫(yī)保付費與醫(yī)療服務(wù)價格改革新體系。二是財務(wù)運營推動提質(zhì)增效，實行全面預算管理，深入推進臨床?？七\營助理制度，促進業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟管理深度融合。建立醫(yī)院運行季度分析制度，常態(tài)化開展醫(yī)療、財務(wù)指標和“國考”指標綜合分析，不斷提高醫(yī)院運行效率和運營水平。三是規(guī)范設(shè)備耗材使用管理，加強大型醫(yī)用設(shè)備管理、醫(yī)用耗材配送管理，重點關(guān)注高值醫(yī)用耗材的使用，探索建立大型儀器設(shè)備共享機制，最大限度提高儀器設(shè)備使用效益。四是加快智慧醫(yī)院建設(shè)步伐，建立醫(yī)療、服務(wù)、管理“三位一體”的智慧醫(yī)院系統(tǒng)，成立“醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心”，強化信息支持與管理職能，滿足臨床、科研、管理、服務(wù)等領(lǐng)域需求，成為省內(nèi)首批通過信息互聯(lián)互通標準化成熟度五級乙等以及電子病歷系統(tǒng)應用水平五級評審單位，實現(xiàn)與省市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、健康檔案對接和區(qū)域間的數(shù)據(jù)互通。

2．1．5 深化醫(yī)院文化建設(shè)。一是開展醫(yī)院歷史文化研究，深入挖掘建院以來特別是新中國成立后和改革開放以來，醫(yī)院在黨的領(lǐng)導下不斷發(fā)展壯大、造福人民的歷史，以及醫(yī)院干部職工在抗美援朝、抗震救災、抗擊疫情等重大事件中迎難而上、舍生忘死的英雄事跡和奉獻精神。二是號召全院人員傳承與弘揚新中國成立后南京鼓樓醫(yī)院首任院長講政治、講奉獻、講責任、講創(chuàng)新、講仁愛的“五講”意識和愛黨、愛國、愛院、愛崗、愛病人的“五愛”精神，引導員工提高方向感、是非感和責任感。三是堅持以員工為核心，逐步提高員工福利待遇和保障水平，提高職工健康體檢標準，提高職工腫瘤病人大病補助標準；堅持離退休職工走訪和重大節(jié)日慰問制度，推進老干部活動中心建設(shè)；開展醫(yī)二代活動、職工運動會、老年科協(xié)等活動，開設(shè)暑期幼兒園，切實做好職工福利保障。

2．1．6 擴大品牌服務(wù)半徑。一是發(fā)揮城市醫(yī)療集團作用，助力成員單位人才培養(yǎng)、學科建設(shè)和品牌提升。二是打造同質(zhì)化區(qū)域醫(yī)聯(lián)體及?？坡?lián)盟，采取專家基層坐診、基層人員培訓、精準規(guī)劃定制、暢通雙向轉(zhuǎn)診等形式，實現(xiàn)技術(shù)同質(zhì)化復制、質(zhì)量同質(zhì)化管控。三是大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療診療服務(wù)”，出臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理制度，構(gòu)建線上線下一體化信息平臺，整合不同層級的醫(yī)療機構(gòu)和患者需求，常態(tài)化開展跨機構(gòu)、跨地域的遠程醫(yī)療。四是始終做好對口支援和國際幫扶合作。

2.2 完善體制機制，推動結(jié)構(gòu)優(yōu)化

2．2．1 管理體制方面。一是強化政治引領(lǐng)，實現(xiàn)黨的建設(shè)由“保障型”向“保證型”轉(zhuǎn)變。深入貫徹落實黨中央關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)各項決策部署，修訂醫(yī)院章程，完善決策議事規(guī)則，充分發(fā)揮黨委總攬全局、協(xié)調(diào)各方的領(lǐng)導核心作用，實現(xiàn)以黨建引領(lǐng)改革“五個更加有力”，即抓穩(wěn)定更有力，抓改革更有力，抓發(fā)展更有力，抓創(chuàng)新更有力，抓運行更有力。二是強化理論武裝，實現(xiàn)黨性教育由“抓過了”向“抓實了”轉(zhuǎn)變。三是將“支部建在連上”，實現(xiàn)基層黨組織由“補充服務(wù)型”向“核心支撐型”轉(zhuǎn)變。

