實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感評估工具的研究進(jìn)展

周思齊，宋圓圓，潘歆龍，呂佳樂，丁盼晴，劉臘梅

實(shí)習(xí)期護(hù)理專業(yè)學(xué)生(實(shí)習(xí)護(hù)生)臨床歸屬感(clinical belongingness)是指護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過程中被群體接納、重視、尊重的體驗(yàn)感，以及與被接觸的群體、群體組成部分發(fā)生聯(lián)系的經(jīng)歷[1]，是滿足護(hù)生需要的感受之一[2]。臨床實(shí)習(xí)期是護(hù)生由學(xué)生角色向護(hù)士角色進(jìn)行轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期[3]，為護(hù)生提供了將理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)踐的機(jī)會(huì)[4]。通過參加臨床實(shí)習(xí)活動(dòng)，可以提高護(hù)生對專業(yè)精神如職業(yè)行為、職業(yè)道德、同理心等的理解，進(jìn)而增強(qiáng)其臨床歸屬感[5]。同時(shí)臨床歸屬感也是影響護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的關(guān)鍵因素與基礎(chǔ)[4,6]，增強(qiáng)護(hù)生的臨床歸屬感可提升護(hù)生臨床實(shí)踐能力以及職業(yè)獲益感和認(rèn)同感等，改善臨床實(shí)踐行為表現(xiàn)[7]。但研究顯示，目前實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感處于中等偏上水平[1,8]，仍有待提高。鑒于此，本研究對國內(nèi)外實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感評估工具的評估內(nèi)容、維度及條目數(shù)量、適用背景與環(huán)境以及信效度等方面進(jìn)行綜述，為評估實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感提供參考依據(jù)。

1 普適性實(shí)習(xí)護(hù)生歸屬感評估工具

1.1 歸屬感工具(Sense of Belonging Instrument,SOBI) SOBI是由Hagerty等[9]于1995年編制的歸屬感自評量表，該量表由相關(guān)性良好(r=0.45)的兩個(gè)分量表SOBI-P與SOBI-A構(gòu)成，共27個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert4級評分法，從“不相關(guān)”到“非常相關(guān)”分別計(jì)1～4分，分值與歸屬感成正比。其中SOBI-P主要用于受試者心理狀態(tài)的評估，由18個(gè)條目組成，Cronbach′s α系數(shù)為0.93，重測信度為0.84，是評估受試者有價(jià)值的、被需要的和被接受的感受經(jīng)歷以及其在一個(gè)系統(tǒng)或者環(huán)境中所產(chǎn)生的舒適感和融入感的有效工具；SOBI-A量表則由9個(gè)條目組成，Cronbach′s α系數(shù)為0.72，重測信度為0.66，用于評估受試者的歸屬感前兆，可挖掘受試者獲得歸屬感的欲望與能力。該量表整體內(nèi)容效度(Content Validity Index,CVI)為0.83。Hagerty等[9]采用探索性因子分析得出其Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值為0.93，并利用傾斜旋轉(zhuǎn)主成分提取法得出兩個(gè)分量表解釋了項(xiàng)目集合中36.80%的固有方差，因子間的相關(guān)性為0.36，另外該量表與互惠性及社會(huì)支持呈明顯正相關(guān)(P=0.001)，與孤獨(dú)感呈明顯負(fù)相關(guān)(P=0.001)，因此該量表效度較好。Newhouse等[10]運(yùn)用SOBI對310名護(hù)士(其中237名實(shí)習(xí)護(hù)生和73名工作不滿1年的新護(hù)士)進(jìn)行歸屬感評估，結(jié)果顯示SOBI-P和SOBI-A的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.91～0.93和0.63～0.76，重測信度分別為0.84和0.66，且發(fā)現(xiàn)護(hù)生經(jīng)過實(shí)習(xí)期后擁有較高的臨床歸屬感，其正式工作后發(fā)生的離職率低于未參加過實(shí)習(xí)的護(hù)士。Hampton等[11]通過對多種量表進(jìn)行分析比較以及對Newhouse等[10]的研究結(jié)果進(jìn)行分析后得出SOBI可作為評估新護(hù)士過渡期歸屬感的評估工具，并可依據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)干預(yù)措施的結(jié)論。分量表SOBI-P具有較好的信效度，已被專家證明可單獨(dú)使用[12]，在實(shí)習(xí)護(hù)生群體中也具有較好的適用性。而SOBI-A穩(wěn)定性較弱，可能與編制量表時(shí)試驗(yàn)組較低的標(biāo)準(zhǔn)偏差有關(guān)[9]。目前SOBI尚無中文版本，其是否適用于評估我國實(shí)習(xí)護(hù)生的歸屬感還需進(jìn)一步研究。

