急性放射性皮膚損傷的預防與治療進展

云 婷，孟英濤，呂 嬌，袁 芳

腫瘤放射治療是利用放射線照射腫瘤以抑制或殺滅癌細胞的治療方法，放射線包括X線、γ線、中子束、電子束、負π介子束及其他重粒子等[1]。放射治療是與化學治療、手術治療、免疫治療、靶向治療并駕齊驅作為癌癥治療的“五駕馬車”[2]，但是它在殺滅癌細胞的同時也會對正常的細胞產生一定的傷害，因此會導致一系列并發(fā)癥的出現，其中放射性皮膚損傷最常見，大約80%的放射治療病人都會出現不同程度的皮膚反應，輕者出現紅斑、癢、干性脫皮，重者可出現皮膚滲液及潰爛，甚至引起局部或全身感染，不得不中止放射治療，影響治療的進度及效果，對病人身心、經濟均造成巨大傷害[3]。目前還沒有專門針對放射治療引起的急性皮膚損傷的防治標準[4]。因此，有必要進一步了解現有的防治方案，使臨床醫(yī)務工作者在管理放射治療的腫瘤病人時做出正確的決定。近年來，臨床開展了大量針對放射性皮膚損傷預防及治療的臨床研究，取得了較大的進展?，F綜述近年急性放射性皮膚損傷的預防與治療進展。

1 放射性皮膚損傷的分級標準

Joanna-Briggs 循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)證據總結指出[5]，護理人員應該定期使用評估工具對放射部位皮膚進行常規(guī)評估和記錄。但是目前尚無評估分級的金標準，主要的分級標準如下。

1.1 美國國家癌癥研究所毒性分級標準(NCI-CTC) 總共分為5級，0級：皮膚無變化；1級：輕度紅斑或干性脫屑；2級：中度紅斑或斑塊樣濕性脫皮；3級：微小創(chuàng)傷、擦傷便可造成出血的濕性脫皮、出現在皮膚褶皺外；4級：全真皮層皮膚壞死或潰瘍，涉及部位有自發(fā)性出血[1]。

1.2 美國腫瘤放射治療學會/歐洲癌癥研究與治療組織的急性放射性皮炎分級標準(RTOG/EORTC) 總共分為5級，0級：皮膚無變化；1級：濾泡樣暗紅色斑/脫發(fā)/干性脫皮/出汗減少；2級：觸痛性或鮮色紅斑，片裝濕性脫皮/中度水腫；3級：皮膚褶皺以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫；4級：潰瘍、出血、壞死[6]。此標準已成為目前國內臨床醫(yī)師普遍采用的分級標準，此標準是最有臨床參考價值的放射性皮膚反應的診斷標準，級別的高低與病人皮膚損傷程度呈正相關，級別越高越難以治療和康復[7]。

1.3 不良事件通用術語標準(CTCAE)v5.0評分系統 主要針對早期的皮膚反應進行評估?？偣卜譃?級，1級：輕度紅斑或干燥性脫屑；2級：中到重度紅斑；片狀濕性脫皮，多局限在皺紋和皺褶處，中度水腫；3級：濕性脫屑不局限于皺紋和皺褶；由輕傷或摩擦引起的出血。4級：危及生命，皮膚壞死或真皮層潰瘍，從受損部位發(fā)生出血，需要皮膚移植；5級：死亡[8]。

1.4 正常組織晚期反應/癥狀客觀測量、管理、評估標準(LENT/SOMA) 此評估標準主要針對晚期的皮膚毒性，總共分為6級，0級：無變化；1級：輕度癥狀，無需治療；2級：中度癥狀，需要保守治療；3級：重度癥狀，對日常生活有不良影響，需要更加激進的治療；4級：不可逆的功能損傷，需要重大的治療干預；5級：死亡或器官喪失[9]。

2 放射性皮膚損傷的預防

2.1 皮膚清潔 放射治療的病人應保持放射野皮膚清潔、干燥，使用溫水或中性非刺激的皂液清洗，水溫不用過高，避免過熱或過冷刺激。Mann[5]指出清洗皮膚應成為常規(guī)的護理措施，以降低皮膚脆弱性降低后發(fā)生感染的風險。Mann等[5,10]在放射治療病人中常規(guī)洗頭組與低頻次洗頭組兩組進行皮膚反應的比較表明，正常頻次洗頭不會加重放射性皮炎的不良反應，兩組病人的皮膚反應評分比較差異無統計學意義。