2．2．2 運行機制方面。一是優(yōu)化機構(gòu)配置，實現(xiàn)管理部門由“保運行”向“促發(fā)展”轉(zhuǎn)變。在省內(nèi)率先實施整體性黨政機構(gòu)優(yōu)化設(shè)置和職能配置。二是推進制度體系建設(shè)，實現(xiàn)運行管理由“經(jīng)驗式”向“機制化”轉(zhuǎn)變。出臺重大事項報告、學術(shù)團體委員任職管理、經(jīng)濟合同簽訂及資金支出管理等基礎(chǔ)性管理文件，確保各項管理工作有章可循、有序運行。三是創(chuàng)新開展審批、人事、后勤、考核等基礎(chǔ)制度改革，理順審批權(quán)限和審批流程，全面提高審批管理效能，并從人才培養(yǎng)制度、職稱評聘制度、人才評價制度、榮譽激勵制度、科室管理制度、人事管理制度六個方面研究制定20余項制度。

2．2．3 激勵機制方面。開展基于RBRVS評估系統(tǒng)的績效改革，建立內(nèi)涵豐富的績效考核評價體系和薪酬分配機制，建立符合醫(yī)院實際的薪酬制度，提升員工積極性，使員工參與醫(yī)院改革發(fā)展由“相對被動型”向“全面主動型”轉(zhuǎn)變。

2．2．4 監(jiān)管機制方面。進一步強化內(nèi)部審計，確保重點項目提前介入，做好事前、事中和事后審計。進一步強化行風監(jiān)督，暢通信訪投訴渠道，形成調(diào)查-反饋-整改-通報處理機制。建立覆蓋職能部門和臨床科室的干部廉政檔案，進一步強化紀律監(jiān)督，把握運用監(jiān)督執(zhí)紀“四種形態(tài)”，建立有效的監(jiān)督反饋機制，實現(xiàn)紀律規(guī)矩由“軟指標”向“硬要求”轉(zhuǎn)變。

2.3 彰顯服務(wù)品牌，提升整體功能

2．3．1 醫(yī)療立院。醫(yī)院急難危重癥服務(wù)能力不斷提升。目前擁有國家重點學科、國家臨床重點專科10個，省重點學科7個、省臨床重點?？?9個、省級質(zhì)控中心10個、省?？疲▽２。┰\療中心8個和省級重點實驗室1個。醫(yī)院牽頭建設(shè)骨科、風濕免疫、婦產(chǎn)3個國家區(qū)域醫(yī)療中心，同步參與建設(shè)癌癥、心血管、綜合類3個國家區(qū)域醫(yī)療中心。

2．3．2 科教強院。醫(yī)院逐步向創(chuàng)新型醫(yī)院邁進。醫(yī)院更加注重臨床研究、科技成果轉(zhuǎn)化和新技術(shù)應用，更加兼顧做好服務(wù)創(chuàng)新和管理創(chuàng)新，形成以臨床需求為導向的“基礎(chǔ)研究-臨床研究-新技術(shù)運用-成果轉(zhuǎn)化”科研創(chuàng)新鏈。

2．3．3 管理支撐。醫(yī)院初步建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度體系。堅持“管理是第一支撐、發(fā)展是第一要務(wù)、人才是第一戰(zhàn)略、改革是第一動力”的理念，通過問題導向、目標導向和結(jié)果導向，向管理要效能、向改革要活力、向創(chuàng)新要動力。建立科學的人事管理體系，涌現(xiàn)出了一批在全國有影響力的專家學者。全面推進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)?？刭M、耗材使用管理，成本控制及費用控制效果明顯。

2．3．4 服務(wù)創(chuàng)新?；颊呔歪t(yī)感受進一步改善。建立護理服務(wù)新型網(wǎng)絡(luò)整合醫(yī)療體系，構(gòu)建了“醫(yī)院-家庭”“醫(yī)院-社區(qū)”“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”線上/線下3種服務(wù)模式。創(chuàng)建老年友善醫(yī)院，針對老年人特別是75歲以上老年人，在就診多個環(huán)節(jié)開通綠色通道，極大地方便了老年患者。

2．3．5 文化鑄魂。醫(yī)院文化核心價值不斷彰顯。南京鼓樓醫(yī)院經(jīng)過18年的探索實踐，已形成“以職工為核心，以患者為中心”的文化理念，將“人民至上、生命至上”作為公立醫(yī)院文化的根和魂，在疫情防控和安全生產(chǎn)等各項工作中發(fā)揮了突出作用。

