移動(dòng)醫(yī)療在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人健康管理中的應(yīng)用進(jìn)展

方 婕，封亞萍，吳 琪，張邢煒

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019概要》[1]顯示，我國(guó)冠心病病人已超過(guò)1 100萬(wàn)例，冠心病仍是我國(guó)成年人心血管疾病住院和死亡的主要原因。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)治療冠心病的效果良好，是常用的手術(shù)療法。但PCI術(shù)后恢復(fù)過(guò)程復(fù)雜，若不綜合控制危險(xiǎn)因素，易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄、血栓形成甚至死亡，加重病人的身心負(fù)擔(dān)，是臨床亟待解決的問(wèn)題[2]。健康管理是一種通過(guò)對(duì)個(gè)人或群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面評(píng)估、監(jiān)測(cè)，并提供個(gè)性化健康干預(yù)來(lái)提高自我管理意識(shí)和能力的手段[3]。研究證明，對(duì)PCI術(shù)后病人實(shí)施健康管理能夠減少心血管不良事件的發(fā)生，改善疾病預(yù)后[4]。但在傳統(tǒng)的護(hù)理模式下，由于時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境等因素的影響，難以維持長(zhǎng)期、大規(guī)模、低成本的健康管理。移動(dòng)醫(yī)療則可以消除空間和時(shí)間限制，在任何時(shí)間和地點(diǎn)提供醫(yī)療服務(wù)，提高健康管理效率并降低醫(yī)療成本[5]。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)公司Statista[6]報(bào)告，到2025年，全球移動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)將增長(zhǎng)到110億美元，這為構(gòu)建高效、便捷的健康管理服務(wù)提供了機(jī)會(huì)。我國(guó)學(xué)者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療在PCI術(shù)后病人健康管理中的應(yīng)用已進(jìn)行了初步研究，但仍存在眾多挑戰(zhàn)。因此，現(xiàn)綜述移動(dòng)醫(yī)療在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人健康管理中的應(yīng)用進(jìn)展，針對(duì)問(wèn)題提出對(duì)策，以期為移動(dòng)醫(yī)療在PCI術(shù)后健康管理中的發(fā)展方向提供參考。

1 移動(dòng)醫(yī)療概述

移動(dòng)醫(yī)療(mobile health，m-Health)是醫(yī)療數(shù)字化領(lǐng)域最重要和最有前途的進(jìn)步之一。2004年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其定義為：通過(guò)移動(dòng)設(shè)備，如手機(jī)、掌上電腦(personal digital assistant,PAD)和監(jiān)護(hù)設(shè)備等提供醫(yī)療服務(wù)[7]。2014年，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)員組織(HIMSS)明確了移動(dòng)醫(yī)療的概念：使用移動(dòng)通信技術(shù)，如移動(dòng)電話(huà)、衛(wèi)星通信設(shè)備、PAD等提供醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療信息[8]。

2 PCI術(shù)后健康管理模式的不足

目前，我國(guó)對(duì)PCI術(shù)后病人的健康管理模式主要有3種，一是以醫(yī)院為主的院內(nèi)管理模式，該模式強(qiáng)調(diào)PCI術(shù)后病人定期來(lái)醫(yī)院進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)，醫(yī)院不能對(duì)病人進(jìn)行全程追蹤，無(wú)法做到主動(dòng)預(yù)防，且醫(yī)患溝通少，導(dǎo)致病人的隨訪(fǎng)率低、依從性差[9]；二是以病人為中心的自我管理模式，該模式多停留在醫(yī)護(hù)人員對(duì)PCI術(shù)后病人集中進(jìn)行傳統(tǒng)的健康宣教，并沒(méi)有有效地調(diào)動(dòng)病人的主觀(guān)能動(dòng)性[10]；三是以家庭為單位的健康管理模式，該模式對(duì)接社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在家庭簽約醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)PCI術(shù)后病人進(jìn)行健康管理，但目前我國(guó)家庭醫(yī)生數(shù)量不足，上門(mén)服務(wù)成本過(guò)高且上門(mén)及時(shí)性不能得到保證，導(dǎo)致病人的滿(mǎn)意度不高[11]?；谝苿?dòng)醫(yī)療的PCI術(shù)后健康管理利用信息化管理將醫(yī)護(hù)人員與病人緊密聯(lián)系起來(lái),對(duì)病人病情進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和及時(shí)反饋[12],具有便捷、廉價(jià)、多元化等特點(diǎn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)健康管理模式的不足，逐漸成為健康管理發(fā)展新方向。

