共享決策在孕產(chǎn)婦護(hù)理中的研究現(xiàn)狀

胡婉婷

20世紀(jì)90年代，英國(guó)學(xué)者Charles提出了共享決策(shared decision making,SDM)理念[1]，并在醫(yī)療領(lǐng)域逐漸推廣。近年來(lái)我國(guó)也開(kāi)始關(guān)注共享決策的應(yīng)用價(jià)值。研究表明，共享決策能提高病人滿意度，提升醫(yī)護(hù)人員綜合能力，促進(jìn)良好的醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)高質(zhì)量臨床照護(hù)的發(fā)展[2-3]。共享決策在初級(jí)衛(wèi)生保健、疾病篩查、精神健康、急危重癥、腫瘤護(hù)理、慢性病護(hù)理等領(lǐng)域已經(jīng)有了較好的應(yīng)用[4-5]，但在孕產(chǎn)婦護(hù)理方面的應(yīng)用較少，而共享決策已被證實(shí)是促進(jìn)以婦女為中心的孕產(chǎn)婦護(hù)理的有效、可行和適當(dāng)?shù)姆椒╗6]。世界衛(wèi)生組織制定的高質(zhì)量孕產(chǎn)婦護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)中[7]，也將有效地與孕產(chǎn)婦及其家屬溝通，回應(yīng)她們的需求和偏好；尊重和維護(hù)孕產(chǎn)婦和新生兒；向每個(gè)孕產(chǎn)婦及其家庭提供情感支持等列為重要的健康結(jié)局。因此，本研究歸納總結(jié)了共享決策在孕產(chǎn)婦護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀，為共享決策在我國(guó)孕產(chǎn)婦護(hù)理中的應(yīng)用提供理論依據(jù)和實(shí)踐參考。

1 共享決策的定義

共享決策是一種醫(yī)護(hù)患共同參與的決策模式，是在充分考慮病人價(jià)值觀和決策偏好的前提下，醫(yī)護(hù)人員和病人充分討論決策選項(xiàng)，給予充分的證據(jù)支持并指出選項(xiàng)的利弊風(fēng)險(xiǎn)，最終達(dá)成一致決策的過(guò)程[8-9]。共享決策使病人最大限度地參與診療活動(dòng)[10]，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的照護(hù)理念。

2 共享決策在孕產(chǎn)婦護(hù)理中實(shí)施的影響因素

2.1 孕產(chǎn)婦層面的因素 受教育程度高、健康素養(yǎng)高的孕產(chǎn)婦通常自主意識(shí)較強(qiáng)，容易參與共享決策。年輕的孕產(chǎn)婦獲取外界信息的渠道更廣，對(duì)新興理念的接受能力更強(qiáng)，因此優(yōu)先在年輕孕產(chǎn)婦中推廣共享決策更具效果。收入較低、偏遠(yuǎn)地區(qū)、妊娠期沒(méi)有接觸過(guò)助產(chǎn)士的孕產(chǎn)婦則參與分娩方式選擇討論的可能性較小[11-13]。而孕產(chǎn)婦既往生育經(jīng)歷，如經(jīng)歷過(guò)分娩創(chuàng)傷的孕產(chǎn)婦，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度會(huì)明顯下降，會(huì)在一定程度上抵觸共享決策的開(kāi)展。與西方國(guó)家在醫(yī)療決策中偏向以個(gè)體為中心不同，東方國(guó)家在醫(yī)療決策中更傾向于以家庭為中心[14]，尤其是孕產(chǎn)婦。因此，在推廣和實(shí)踐孕產(chǎn)婦的共享決策時(shí)應(yīng)重視家庭的作用。

