回憶療法在癡呆癥病人中的應(yīng)用進展

呂振東，何蔚楹，陳珂奕，吳蜓蜓，李象輝，王家蘭

隨著我國老齡化進程的加速，以阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)為代表的老年慢性疾病發(fā)病率正逐年升高，已經(jīng)成為我國醫(yī)療和護理的一大難題。AD是目前公認導致癡呆癥最常見的原因之一，占癡呆癥診斷的60%～80%。癡呆癥是一組慢性、進行性、晚期神經(jīng)退行性腦疾病的總稱，其臨床表現(xiàn)主要為記憶、語言以及思維能力的障礙，進而影響病人日常活動的能力的下降[1-4]。全世界現(xiàn)AD病人約4 700萬例，預計到2050年將達到1.5億例[5]。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，2011年我國患有AD病人約有1 020萬例，預計2050年我國AD病人將達到4 000萬例。在目前的臨床治療中，由AD所引起癡呆癥中藥物治療并未表現(xiàn)出較好的治療效果，且藥物引起的副作用大而使病人服藥依從性不高。因此，近年來非藥物治療在改善癡呆癥病人癥狀方面引起廣泛關(guān)注?；貞洴煼?reminiscence therapy,RT)作為AD的非藥物治療手段中最常用的措施，近年來逐漸被認可?；貞洴煼ㄔ诟纳瓢V呆癥病人認知功能、抑郁癥狀、生活滿意度方面取得較好的療效[6-9]?，F(xiàn)綜述回憶療法在癡呆癥病人中的應(yīng)用進展。

1 回憶療法概述

1.1 來源 回憶療法又稱懷舊療法，最早由Butler[10]在1963年撰寫的早期作品《生活回憶》出現(xiàn)，該作品將回憶描述為一個常人正常思考的過程。在此過程中人們通過回憶自己的經(jīng)歷以及曾經(jīng)未解決的困難和沖突，用以緩解目前所處環(huán)境帶來的壓力。20世紀70年代時回憶療法被引入癡呆癥的護理。20世紀80年代回憶療法被廣大心理學家、護士等在廣泛使用同時也引起對回憶療法研究的熱潮[11]。相較于國外，我國回憶療法研究起步較晚，2004年我國學者首次研究回憶療法對抑郁、心理問題的影響[12]。目前，回憶療法正以多種形式發(fā)展，由回憶療法演變而來的精神性回憶成為目前研究的一個新熱點。精神性回憶是敘事老年醫(yī)學其中之一，精神性回憶在于使病人思考生活的意義、悲傷或者快樂的事情，在精神性回憶的過程中可以甄別憤怒、內(nèi)疚等心理問題。有研究顯示，老年人實施精神性回憶可以提高幸福感，提升生命的價值感。此外，精神性回憶在提高癡呆癥的生存希望、生活滿意度以及精神狀況方面具有顯著效果[13-14]。

1.2 方法及形式

1.2.1 方法 回憶療法通常借助有形的物體，如照片、視頻、兒童玩具、音樂、電影以及廣告等對癡呆癥病人進行干預。此外，一些研究也通過引導病人回憶人生的各個階段(童年、成年、老年)以及之前家庭生活、婚姻、假期及旅行等作為回憶的方法?，F(xiàn)如今，隨著社會科技的進步，科技新產(chǎn)品如iPad、虛擬現(xiàn)實(VR)設(shè)備等運用到回憶療法之中，科技新產(chǎn)品的應(yīng)用在改善癡呆病人的情緒和社會交往能力、提高生活質(zhì)量方面表現(xiàn)出較好效果[15-18]。從回憶療法實施地點分析，目前國外多在社區(qū)服務(wù)中心、養(yǎng)老機構(gòu)、家庭基于醫(yī)院等開展。國內(nèi)現(xiàn)有報道以醫(yī)院為主，養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)服務(wù)中心較少。

