以漿膜腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的初治非霍奇金淋巴瘤臨床特征

曲雙 廖麗昇 鄭志海 謝穎 陳為民 陳碧云(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院血液科,福建 福州 350001)

非霍奇金淋巴瘤(NHL)作為一種惡性血液系統(tǒng)腫瘤,除累犯全身淋巴結(jié),亦可導(dǎo)致肺、中樞、胃腸道等結(jié)外器官受累。20%～30% NHL 可累犯漿膜引起胸腹腔積液、心包積液,其中以胸腔積液最為常見〔1,2〕。NHL 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,以漿膜腔積液為首發(fā)表現(xiàn),常由于表現(xiàn)不典型導(dǎo)致診治延誤。本文擬分析以漿膜腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的初治NHL 臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集福建省立醫(yī)院2016年1月至2021年12月所收治的以漿膜腔積液為首發(fā)表現(xiàn)并經(jīng)病理診斷為NHL 的初治患者臨床資料。依據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織(WHO)血液和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷〔3〕;回顧性分析患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像及病理學(xué)資料。排除難治復(fù)發(fā)或既往有淋巴瘤病史者。

1.2 積液實驗室檢查 當(dāng)日收集積液立即行積液常規(guī)、生化及腫瘤標(biāo)志物等檢查。

1.3 脫離細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析 送檢的漿膜腔積液250 ml,以2 500 r/min 離心5 min,用吸管吸取上清液。剩余細(xì)胞沉淀混勻后經(jīng)甩片制片,自然干燥后進(jìn)行姬姆薩染色,光鏡下分析細(xì)胞形態(tài)。

1.4 脫離細(xì)胞流式分析 送檢的漿膜腔積液離心棄掉上清液。剩余細(xì)胞沉淀制成細(xì)胞懸液,與抗體避光孵育20 min,洗滌、離心后加入100 μl 磷酸鹽緩沖液(PBS)上機(jī),Navios 流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測。FSC/SSC 設(shè)門去除細(xì)胞碎片,分析細(xì)胞表面抗原表達(dá)情況。

1.5 細(xì)胞蠟塊制作 當(dāng)日送檢的漿膜腔積液250 ml,以2 500 r/min 離心5 min,吸取或直接棄掉上清液,收集細(xì)胞沉淀于一個離心管中。取標(biāo)本涂抹玻片,經(jīng)95% 酒精固定后蘇木素-伊紅(HE)染色。其余細(xì)胞沉淀經(jīng)95%酒精固定后,離心30 min,取沉淀物進(jìn)行常規(guī)脫水、包埋、切片及HE 染色。

1.6 免疫組化染色 組織標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定,常規(guī)脫水、石蠟包埋、連續(xù)切片,常規(guī)HE 及免疫組化染色?？贵w包括CD3、Ki-67、CD5、CD20、CD7、CD10、BCL-6、CD56、CD30、ALK、TDT 等。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行,同時設(shè)立陽性對照。

1.718F-FDG PET-CT 患者行18F-FDG PET-CT 掃描。儀器采用美國GE 公司Discovery VCT 型PETCT 顯像,顯像劑為18F-FDG。結(jié)合CT 進(jìn)行PET-CT的圖像分析。對18F-FDG 放射性濃聚范圍進(jìn)行標(biāo)記,測量相應(yīng)部位最大的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗或Fisher 精確概率法、t檢驗。

1.9 隨訪 隨訪截止日期2021年12月。隨訪方式包括門診、住院復(fù)診及電話隨訪?？偵鏁r間(OS)定義為從開始治療至任何原因引起的死亡或者末次隨訪的時間。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 共34 例NHL 患者,中位發(fā)病年齡43(23～80)歲,其中≥60 歲10 例。男女比例為1.43 ∶1。其中胸腔積液19 例,表現(xiàn)為氣促、呼吸困難、咳嗽;腹腔積液10 例,表現(xiàn)為腹脹、腹痛;心包積液5 例,表現(xiàn)為胸悶、氣促或胸痛。伴全身B 癥狀的發(fā)熱10 例(29.4%),消瘦5 例(14.7%),盜汗7 例(20.6%)。