1.2 歸屬需要量表(Need to Belong Scale,NTBS) NTBS由Leary等[13]于2006年編制，共有10個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～5分，其中第1個(gè)條目、第3個(gè)條目、第7個(gè)條目為反向計(jì)分，得分越高則表明歸屬需求越強(qiáng)烈。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.87，重測信度為0.87，且該量表與社交能力量表[14]等多個(gè)量表相關(guān)性較強(qiáng)，表明該量表信效度優(yōu)良。Borrott等[15]使用NTBS對來自澳大利亞和加拿大3所高校的468名實(shí)習(xí)護(hù)生歸屬感與工作環(huán)境滿意度之間的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示NTBS的Cronbach′s α系數(shù)大于0.80，且發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)生的歸屬感與其工作環(huán)境滿意度呈正相關(guān)。因此，臨床帶教老師可以通過改善臨床的工作環(huán)境與人際關(guān)系(包括師生關(guān)系與護(hù)患關(guān)系等)來提高實(shí)習(xí)護(hù)生的歸屬感。NTBS具有條目簡單，容易理解，反向計(jì)分條目可避免研究對象規(guī)律作答，可確保調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)。但由于該量表是通過評估受試者對歸屬感的缺失程度間接反映歸屬感現(xiàn)狀[16]，因此條目中含有較多消極詞匯，如“不被他人接受”“困擾”“煩惱”“容易受到傷害”等，所以在評估時(shí)可能會(huì)對研究者造成心理壓力等負(fù)性情緒而影響調(diào)查結(jié)果，應(yīng)給予關(guān)注。

1.3 一般歸屬感量表(General Belongingness Scale,GBS) GBS由Malone等[17]于2012年編制，共2個(gè)維度、12個(gè)條目，其中2個(gè)維度分別為接受包容和拒絕排斥，采用7點(diǎn)計(jì)分，從“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)1～7分，得分越高表示歸屬感水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.95，且與親密關(guān)系量表(Experiences in Close Relationship Scale,ECR-S)[18]等多個(gè)量表相關(guān)性較強(qiáng)，因此該量表信效度較好。目前該量表已被翻譯為西班牙語[19]、土耳其語等多種語言版本[20-21]，且在相應(yīng)文化背景的人群調(diào)查中均具有良好的信效度。鄧昳莟等[16]將GBS進(jìn)行漢化調(diào)試，并在我國文化背景下以438名在校大學(xué)生為研究對象進(jìn)行量表的信效度檢驗(yàn)，得出總量表及2個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)在0.90～0.93，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)在0.77～0.87，并且與成人依戀量表(Adult Attachment Scale,AAS)[22]等多個(gè)量表相關(guān)性較強(qiáng)，因此該量表對我國大學(xué)生的適用性較好。Metzger等[23]應(yīng)用GBS對81名大學(xué)四年級護(hù)生的歸屬感進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)大于0.91，且發(fā)現(xiàn)包容性的教學(xué)策略可以提高護(hù)生的歸屬感、自我效能感、學(xué)習(xí)滿意度，增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心，可作為臨床教學(xué)中提高護(hù)生歸屬感的一項(xiàng)干預(yù)措施。與NTBS相比，該量表?xiàng)l目在積極詞匯與消極詞匯之間達(dá)到了相對均衡，從接受包容和拒絕排斥兩個(gè)相反的維度評估研究對象的歸屬感狀況，確保了調(diào)查結(jié)果的有效性，并且該量表也適用于我國文化背景。