2.2 醫(yī)護(hù)人員層面的因素 傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系理念、人文關(guān)懷素養(yǎng)、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)、產(chǎn)科醫(yī)生/助產(chǎn)士對(duì)妊娠期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知以及對(duì)圍生期醫(yī)療糾紛的擔(dān)憂等都可以影響實(shí)施共享決策的積極性。研究還發(fā)現(xiàn)醫(yī)患之間良好的溝通能夠促進(jìn)病人表達(dá)自身的意愿，提高病人參與決策的積極程度[15]。充足的人力資源使得醫(yī)護(hù)人員有時(shí)間和精力投入共享決策，進(jìn)而推動(dòng)共享決策的快速發(fā)展[16]。此外，醫(yī)療政策也是重要的宏觀影響因素，如美國(guó)頒布了涉及共享決策的相關(guān)法律[17]，澳大利亞將共享決策確定為一項(xiàng)評(píng)估醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)水平的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，這都促進(jìn)了共享決策診療模式的發(fā)展及應(yīng)用。因此，修訂共享決策實(shí)踐規(guī)范、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和督查機(jī)制是推動(dòng)共享決策在我國(guó)發(fā)展的關(guān)鍵之一。

3 共享決策在孕產(chǎn)婦護(hù)理中實(shí)施的主要內(nèi)容

孕產(chǎn)婦參與共享決策的最主要時(shí)機(jī)包括4種情景，分別是懷孕期間的決策情景、有更好選擇時(shí)的決策情景、分娩時(shí)的決策情景、緊急狀況時(shí)的決策情景[18]。孕產(chǎn)婦希望參與到她們生命中這一重要時(shí)期的決策中，對(duì)自己的健康以及孩子的健康負(fù)責(zé)，這會(huì)對(duì)她們的妊娠和分娩經(jīng)歷以及護(hù)理滿意度產(chǎn)生積極影響。

研究表明，就共享決策問(wèn)題，孕產(chǎn)婦都會(huì)關(guān)注到引產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的問(wèn)題。并且絕大多數(shù)孕產(chǎn)婦認(rèn)為，與分娩相關(guān)的決策應(yīng)當(dāng)以自己的決定為主導(dǎo)[13]。此外，她們希望參與決策的內(nèi)容還包括孕早期和孕中期篩查、妊娠期飲食、對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生/助產(chǎn)士的選擇、分娩環(huán)境、引產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、分娩方式等。存在并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦會(huì)更加關(guān)注疾病對(duì)胎兒發(fā)育的影響以及疾病的預(yù)后[6]。因此，應(yīng)明確孕產(chǎn)婦共享決策中的重點(diǎn)時(shí)間和內(nèi)容，通過(guò)科學(xué)的循證，積極有效的溝通，準(zhǔn)確獲取孕產(chǎn)婦的決策要素，從而開(kāi)展有針對(duì)性、高效的共享決策。

4 共享決策在孕產(chǎn)婦護(hù)理中實(shí)施的工具

4.1 決策輔助工具 病人決策輔助工具(patient decision aids,PtDA)是確保共享決策實(shí)施過(guò)程科學(xué)和有效的主要方式。病人決策輔助工具[19]提供基于循證的臨床決策選項(xiàng)和可能性的風(fēng)險(xiǎn)信息，幫助病人明確決策相關(guān)利弊。研究表明，病人決策輔助工具能幫助病人參與臨床決策過(guò)程，理解醫(yī)療過(guò)程中的不確定性[20]，減少焦慮，降低決策沖突，提高選擇能力[21]。常用的決策輔助工具：①渥太華決策支持框架，該框架指出決策支持應(yīng)按照3個(gè)步驟進(jìn)行，即決策需求、決策結(jié)果和決策支持，是指導(dǎo)病人和醫(yī)護(hù)人員做出健康相關(guān)決策的理論框架[22]。②共享治療決策模式，該模式由Charles等提出，它明確了共享決策的核心特征，即至少醫(yī)護(hù)人員和病人雙方參與決策，信息共享，考慮病人決策偏好，雙方達(dá)成一致的決策。共享治療決策模式不強(qiáng)調(diào)特定的決策支持方法，而強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員在決策過(guò)程中的靈活性[23]。③Meyer等[24]則構(gòu)建了針對(duì)孕產(chǎn)婦的分娩決策動(dòng)態(tài)模型，是目前少有的針對(duì)特定人群的決策輔助工具。該模型增加了家庭對(duì)共享決策的影響，形成了以安全承諾、責(zé)任承諾、相互承諾和個(gè)人承諾為核心的共享決策理念，并通過(guò)建立共同承諾氛圍，分析當(dāng)前影響因素和分享決策的信息與方法，輔助共享決策在分娩期間出現(xiàn)意外的情況下順利開(kāi)展。共享決策相關(guān)理論的研究進(jìn)展較快，不同的共享決策理論在應(yīng)用方面各有特色，也存在一定的不足，其中渥太華決策支持框架和共享治療決策模式在共享決策研究領(lǐng)域具有較好的影響力。