2.2 日常保護措施 對于日常皮膚保護的隨機對照研究很少，參考專家意見和共識推薦應用的預防性措施包括：病人在放射治療后應穿寬松、柔軟的棉質衣物，避免與衣物摩擦造成皮膚的二次傷害，避免使用膠帶和黏合劑；皮膚瘙癢時避免抓撓，禁忌使用嬰兒爽身粉、玉米淀粉，禁止化妝；頭部放射治療的男士避免使用刀片剃胡須，可以使用電動的剃須刀；放射野皮膚應盡量保持干燥，可使用無香味、不含羊毛脂的親水性面霜，但皮膚破損的時候禁止使用；放射治療期間應注意防曬，避免陽光直接照射放射野皮膚[11-15]。

3 放射性皮膚損傷的治療

3.1 中藥治療 中藥對急性放射性皮膚損傷的防治具有一定的臨床效果，主要包括中藥外治及中藥內服兩種中藥治療方法。中醫(yī)學認為，出現皮膚的損傷是由于肌膚腠理遭受熱毒之邪，根據早、中、晚分期采用涼血解毒法、活血祛瘀法、補氣生津法、扶正祛邪法進行辨證論治[16]。早期、中期多采用涼血解毒法進行治療。高娟等[17]利用馬齒莧濕敷能以寒制熱、祛火熱邪毒的功效有效地預防和治療夏季鼻咽癌急性放射性皮膚損傷。鞠云鶴等[18]嘗試外用康復新液配合內服自制減毒湯(方中瀉火解毒用生石膏、金銀花，輔以麥冬、南沙參、牡丹皮、玄參養(yǎng)陰涼血)可有效延遲鼻咽癌病人放射治療過程中出現放射性皮膚損傷的時間。晚期多正氣虧損，因此采用補氣生津法、扶正祛邪法。有研究應用紫草液噴霧劑用于治療鼻咽癌放射治療后并發(fā)Ⅲ級放射性皮膚損傷的病人，結果紫草液組Ⅲ度及以上放射性皮炎發(fā)生率僅為3%，明顯低于對照組(P=0.000 54)[19]。李佩文教授自制潰瘍油(方中包含黃芪、當歸、紫草等藥)治療放射性皮膚損傷，并在1例乳腺癌放射治療后皮膚損傷的病人中應用并取得了良好的療效[20]。除此之外，常用的中藥油膏劑還包括山茶油、涼血解毒膏、濕潤燒傷膏、放射防護膏等[21]。

3.2 敷料的應用

3.2.1 濕性敷料 近年來，臨床指南提倡采用濕性愈合敷料防治放射性濕性脫皮[22-23]。濕性環(huán)境可以促進傷口愈合，不會形成結痂，不會造成二次機械損傷。濕性敷料就是利用敷料的密閉或半密閉性保持傷口在低氧、微酸、適度濕潤的環(huán)境中，促進多種生長因子釋放，加速細胞增殖、分化和移行，從而促進內皮修復，促進傷口愈合[1]。陳海燕等[24]對急性重度放射性皮炎病人聯合使用泡沫敷料與磺胺嘧啶銀乳膏處理皮膚損傷，治療效果優(yōu)于其他組，換藥次數減少，創(chuàng)面愈合時間縮短。有研究結果顯示，美皮康敷料可以有效地減少放射性紅斑的發(fā)生并減輕紅斑的嚴重程度，對放射性皮炎有預防效果[25]。胡雪平[26]使用水膠體敷料在宮頸癌病人放射治療后皮膚破潰、滲液較多的對腹股溝、會陰部給予覆蓋，取得了很好的療效。水膠體中的CMC成分在吸收滲液之后會形成凝膠維持創(chuàng)面的濕性愈合環(huán)境，促進傷口愈合。