3 移動(dòng)醫(yī)療在PCI術(shù)后健康管理中的功能及應(yīng)用

3.1 系統(tǒng)化健康教育 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)為健康教育是PCI術(shù)后健康管理的重要組成部分[13-14]，不僅可以實(shí)現(xiàn)預(yù)先設(shè)定的健康目標(biāo)，還可以培養(yǎng)病人共享決策的技能。與傳統(tǒng)健康教育使用宣傳冊(cè)不同，基于移動(dòng)醫(yī)療的系統(tǒng)化健康教育的方式更為廣泛，如通過(guò)文本、圖像、視頻等傳遞健康信息。Jain等[15]開(kāi)發(fā)了心血管疾病知識(shí)軟件“Happy Heart”，以幻燈片的形式為用戶(hù)提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的冠心病知識(shí)，病人通過(guò)“標(biāo)記完成”的按鈕來(lái)記錄瀏覽情況。同時(shí)，病人可以在軟件上自主檢索健康教育視頻，由傳統(tǒng)的被動(dòng)吸收轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)。對(duì)下載并使用該軟件2周后的冠心病病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)超過(guò)95%的病人愿意繼續(xù)使用該軟件進(jìn)行健康知識(shí)學(xué)習(xí)，這可能是因?yàn)檫@種新型健康教育形式激發(fā)了病人對(duì)獲得健康信息的好奇心。我國(guó)Dorje等[16]組建專(zhuān)業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)微信小程序和配備的健康教練對(duì)PCI術(shù)后病人進(jìn)行健康教育，結(jié)果顯示，病人冠心病知識(shí)、6 min步行距離均明顯優(yōu)于常規(guī)健康教育組(P<0.01)。干預(yù)組的健康教育內(nèi)容主要包括每周向病人推送4個(gè)健康教育知識(shí)模塊進(jìn)行學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)完成情況自動(dòng)反饋給后臺(tái)，健康教練根據(jù)病人學(xué)習(xí)情況提供專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)服務(wù)，并組建病友討論組供病人相互交流。在方便病人之余，還可以彌補(bǔ)因醫(yī)護(hù)人員臨床工作繁忙造成的院內(nèi)健康教育不足的問(wèn)題，節(jié)約醫(yī)療資源，提高健康管理效率[17]。

3.2 健康監(jiān)測(cè)與管理 具有個(gè)性化反饋功能的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序和可穿戴設(shè)備可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCI術(shù)后病人身體狀況，記錄生理指標(biāo)參數(shù)并進(jìn)行反饋，協(xié)助病人進(jìn)行日常健康管理[18]。Lee等[19]研制了一種手表式的可穿戴設(shè)備來(lái)監(jiān)測(cè)病人運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心率，借助藍(lán)牙將心率監(jiān)測(cè)器和手機(jī)應(yīng)用程序連接起來(lái)，使用發(fā)光二極管提醒病人及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，黃燈、綠燈、紅燈分別代表速度過(guò)慢、正常、過(guò)快。研究顯示，這種干預(yù)方案在PCI術(shù)后病人中具有良好的依從性，增強(qiáng)了病人的運(yùn)動(dòng)能力，值得推廣應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)移動(dòng)醫(yī)療在PCI術(shù)后病人健康監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用正處于初步探索階段，Song等[20]對(duì)48例冠心病病人進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，使用Medina等[21]設(shè)計(jì)的便攜運(yùn)動(dòng)手環(huán)結(jié)合智能手機(jī)來(lái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人運(yùn)動(dòng)前后的血壓、心率和疲勞程度，當(dāng)某一項(xiàng)生理指標(biāo)出現(xiàn)異常風(fēng)險(xiǎn)時(shí)手機(jī)應(yīng)用程序會(huì)向病人推送警報(bào)，并同步發(fā)送到遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)微信和電話(huà)對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，優(yōu)化術(shù)后康復(fù)效果。干預(yù)后，遠(yuǎn)程監(jiān)控組的病人在攝氧量峰值、運(yùn)動(dòng)依從性和其他參數(shù)方面的表現(xiàn)均明顯優(yōu)于接受常規(guī)出院教育的對(duì)照組(P<0.01)，進(jìn)一步證實(shí)了遠(yuǎn)程監(jiān)控康復(fù)是我國(guó)PCI術(shù)后病人有效的康復(fù)模式。