1.2.2 形式 主要分為團體回憶療法和個性回憶療法(個體干預)。團體回憶療法是指以小組為單位，每個小組4人或30人不等，將小組內(nèi)所有成員聚集在一起，由1名主持人宣布本次回憶主題，成員圍坐在一起，相互認識、訴說個人以往經(jīng)歷。筆者通過梳理現(xiàn)有文獻，歸納出團隊回憶療法可分為不同主題，第1次主題內(nèi)容是向病人介紹回憶療法的方法、目的及步驟，鼓勵病人進行自我介紹，包括自己的興趣、喜好、一般情況以及工作等。第2次主題內(nèi)容是引導病人回憶在過去時間發(fā)生過的社會或者家庭印象深刻的事件，包括自己的不幸或趣事，鼓勵病人暢所欲言，展開討論。第3次主題引導病人回憶自己人生中最美好的時刻，如結(jié)婚、升職、生子等，在此之前應(yīng)事先準備好重要時刻的照片、錄像等物品。第4次主題引導病人思考青年時的理想，以往取得過的成就或矚目的成績，提高病人的成就感。第5次主題為鼓勵病人說出自己的煩惱、近期煩悶的事，同時鼓勵其他成員幫助病人出主意。第6次主題為總結(jié)和展望，總結(jié)參與回憶療法這段時間的感受及想法，展望美好生活，鼓勵病人之間留下聯(lián)系方式，在歸家或遇煩惱之事時相互傾訴、相互出主意。團隊回憶療法特點在于提供社交機會，構(gòu)建社會支持系統(tǒng)，團隊內(nèi)的各位成員通過分享以往經(jīng)歷和表達釋放自己的情緒從而使大腦進行深入思考，小組成員在這過程中獲得認同感及歸屬感，有利于在重建病人以往記憶過程中發(fā)揮積極作用[19-20]。與個性回憶療法比較，國內(nèi)醫(yī)護資源的配置相較于國外還有所不足，在不增加護士臨床工作量的情況下開展團隊回憶療法是一個較好的選擇。此外，結(jié)合我國國內(nèi)實際情況大多數(shù)病人愿意與病友進行交流，能夠提高癡呆病人積極參與到團體回憶療法的治療之中。目前，團體回憶療法將是對癡呆癥病人進行長期護理的首選方法。相較于團體回憶療法，個體回憶療法是指一對一地引導病人回憶過去的經(jīng)歷、情感和思想，以提高病人的幸福感以及現(xiàn)階段的生活質(zhì)量[21]。個體回憶療法其主題與團隊回憶療法主題相似，區(qū)別在于個體化回憶療法需要護理人員在每次活動中與病人溝通，充當病人的傾訴者。個體回憶療法的特點是具有針對性，相較于團體回憶療法，操作簡單、具體，能夠更好地結(jié)合癡呆癥病人自身的經(jīng)歷應(yīng)用回憶療法達到一對一治療的效果[22]。在具體的實施過程中應(yīng)結(jié)合本科室具體情況選擇不同的形式對癡呆癥病人進行干預。

回憶療法實施的人員與干預的時間沒有確切的規(guī)定，通過查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)目前實施回憶療法人員包括心理?？谱o士、社區(qū)護士、心理咨詢師以及經(jīng)過培訓的家庭護理員等[23]。研究干預時間不等，可為30～120 min[24]。

2 癡呆癥病人行回憶療法的臨床應(yīng)用評價

2.1 回憶療法可改善病人的認知功能，延緩癡呆癥進展 回憶療法能夠改善癡呆癥病人的認知功能。癡呆癥病人的認知功能減退，相較于正常人更嚴重，在較短時間內(nèi)可發(fā)展為嚴重的認知損害和功能性障礙[25]。認知損害主要表現(xiàn)為近期記憶的丟失，但遠期記憶較為清楚?；貞洴煼ㄍㄟ^引導病人回憶往事，激發(fā)病人思考和講述，一方面鍛煉了病人語言功能，另一方面也提高了病人的記憶力。