2．3．6 彰顯公益。公立醫(yī)院責任擔當不斷強化。醫(yī)院堅持公立醫(yī)院公益性，通過建立緊密型城市醫(yī)療集團、區(qū)域醫(yī)聯(lián)（共）體（院府合作）、?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、對口支援、國際幫扶合作等多種形式，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，幫助受援醫(yī)院全面提升綜合水平，實現(xiàn)了輻射從寧鎮(zhèn)揚到南京都市圈，再到長三角城市群，以及國內(nèi)外的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同，符合國家戰(zhàn)略，彰顯了公立醫(yī)院的功能定位和責任擔當。

3 思考和建議

3.1 加強政策理論學習，準確把握公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)涵和方向

2021年6月以來，國家層面相繼印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動（2021-2025年）》《關(guān)于抓好推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意見落實的通知》《各?。▍^(qū)、市）推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標（試行）》，明確了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求、目標、舉措和評價體系，將公立醫(yī)院發(fā)展推向了一個新的階段。公立醫(yī)院應把握高質(zhì)量發(fā)展的風向標，加強相關(guān)政策文件和理論學習，持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革，加強現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，強化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)院系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理、源頭治理能力，推進醫(yī)院管理從“粗放管理”向“精細管理”和“系統(tǒng)治理”轉(zhuǎn)變。

3.2 做好頂層設(shè)計，明確高質(zhì)量發(fā)展目標定位

在高質(zhì)量發(fā)展的新階段，公立醫(yī)院要立足國家重大戰(zhàn)略部署以及人民群眾對衛(wèi)生健康的需求，根據(jù)醫(yī)院自身特點、區(qū)域定位，結(jié)合醫(yī)院服務(wù)能力水平、人才學科現(xiàn)狀、管理體系、信息化水平等基礎(chǔ)性要素，找準醫(yī)院改革發(fā)展的著力點，通盤考慮勾勒高質(zhì)量發(fā)展的邏輯路徑，明確重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，找到高質(zhì)量的發(fā)展坐標[4-5]。對于三級公立醫(yī)院要特別強化疑難急危重癥診療功能定位，建立CMI、四級手術(shù)占比、技術(shù)服務(wù)性收入占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務(wù)支出比例、人員薪酬中固定部分占比等發(fā)展目標，通過一系列舉措努力實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變、三個提升”。

3.3 積極主動作為，持續(xù)推動“醫(yī)教研管”各類創(chuàng)新要素集聚

公立醫(yī)院要立足醫(yī)院發(fā)展定位和實際現(xiàn)狀，優(yōu)化組合學科、人才和信息等要素資源，加快醫(yī)院發(fā)展[6-8]。要統(tǒng)籌謀劃學科發(fā)展，推進學科發(fā)展從“單學科診療”向“多學科融合”轉(zhuǎn)變；將質(zhì)量安全管理擺到更加突出的位置，加快構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理格局；強化科技創(chuàng)新支撐，推進醫(yī)院發(fā)展從“臨床型醫(yī)院”向“研究型醫(yī)院”進而向“創(chuàng)新型醫(yī)院”轉(zhuǎn)變；打造人才引擎，培養(yǎng)一批醫(yī)學科學家和一支復合型、職業(yè)化現(xiàn)代醫(yī)院管理隊伍；全面落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，逐步構(gòu)建業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟管理深度融合的醫(yī)院運行新模式，促進醫(yī)院管理提質(zhì)增效；同時，強化醫(yī)院信息化標準化規(guī)范化建設(shè)，建設(shè)智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院。

3.4 完善體制機制，在推進醫(yī)院整體功能提升中彰顯責任擔當

公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中還存在不少短板，如重資源獲取、輕資源配置，重人才規(guī)模、輕人才結(jié)構(gòu)，重臨床業(yè)務(wù)、輕運營管理，重鼓勵獎勵、輕管理導向，重一般管理、輕問題治理等，迫切需要醫(yī)院加強黨的建設(shè)，轉(zhuǎn)變管理思路，完善體制機制，加快推動現(xiàn)代醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化[9]。在常態(tài)化疫情防控背景下，公立醫(yī)院還要創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機制，加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控能力和應急體系建設(shè)，推進醫(yī)療服務(wù)從“被動醫(yī)療”向“主動健康”轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院要勇當?shù)貐^(qū)改革先鋒，始終將醫(yī)院發(fā)展布局與國家發(fā)展和城市發(fā)展相結(jié)合，抓住建設(shè)健康中國和科技強國的時代機遇，在推動全國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中發(fā)揮公立醫(yī)院應有的使命擔當[10]。