3.3 智能隨訪(fǎng)及用藥管理 術(shù)后隨訪(fǎng)能夠幫助醫(yī)生掌握PCI術(shù)后病人的病情變化,有效控制危險(xiǎn)因素，是PCI術(shù)后健康管理的重要環(huán)節(jié)。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的術(shù)后隨訪(fǎng)方式主要包括短信和電話(huà)咨詢(xún)，隨訪(fǎng)工作存在人力、財(cái)力和物力有限的問(wèn)題[22]，而使用基于移動(dòng)醫(yī)療的智能隨訪(fǎng)，可以節(jié)約隨訪(fǎng)成本，改善服務(wù)質(zhì)量。Strauss等[23]利用在線(xiàn)健康管理平臺(tái)在病人行PCI術(shù)后4 d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行網(wǎng)上隨訪(fǎng)調(diào)查，內(nèi)容包括當(dāng)前癥狀和工作狀態(tài)、藥物使用情況、參與心臟康復(fù)情況和不良心血管事件的發(fā)生等。在112名參與者中，72%的病人至少對(duì)其中1次隨訪(fǎng)做出了應(yīng)答。此外，PCI術(shù)后病人大多需要長(zhǎng)期或終身服藥，若服藥依從性處于低水平，出院后容易出現(xiàn)漏服、延遲服藥或擅自停藥等情況，導(dǎo)致病情反復(fù)，甚至再次入院[24]。近年來(lái)，移動(dòng)醫(yī)療逐漸被應(yīng)用于PCI術(shù)后病人的用藥管理中，以保障病人的用藥安全。王文靜等[25]構(gòu)建了一款名為“心活力”的應(yīng)用程序來(lái)幫助PCI術(shù)后病人掌握不同藥物的用法用量、治療目的及不良反應(yīng)等知識(shí)，顯著提高了病人的自我管理水平和生活質(zhì)量(P<0.01)。Santo等[26]對(duì)使用藥物提醒應(yīng)用程序來(lái)提高冠心病病人服藥依從性的有效性進(jìn)行研究，讓病人在應(yīng)用程序中輸入自己的藥物清單，設(shè)置每日提醒功能以提示病人服藥，若病人忘記則同時(shí)提醒其家庭成員。結(jié)果顯示，與常規(guī)健康宣教組比較，使用藥物提醒應(yīng)用程序提高了病人的藥物依從性(P<0.05)。

3.4 線(xiàn)上問(wèn)診 PCI術(shù)后的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建需4～6周才能完成[27],在此期間容易發(fā)生心血管事件,因此病人需頻繁去醫(yī)院復(fù)診。其醫(yī)療成本較高且三級(jí)甲等醫(yī)院普遍存在病人看病難的問(wèn)題，這導(dǎo)致PCI術(shù)后病人需花費(fèi)大量的時(shí)間和金錢(qián)用于復(fù)診。而區(qū)別于院內(nèi)復(fù)診，使用移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)對(duì)病人進(jìn)行線(xiàn)上問(wèn)診具有可觀(guān)的經(jīng)濟(jì)效益[28]。它可以節(jié)省病人的交通時(shí)間，以相對(duì)較低的成本增加了病人和醫(yī)生之間的互動(dòng)程度，促進(jìn)病人參與健康管理，尤其對(duì)于缺少醫(yī)療資源的地區(qū)，線(xiàn)上問(wèn)診是PCI術(shù)后健康管理的主要手段[29]。PCI術(shù)后病人在日常健康管理中如果遇到問(wèn)題，可以通過(guò)該功能及時(shí)向?qū)I(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢(xún)，智能分診，靈活安排復(fù)診日程；同時(shí)，線(xiàn)上問(wèn)診記錄會(huì)同步保存在病人的電子健康檔案中，供醫(yī)生隨時(shí)查看，也有助于病人回憶并理解醫(yī)療建議。尤其在新冠肺炎疫情期間，PCI術(shù)后病人的線(xiàn)下復(fù)診遇到更多障礙，而移動(dòng)醫(yī)療在此發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。且研究表明，相較于院內(nèi)復(fù)診模式，疫情期間病人更偏好使用方便的居家線(xiàn)上問(wèn)診服務(wù)，該功能充分釋放了醫(yī)生的溝通能力，提高PCI術(shù)后病人的復(fù)診率的同時(shí)減少了醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)[30]。

4 移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用于PCI術(shù)后健康管理中的問(wèn)題及建議