土耳其一項隨機對照試驗[26]選取某療養(yǎng)院60例AD病人為研究對象，采用盲法隨機分為對照組和試驗組各30例，試驗組以小組回憶的形式進行，回憶每周1次，每次大約進行60 min，共干預8周，回憶的內(nèi)容包括童年的經(jīng)歷、節(jié)日、難忘的旅行地點、喜愛的食物、重要的歷史名詞、個人的成就以及懷舊音樂。干預2個月后與對照組比較，干預組病人簡易精神狀態(tài)評定表(Mini-Mental State Examination,MMSE)得分顯著升高，表明回憶療法對癡呆癥病人認知功能具有改善作用。趙銀華等[27]將74例AD病人隨機分為試驗組和對照組各37例，對照組采用常規(guī)護理，試驗組采用個體化回憶療法，每周開展2次，每次40～60 min回憶，共干預4周。結(jié)果顯示試驗組病人記憶力、語言功能維度優(yōu)于對照組。Li等[28]的研究也得出了相似的結(jié)果，但后者的研究是回憶療法和藥物的聯(lián)合效果，對于回憶療法治療癡呆癥病人的單獨效果缺乏更有力的說明。周娟[29]研究報道，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用回憶療法，結(jié)果顯示，觀察組病人MMSE得分高于對照組，提示回憶療法能夠激發(fā)病人思考和講述，鍛煉癡呆癥病人語言功能進而改善病人認知功能。另外，一項薈萃分析顯示回憶療法在改善和延緩癡呆癥病人認知障礙發(fā)展過程具有一定效果[30]。

2.2 回憶療法可緩解病人的精神行為癥狀，建立人際交往關(guān)系 大約有90%的AD病人在疾病進展的各個階段表現(xiàn)出精神行為癥狀[31-32]。目前回憶療法已成為改善AD病人精神行為癥狀的主流非藥物治療手段。精神行為癥狀表現(xiàn)為幻想、幻覺、焦慮、抑郁、攻擊性等其他精神癥狀，其中抑郁癥狀在該病中表現(xiàn)較高。有研究對某機構(gòu)31例輕中度AD病人進行為期12周的回憶療法，每周1次，每次30～35 min，回憶采用小組形式進行，回憶的主題包括童年和家庭生活、工作生活、婚姻、活動以及過去的舊照片和舊物品等，結(jié)果顯示試驗組可以改善個體認知狀態(tài)和癡呆病人抑郁癥癥狀[33]。這與金玉蓮等[34]的研究結(jié)果一致。在西班牙2家養(yǎng)老機構(gòu)進行的一項隨機對照試驗表明回憶療法能夠緩解抑郁癥狀、改善心理健康以及與他人的人際關(guān)系[35]。一項隨機對照臨床試驗表明，回憶療法可以減少癡呆病人發(fā)生精神行為癥狀的發(fā)生率[36]。Imtiaz等[37]開發(fā)一個基于移動設(shè)備的應(yīng)用程序，該程序?qū)⒉∪巳粘Ｉ钪刑貏e難忘事件的視頻、音樂、照片等轉(zhuǎn)換成可以觀看或收聽的多媒體進行演示，對34例病人進行心率變異率和皮膚電生理活動觀察顯示，回憶療法結(jié)合音樂可以減輕病人精神性為癥狀。但該研究因有音樂作為干預措施的實施，對回憶療法單獨說明緩解精神行為癥狀還有待進一步研究。Peng等[38]進行一項Meta分析，將回憶療法、認知行為療法和一般心理療法改善癡呆病人抑郁狀況進行比較，結(jié)果表明回憶療法與認知行為療法在改善病人抑郁癥狀更有效。

2.3 回憶療法可改善病人生活質(zhì)量，改變對生活的態(tài)度 目前，懷舊療法已廣泛運用在改善癡呆癥生活質(zhì)量方面。Lin等[39]對10個長期護理機構(gòu)的癡呆病人實施回憶療法發(fā)現(xiàn)，回憶療法能提高癡呆癥病人生活質(zhì)量，且具有長期效應(yīng)。有研究對社區(qū)癡呆癥老年人開展為期6周的回憶療法，結(jié)果顯示，能有效提高病人對生活的滿意度且能夠維持精神健康[40]。有研究證實，病人與同齡人聚在一起時產(chǎn)生的社會支持感、分享相似的經(jīng)歷以及對群體的歸屬感有利于提高病人對現(xiàn)在生活的滿足，增強病人生活的信心[26]。一項隨機對照試驗探討了回憶療法幫助老年癡呆癥病人改善生活質(zhì)量的作用[34]。隨著老年癡呆癥病人認知功能的衰退，尋找生活的目標和意義將是一個巨大的挑戰(zhàn)，而大多數(shù)癡呆癥病人往往選擇逃避該問題。該研究選取83例癡呆癥病人隨機分為對照組和試驗組，試驗組將相同興趣、愛好、生活背景相似的病人分配在一個房間，實施為期12周的回憶療法。干預過程中試驗組病人愿意分享給自己生活帶來的意義，增加了同病室病人和護士之間的交流，改善了護患之間關(guān)系的同時病人的日常行為能力評分及生活質(zhì)量評分顯著提升，表明回憶療法有利于提升病人社會興趣，改善病人生活質(zhì)量。另外一項單盲隨機對照試驗選取荷蘭306例老年癡呆癥病人開展為期18～22周的團體回憶療法，結(jié)果顯示老年癡呆癥病人自我完善和自我價值感得到了改善[41]。