3.2.2 液體敷料 液體敷料多為噴劑，在皮膚表面形成一層脂質保護膜發(fā)揮液體敷料的濕敷作用，同時還能保持創(chuàng)面清潔、修復受損皮膚、防止繼發(fā)細菌感染。賽膚潤的主要成分是維生素E及亞麻酸，可以促進皮膚DNA的合成還能誘導局部皮膚微動脈和微靜脈擴張，起到改善受損區(qū)域皮膚微循環(huán)的作用[27]。苗亞麗等[28]在病人放射治療開始時即使用賽膚潤涂抹覆蓋整個放射野皮膚，出現Ⅱ級和Ⅲ級放射性皮膚損傷的人數明顯低于對照組。劉凌等[29]針對奧克噴在防治急性放射性皮炎中的效果進行了Meta分析發(fā)現：預防性使用奧克噴噴霧不但可以有效降低急性放射性皮膚損傷的發(fā)生率，還能有效抑制皮膚損傷進一步加重。

3.3 乳膏類

3.3.1 比亞芬乳膏 比亞芬軟膏的主要成分是三乙胺醇，可刺激巨噬細胞，清除炎性分泌物，抑制機體的炎癥反應。除此之外，它還具有深度水合作用，能夠清潔并引流滲出物，保護皮膚。謝榮盛等[30]使用比亞芬軟膏涂抹于頭頸部放射治療病人放射野皮膚，每日2次，持續(xù)使用至放射治療結束，結果初次皮損的時間明顯晚于對照組(不使用比亞芬軟膏)，放射治療中斷次數為0次，表明比亞芬軟膏可有效延緩放射治療病人放射性皮炎的發(fā)生時間。

3.3.2 皮質類固醇乳膏 加拿大癌癥支持療法多國學會(MASCC)研究小組發(fā)布的指南中建議使用低劑量皮質類固醇乳膏緩解皮膚不適和瘙癢，但應避免過度使用[31]，以防皮膚變薄，一旦發(fā)生過敏應停止使用。有研究在90例乳腺癌放射治療的病人中使用皮質類固醇乳膏治療急性放射性皮膚損傷，有效降低嚴重放射性皮炎(濕性皮炎)的發(fā)生，同時，應用于放射線照射的小鼠，發(fā)現皮質類固醇乳膏能夠顯著減弱輻照引起的炎癥，導致炎癥細胞因子和轉化生長因子(TGF)-β1的表達減少，更驗證了皮質類固醇乳膏的療效[32]。

3.4 生物制劑

3.4.1 重組人表皮生長因子 重組人表皮生長因子是創(chuàng)面組織表皮生長因子，通過與基底層細胞的表皮生長因子受體結合，有助于促進DNA、RNA及羥脯氨酸的合成，促進創(chuàng)面上皮組織的修復。研究表明，將生長因子用于宮頸癌放射性皮膚損傷的病人可以明顯降低Ⅲ期損傷的發(fā)生率、縮短創(chuàng)面愈合時間，證明重組人表皮生長因子可以預防及治療放射性的皮膚損傷[33-34]。

3.4.2 重組人白細胞介素(IL)-11 IL-11是體內不可缺少的調控正常細胞生理功能的一種細胞因子，是調控原始巨核細胞生成血小板全過程的體內因子，能協同促進白細胞的生成，具有抗炎效應，對抗嚴重的黏膜損傷具有良好效果。童芳等[35]將放射治療的140例病人隨機分兩組，試驗組外噴3%注射用重組人IL-11，對照組采用康復新液濕敷，試驗組皮炎的修復效果和疼痛治療效果均優(yōu)于對照組，證明重組IL-11可減輕急性放射性皮炎癥狀，促進康復。

4 展望

放射性皮膚損傷是放射治療最常見的并發(fā)癥，對病人帶來極大不適甚至影響放射治療的連續(xù)性[36]。盡管許多藥物都在臨床上顯示了一定的療效，但目前仍然缺乏基于大樣本隨機對照試驗研究的高級別臨床證據。我們可以根據病人的個體化差異，提前進行預防和治療，同時還要結合飲食指導、健康宣教、心理護理等綜合性的護理措施，達到最佳的防治效果。

(利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。)