4.2 評(píng)估工具

4.2.1 ?？圃u(píng)估工具 ①母親決策自主量表(The Mother′s Autonomy in Decision Making Scale,MADM)：該量表Cronbach′s α系數(shù)大于0.90，共包括7個(gè)條目，均與孕產(chǎn)婦在懷孕期間做出決定和選擇護(hù)理方案時(shí)的經(jīng)歷有關(guān)。MADM量表使孕產(chǎn)婦能夠通過(guò)對(duì)決策角色的偏好、足夠的護(hù)理信息以及尊重婦女的選擇等方面，如“我能夠選擇我認(rèn)為最好的護(hù)理方式”，評(píng)價(jià)產(chǎn)科醫(yī)生/助產(chǎn)士對(duì)促進(jìn)孕產(chǎn)婦參與共享決策過(guò)程的支持程度，以及產(chǎn)科醫(yī)生/助產(chǎn)士是否尊重婦女的選擇，并衡量孕產(chǎn)婦參與決策的能力[25]。②母親尊重指數(shù)(The Mothers On Respect index,MORi)：該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94，主要用于衡量孕產(chǎn)婦在參與討論護(hù)理方案時(shí)的尊重體驗(yàn)，包括14個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高表示與醫(yī)護(hù)患之間的互動(dòng)越和諧。該指數(shù)主要涉及尊重孕產(chǎn)婦的3個(gè)維度，即孕產(chǎn)婦在選擇接受或拒絕護(hù)理時(shí)的自主感和舒適感；孕產(chǎn)婦因害怕預(yù)期的不尊重而改變行為的證據(jù)；不可改變的社會(huì)人口因素導(dǎo)致的差別待遇[26]。不難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前針對(duì)孕產(chǎn)婦參與共享決策的?？圃u(píng)價(jià)工具較少，且目前均未漢化。

4.2.2 普適評(píng)估工具 除針對(duì)孕產(chǎn)婦的?？圃u(píng)價(jià)工具外，我國(guó)學(xué)者也自主開(kāi)發(fā)或漢化了普遍適用的共享決策評(píng)價(jià)工具。劉琪[27]研制了病人參與能力測(cè)量量表，包括病人溝通、情緒管理、信息獲取和自主決策4個(gè)維度，Cronbach′s α系數(shù)為0.658～0.733，可用于評(píng)估病人的決策能力?？姁?ài)云[28]漢化了共享決策模式醫(yī)生版問(wèn)卷，漢化的問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.938，可用于評(píng)估醫(yī)護(hù)患參與共享決策的程度。徐小琳[29]漢化了決策傾向性量表(Control Preference Scale,CPS)，量表重測(cè)信度為0.82～0.87，可用于評(píng)估病人的決策偏好。普適性的評(píng)價(jià)工具雖缺乏針對(duì)性，但仍可用于評(píng)價(jià)共享決策的效果。

5 共享決策在孕產(chǎn)婦護(hù)理中的干預(yù)策略

5.1 實(shí)踐證據(jù)的整合與應(yīng)用 孕產(chǎn)婦對(duì)于妊娠及分娩信息的求知欲相對(duì)較高，自主學(xué)習(xí)意識(shí)也較強(qiáng)。因此，通過(guò)對(duì)臨床實(shí)踐指南、期刊和專著等進(jìn)行循證，歸納整理與孕產(chǎn)婦妊娠及分娩相關(guān)的臨床護(hù)理建議和實(shí)踐的證據(jù)，尤其是飲食指導(dǎo)、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛、分娩方式等方面的問(wèn)題；通過(guò)孕期健康教育手冊(cè)、宣教海報(bào)、宣教視頻、定期開(kāi)展的媽媽課堂、專業(yè)培訓(xùn)等方式向孕產(chǎn)婦提供相關(guān)信息[4]。