2 臨床特異性實(shí)習(xí)護(hù)生歸屬感評估工具

2.1 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)歸屬感量表(Belongingness Scale-Clinical Placement Experience,BES-CPE) BES-CPE由Levett-Jones等[24]于2009年編制而成，包括尊重(在實(shí)習(xí)期間感受到安全、包容、重視和尊重)、聯(lián)系(感受到自己是臨床團(tuán)隊(duì)的一部分)和效能感(與臨床人員接觸以及討論學(xué)習(xí)期間感到自信和勝任感)3個(gè)維度，共34個(gè)條目，其中30個(gè)正向計(jì)分條目，4個(gè)反向計(jì)分條目。該量表采用Likert 5級評分法，從“不符合”到“非常符合”分別計(jì)1～5分，得分越高表明實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床歸屬感越強(qiáng)烈。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92，其中尊重、聯(lián)系和效能感維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.90，0.82和0.80，提示內(nèi)部一致性良好。Levett-Jones等[24]采用傾斜旋轉(zhuǎn)主成分提取法得出3個(gè)維度解釋了項(xiàng)目集合中54.65%的固有方差，且各因子的相關(guān)性均大于0.30，因此該量表具有良好的效度。王惠萍等[25]于2020年將BES-CPE進(jìn)行漢化調(diào)試，并在我國文化背景下以440名實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對象進(jìn)行量表的信效度檢驗(yàn)，得出中文版BES-CPE的Cronbach′s α系數(shù)為0.889，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.750～0.856，且總量表重測信度為0.870，各維度的重測信度為0.782～0.845，提示該量表具有很好的信度。5名專家對中文版BES-CPE的CVI進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示量表?xiàng)l目水平I-CVI為0.80～1.00，總量表水平內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI/UA為0.88，平均量表水平內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI/Ave為0.95，說明量表具有較好的內(nèi)容效度。同時(shí)專家對該量表進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示量表的KMO值為0.932，Bartlett球形檢驗(yàn)的χ2=5 953.026，df=325，P=0.000。采用主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法共抽取3個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為55.387%，提示該量表具有很好的結(jié)構(gòu)效度。BES-CPE由于具有維度多、臨床環(huán)境特異性強(qiáng)、更加適用于實(shí)習(xí)護(hù)生等優(yōu)點(diǎn)，目前已被日本[4]、伊朗[26-27]等多國學(xué)者使用，并已證明具有良好的可靠性與有效性，因此值得在我國進(jìn)一步驗(yàn)證并推廣。

2.2 實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)歸屬感問卷 實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)歸屬感問卷是由Kruse等[5]于2020年編制，包括專業(yè)精神和歸屬感2個(gè)維度，共15個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 7級評分法，從“非常強(qiáng)烈的不同意”到“非常強(qiáng)烈的同意”分別計(jì)1～7分，得分越高表明實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)歸屬感越強(qiáng)烈。專家使用該問卷對護(hù)生參加護(hù)理專業(yè)會(huì)議(包括改善臨床實(shí)踐等教育課程)前后的歸屬感進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該問卷在研究對象參加專業(yè)會(huì)議前的Cronbach′s α系數(shù)為0.960，在參加專業(yè)會(huì)議后的Cronbach′s α系數(shù)為0.873，其中專業(yè)精神維度在研究對象參加會(huì)議前、后的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.864和0.907，而歸屬感維度在研究對象參加會(huì)議前、后的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.741和0.884，提示該問卷內(nèi)在一致性良好。該問卷具有條目較少、使用方便、耗時(shí)較短等優(yōu)點(diǎn)，可以作為實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感的評估工具。但該問卷與BES-CPE相比，更加側(cè)重于護(hù)理職業(yè)感的評估，其臨床特異性相對較弱，且該問卷研發(fā)時(shí)間較短，相關(guān)研究也較少，因此其信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前該問卷也尚未有中文版本。