4.1 移動(dòng)醫(yī)療使用率低 移動(dòng)醫(yī)療的使用依托于互聯(lián)網(wǎng)，我國(guó)PCI術(shù)后病人以老年人為主[31]，大部分老年病人缺乏硬件設(shè)備：沒(méi)有智能手機(jī)或沒(méi)有網(wǎng)絡(luò)，且他們的受教育程度低，認(rèn)知能力和記憶力下降，不會(huì)使用互聯(lián)網(wǎng)，很難適應(yīng)繁瑣的移動(dòng)醫(yī)療軟件，依賴(lài)于子女的協(xié)助才能完成對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的使用[32]。此外，隨著老齡化的發(fā)展，我國(guó)獨(dú)居老人增多，他們?nèi)狈彝ブС郑瑹o(wú)法使用移動(dòng)醫(yī)療[33]。因此，需要重視PCI術(shù)后老年病人這個(gè)弱勢(shì)群體，了解他們的移動(dòng)醫(yī)療使用情況，社區(qū)護(hù)士及志愿者應(yīng)提供上門(mén)服務(wù)來(lái)幫助病人解決手機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的問(wèn)題，并定期開(kāi)展科普講座來(lái)鼓勵(lì)病人積極學(xué)習(xí)和使用移動(dòng)醫(yī)療。同時(shí)，軟件開(kāi)發(fā)商應(yīng)充分考慮老年病人的操作習(xí)慣，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單易操作的移動(dòng)醫(yī)療軟件，提升用戶(hù)體驗(yàn)，從而增強(qiáng)用戶(hù)黏性。

4.2 移動(dòng)醫(yī)療健康管理內(nèi)容缺乏個(gè)體化 目前，我國(guó)基于移動(dòng)醫(yī)療對(duì)PCI術(shù)后病人的健康管理大多是對(duì)疾病知識(shí)、服藥的指導(dǎo)，使用可穿戴設(shè)備進(jìn)行居家心臟康復(fù)的模式尚未普及，且缺乏針對(duì)不同康復(fù)階段的病人的個(gè)體化指導(dǎo)[34-35]。這導(dǎo)致了移動(dòng)醫(yī)療在PCI術(shù)后健康管理中的應(yīng)用有局限性，健康管理遠(yuǎn)期效果無(wú)法得到保障。未來(lái)，軟件開(kāi)發(fā)商應(yīng)與醫(yī)院合作研發(fā)具備人工智能系統(tǒng)的移動(dòng)醫(yī)療軟件，通過(guò)大數(shù)據(jù)建立PCI術(shù)后健康管理內(nèi)容的素材庫(kù)，并整理病人的提問(wèn)組成語(yǔ)料庫(kù)，采用人工智能提取問(wèn)題關(guān)鍵詞進(jìn)行個(gè)體化回復(fù)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要善于發(fā)現(xiàn)用戶(hù)痛點(diǎn)，及時(shí)反饋給技術(shù)方，不斷完善用戶(hù)需求、健康管理知識(shí)與移動(dòng)技術(shù)的融合，加大移動(dòng)醫(yī)療的推廣使用。

4.3 移動(dòng)醫(yī)療監(jiān)管機(jī)制不完善 移動(dòng)醫(yī)療使用時(shí)會(huì)涉及病人的電子病歷、健康檔案等，依賴(lài)于用戶(hù)的信任[36]。如果病人對(duì)此持懷疑態(tài)度，他們可能會(huì)拒絕使用移動(dòng)醫(yī)療。我國(guó)雖然已成立移動(dòng)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，但目前移動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管機(jī)制仍不完善，數(shù)據(jù)安全與隱私問(wèn)題尚未解決，病人的個(gè)人信息容易被濫用。未來(lái)我國(guó)需完善移動(dòng)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，在保障用戶(hù)隱私安全的前提下提供健康管理服務(wù)。

5 展望

傳統(tǒng)的PCI術(shù)后健康管理模式存在許多不足，基于移動(dòng)醫(yī)療的健康管理則可以對(duì)PCI術(shù)后病人進(jìn)行全方位實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，為病人提供更精準(zhǔn)、便捷的健康服務(wù)，擴(kuò)大了健康管理服務(wù)覆蓋率。隨著大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的發(fā)展，智能健康管理是發(fā)展的必然趨勢(shì)。目前我國(guó)對(duì)移動(dòng)醫(yī)療在PCI術(shù)后病人健康管理中的應(yīng)用還處于探索階段，存在移動(dòng)醫(yī)療的使用率低、健康管理的內(nèi)容缺乏個(gè)體化、相關(guān)監(jiān)管機(jī)制不完善等問(wèn)題，今后三級(jí)甲等醫(yī)院需要配合技術(shù)方研發(fā)具備個(gè)體化智能答復(fù)系統(tǒng)的移動(dòng)醫(yī)療軟件，與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)開(kāi)展“醫(yī)院-社區(qū)-PCI術(shù)后病人”的移動(dòng)醫(yī)療支持服務(wù)，通過(guò)國(guó)家層面加快健全相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)一步推廣移動(dòng)醫(yī)療的使用，確保PCI術(shù)后病人均可享受高效、便捷的健康管理服務(wù)。