5.2 跨專業(yè)合作 孕產(chǎn)婦從建立保健手冊(cè)到分娩，可能會(huì)經(jīng)歷不同專業(yè)人員的照護(hù)。因此，在共同決策的背景下，跨專業(yè)合作對(duì)于護(hù)理信息管理的連續(xù)性非常重要[18]。對(duì)于參與共享決策的孕產(chǎn)婦，應(yīng)結(jié)合孕產(chǎn)婦個(gè)人情況，組建跨專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)，全程參與孕產(chǎn)婦的決策過(guò)程，并記錄決策信息和特殊要求，以促進(jìn)妊娠全周期的共享決策。此外，家庭和社區(qū)也是孕產(chǎn)婦共享決策支持系統(tǒng)的重要組成部分，鼓勵(lì)社區(qū)和家庭的參與，使孕產(chǎn)婦獲得更多的支持和資源，使共享決策更加順利進(jìn)行。

5.3 人工智能技術(shù)的應(yīng)用 隨著信息時(shí)代的到來(lái)，可以將人工智能技術(shù)應(yīng)用于孕產(chǎn)婦護(hù)理中。開(kāi)展電子胎心監(jiān)護(hù)，使孕產(chǎn)婦能夠日常監(jiān)測(cè)胎兒及自身情況。將監(jiān)測(cè)信息接入醫(yī)療系統(tǒng)，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠情況的了解，并發(fā)現(xiàn)不利因素和突發(fā)情況，為臨床決策提供全面的證據(jù)[30]。不斷強(qiáng)化的醫(yī)護(hù)患聯(lián)系也更加有利于建立相互信任的關(guān)系。研究表明，大多數(shù)孕產(chǎn)婦在孕期醫(yī)療咨詢之外會(huì)使用其他決策工具，并對(duì)其內(nèi)容和易用性非常滿意[31]。因此，可以借助人工智能技術(shù)建立信息共享與咨詢平臺(tái)，以科學(xué)、準(zhǔn)確地為孕產(chǎn)婦提供信息，及時(shí)解惑答疑。

6 小結(jié)

當(dāng)前我國(guó)在不少領(lǐng)域嘗試了共享決策，但仍存在共享決策支持系統(tǒng)缺乏、醫(yī)護(hù)人員自我效能不足、病人參與積極性不高等問(wèn)題[32]。且實(shí)施過(guò)程多以醫(yī)生為主，護(hù)士主導(dǎo)的共享決策較少，普遍適用的評(píng)估工具較多，有針對(duì)性、?？苹墓ぞ咻^少。在孕產(chǎn)婦護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士在產(chǎn)前檢查、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、知識(shí)宣教、待產(chǎn)分娩、產(chǎn)后康復(fù)等方面均發(fā)揮了重要作用，且與孕產(chǎn)婦的接觸時(shí)間、頻次均較長(zhǎng)。因此，護(hù)士應(yīng)該積極主動(dòng)開(kāi)展護(hù)士主導(dǎo)的孕產(chǎn)婦共享決策過(guò)程，通過(guò)提高專業(yè)能力、領(lǐng)導(dǎo)力和溝通能力，增強(qiáng)與孕產(chǎn)婦及其家屬的交流，提升護(hù)士在孕產(chǎn)婦護(hù)理中的專業(yè)地位和信任程度；開(kāi)展對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題和孕產(chǎn)婦關(guān)注問(wèn)題的循證實(shí)踐，歸納整理相關(guān)證據(jù)，以提高信息儲(chǔ)備量，熟練應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦決策問(wèn)題；掌握共享決策的方法，努力促進(jìn)跨專業(yè)合作，以提高共享決策實(shí)施過(guò)程的流暢性與完整性；積極促進(jìn)“以病人為中心”的護(hù)理理念，根據(jù)孕產(chǎn)婦實(shí)際需求提供護(hù)理，最終達(dá)到精準(zhǔn)照護(hù)、高質(zhì)量照護(hù)，促進(jìn)孕產(chǎn)婦及新生兒的良好結(jié)局。