2.4 回憶療法可減輕病人負性情緒，改善抑郁癥狀 大多數(shù)癡呆癥病人多有負性情緒甚至出現(xiàn)抑郁癥狀，回憶療法能鼓勵病人回憶往事，通過與他人訴說，釋放壓力保持良好的心理狀態(tài)。Gonzalez等[35]選取42例老年癡呆癥病人，干預組用回憶療法，每周1次，持續(xù)10次，每次60 min，結(jié)果顯示，回憶療法對于減輕老年癡呆抑郁癥狀，增加心理健康有一定效果。Karimi等[42]選取29例輕度至重度抑郁癥狀的老年病人，干預組實施為期6周的集體回憶療法，結(jié)果顯示，集體回憶療法能有效改善病人抑郁癥狀。Korte等[43]選取100例抑郁癥狀病人，運用生活回顧懷舊療法，結(jié)果顯示，生活回顧懷舊療法能夠有效降低焦慮癥狀，增進病人的心理健康。Lancioni等[44]將一個簡單的電腦應(yīng)急系統(tǒng)應(yīng)用在8例老年癡呆癥病人，鼓勵病人積極表達自己的情感，回憶以往愉快的事件，提高病人積極情緒。結(jié)果表明，病人語言溝通能力得到了提高，焦慮、抑郁等負性情緒得到改善。高紅霞[45]選取116例癡呆癥病人，根據(jù)不同程度認知障礙病人運用個體回憶療法觀察癡呆癥病人認知功能及負性情緒的變化，結(jié)果表明癡呆癥病人的認知功能及抑郁等負性情緒得到了較好地改善。這與劉艷存等[46]的Meta分析結(jié)果一致。綜上所述，回憶療法在改善癡呆癥病人抑郁及負性情緒有較好的作用，但每項研究中的干預頻率、干預時間存在一定差異。

2.5 回憶療法可改善癡呆癥病人的其他癥狀 回憶療法有利于改善癡呆病人精神健康，提高病人的希望水平。Wu等[14]對某醫(yī)療中心輕度、中度癡呆癥病人進行6周的精神回憶療法回憶，每次1 h，回憶主題基于MacKinlay′s精神衰老模型建立的6個不同主題，研究結(jié)束后通過MMSE、生活滿意度量表和精神健康指數(shù)量表進行評分，試驗組病人各項得分顯著高于對照組，表明回憶療法可提高病人生活的意義、提高病人對生活的信心、有利于改善病人的精神健康。這與Mackinlay等[13]研究一致。陶海霞[47]對3例癡呆癥老人開展為期3個月的個體回憶療法，干預措施圍繞著以音樂、照片、書籍等作為刺激物，經(jīng)過12次干預后癡呆癥病人的希望水平、照顧者的情緒都得到了提高。另外，一項隨機對照試驗[48]選取42例癡呆癥病人分為對照組和試驗組，試驗組病人接受為期12周團體回憶療法，每周2次，每次45～60 min，結(jié)果表明通過引導病人回憶過往點滴，強化遠期記憶，重新體驗過去生活的片段，可以幫助病人了解自我、增加自尊水平達到重建生活的信心。這與戴碧茹等[49]的研究結(jié)果一致。

3 展望

目前，回憶療法作為癡呆癥病人的非藥物治療方法之一，在改善癡呆病人認知功能和精神行為癥狀方面有較好療效，無不良反應(yīng)、安全性高。但目前回憶療法在干預時間、頻率、開展的形式以及具體的量表方面尚缺乏規(guī)范性指南?，F(xiàn)有的研究多是小樣本研究，臨床干預時間較短，缺乏評估干預后長期療效研究。癡呆癥病人語言功能、日常生活能力有無改善目前還不清楚。建議今后研究采用多中心、大樣本量試驗，開展長期評估跟蹤研究。另外，國內(nèi)進行干預研究時應(yīng)考慮國情、文化背景等問題。