2.3 改編版BES-CPE 改編版BES-CPE是由Qureshi等[28]基于BES-CPE[24]為實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生而編制的量表，同樣包括尊重、聯(lián)系和效能感3個(gè)維度，30個(gè)條目。該量表采用Likert 5級評分法，從“不符合”到“非常符合”分別計(jì)1～5分，其中第18個(gè)條目、第22個(gè)條目和第30個(gè)條目為反向計(jì)分，得分越高表明實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床歸屬感越強(qiáng)烈。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，提示內(nèi)在一致性良好。該量表經(jīng)7名有醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)的專家證實(shí)有良好的表面效度。同時(shí)Qureshi等[28]采用探索性因子分析和主成分分析法驗(yàn)證其結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示量表的KMO值為0.87，Bartlett球形檢驗(yàn)的χ2=3 090.13，P<0.001，3個(gè)因子解釋了項(xiàng)目集合中36.56%的方差，因此具有良好的結(jié)構(gòu)效度。該量表適用于包括護(hù)生在內(nèi)的所有醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生，具有較強(qiáng)的臨床特異性、良好的信效度等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。但是，目前有關(guān)該量表的相關(guān)研究較少，也無中文版本，因此需進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性與我國文化背景的適應(yīng)性。

2.4 本科醫(yī)學(xué)生臨床歸屬感量表 本科醫(yī)學(xué)生臨床歸屬感量表是由Daniels等[29]于2020年基于BES-CPE[24]、曼徹斯特臨床實(shí)習(xí)指數(shù)(Manchester Clinical Placement Index,MCPI)[30]和鄧迪教育環(huán)境準(zhǔn)備度(The Dundee Ready Education Environment Measure,DREEM)[31]3個(gè)量表而編制，其包括同伴/大學(xué)關(guān)系(16個(gè)條目)、二級醫(yī)療(13個(gè)條目)和初級醫(yī)療(13個(gè)條目)3個(gè)維度，42個(gè)條目。該量表采用Likert 5級評分法，從“不正確”到“完全正確”分別計(jì)1～5分，其中反向計(jì)分條目與BES-CPE[24]相同，最終得分越高說明臨床歸屬感越強(qiáng)烈。Daniels等[29]將該量表應(yīng)用于181名?？巳卮髮W(xué)1年級至5年級的醫(yī)學(xué)生中，發(fā)現(xiàn)該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.940，提示內(nèi)在一致性良好。專家通過檢驗(yàn)該量表的KMO值為0.87，可進(jìn)行探索性因子分析，并通過建立模型證實(shí)其效度良好。該量表的維度和條目相對較多，臨床環(huán)境特異性較好，可更加全面地評估本科醫(yī)學(xué)生的臨床歸屬感。但由于該量表是針對所有醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生而開發(fā)，因此對護(hù)生的特異性相對較弱，且該量表研發(fā)時(shí)間較短，相關(guān)研究也較少，其信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證。該量表目前也尚未有中文版本。

3 小結(jié)

綜上所述，實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感可采用SOBI-P、NTBS、GBS、BES-CPE、實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)歸屬感問卷、改編版BES-CPE和本科醫(yī)學(xué)生臨床歸屬感量表等工具進(jìn)行評估。其中SOBI-P、NTBS、GBS為普適性量表，已被國外多位學(xué)者應(yīng)用，其信效度已得到驗(yàn)證；但三者大多是通過評估研究對象所處環(huán)境和所接觸的人群帶給自己的感受而評估其歸屬感，因此其與臨床環(huán)境相關(guān)的條目較少，臨床特異性較弱；并且NTBS因條目中含有較多消極詞匯，可能對評估結(jié)果有一定影響。BES-CPE、實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)歸屬感問卷、改編版BES-CPE和本科醫(yī)學(xué)生臨床歸屬感量表為臨床歸屬感評估工具，信效度也得到驗(yàn)證。其中BES-CPE和實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)歸屬感問卷不僅對護(hù)生適用性較強(qiáng)，對臨床實(shí)習(xí)環(huán)境的特異性也較強(qiáng)，值得進(jìn)一步推廣。而改編版BES-CPE和本科醫(yī)學(xué)生臨床歸屬感量表是針對所有醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開發(fā)的評估工具，具有評估范圍全面、臨床特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但是其有效性與適用性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。上述實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感評估工具多集中于國外，除GBS和BES-CPE外，其余目前均無中文版本，因此目前完全適用于我國文化背景的本土化量表及漢化量表較少。在今后的研究中，有待開發(fā)基于我國文化背景及臨床環(huán)境的實(shí)習(xí)護(hù)生歸屬感評估工具，為了解實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感現(xiàn)狀及其影響因素提供更多依據(jù)。