2.2 實驗室檢查 所有漿膜腔積液常規(guī)及生化檢測提示為滲出液,李凡他試驗結(jié)果均陽性。其中血性積液21 例,黃色積液13 例。19 例胸腔積液中,雙側(cè)積液7 例(36.8%),單側(cè)積液12 例(63.2%)。漿膜腔積液指標(biāo):白細(xì)胞計數(shù)2.7(1.38～8.90)×109/L,蛋白37.4(28.3～89.4) g/L,分類中可見淋巴細(xì)胞比例增高,所占比例為88%(55%～95%)。積液乳酸脫氫酶(LDH)升高26 例(76.5%)。選取同期34 例非淋巴瘤所致的惡性漿膜腔積液檢驗指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行對照分析。結(jié)果顯示淋巴瘤所致的惡性漿膜腔積液LDH 水平〔(967±248)IU/L〕高于其他惡性腫瘤〔(125±62)IU/L〕,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)。兩種漿膜腔積液的CA125〔(103±13)、(143±27)mmol/L〕,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.384)。

2.3 脫落細(xì)胞形態(tài) 入組患者共28 例送檢脫落細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析。其中15 例(53.6%)經(jīng)脫落細(xì)胞形態(tài)分析發(fā)現(xiàn)分類不明細(xì)胞,高度懷疑淋巴瘤。分類不明細(xì)胞占比10%～50%,多為小至中等大圓形細(xì)胞,大小均一,排列相對分散。少數(shù)形態(tài)不規(guī)整,胞質(zhì)突起。多數(shù)細(xì)胞核漿比例增大,核異質(zhì),細(xì)胞質(zhì)少,部分細(xì)胞凋亡明顯。胞質(zhì)多無顆粒,可見空泡。不同病理類型NHL 脫落細(xì)胞光鏡下形態(tài)學(xué)分析,見圖1。

2.4 流式細(xì)胞學(xué)分析 28 例送檢脫落細(xì)胞流式分析,20 例(71.4%)經(jīng)免疫分型確定為表型異常的單克隆淋巴細(xì)胞。其中1 例最終病理診斷原發(fā)滲出性淋巴瘤(PEL)患者胸腔積液流式分析結(jié)果見圖2。細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)對淋巴瘤漿膜侵犯的檢出率〔15 例(53.6%)、20 例(71.4%)〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.270)。

圖2 PEL 患者胸水脫落細(xì)胞流式分析

2.5 影像學(xué)檢查 入組患者均行18F-FDG PET-CT檢查。16 例確診NHL 前行PET-CT 檢查,根據(jù)可疑淋巴瘤累犯部位及SUVmax 選擇活檢或穿刺部位。18 例確診NHL 后行PET-CT 檢查。PET-CT 結(jié)果僅6 例提示單純漿膜放射性增濃,SUVmax 2.3～7.8,其中2 例胸膜,2 例心包,2 例腹膜。上述患者漿膜外未見異常放射性增強(qiáng)病灶。其余患者均存在數(shù)量不等的深部腫大淋巴結(jié)或占位性病變,受累漿膜SUVmax 1.4～11.3。Ann Arbor/Lugano 分期(原發(fā)結(jié)外NHL 根據(jù)Lugano 分期),Ⅲ期12 例(35.3%),Ⅳ期10 例(29.4%)。PET-CT 與流式細(xì)胞學(xué)對淋巴瘤漿膜侵犯檢出率〔25 例(89.3%)、20 例(71.4%)〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.178)。

2.6 病理及診斷 24 例經(jīng)深部腫瘤實質(zhì)性占位穿刺/活檢確診,6 例經(jīng)脫落細(xì)胞病理+腔鏡下胸膜/腹膜活檢病理確診,4 例經(jīng)脫落細(xì)胞病理確診(其中1 例PEL 心包脫落細(xì)胞病理見圖3,HE 染色示異常細(xì)胞增生,灶性分布,胞體中等或偏大,胞質(zhì)豐富)。病理診斷:彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤7 例,Burkitt 淋巴瘤、T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤各5 例,濾泡性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤各3 例,PEL、原發(fā)滲出樣淋巴瘤(PELLike)、血管免疫母細(xì)胞淋巴瘤各2 例,ΓδT 細(xì)胞淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞淋巴瘤、外周T 細(xì)胞淋巴瘤(非特指)、NK/T 細(xì)胞淋巴瘤、間變大細(xì)胞淋巴瘤各1 例。

圖3 心包積液細(xì)胞免疫組化診斷原發(fā)滲出性淋巴瘤(×100)

2.7 治療與預(yù)后 入組患者明確診斷后均接受一線方案治療。T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤治療方案為hyperCVAD A/B,NK/T 細(xì)胞淋巴瘤治療方案為P-Gemox,其他類型以CHOP 方案為基礎(chǔ),B 細(xì)胞淋巴瘤在多藥聯(lián)合化療基礎(chǔ)上聯(lián)合利妥昔單抗。PEL 治療方案為CHOP 聯(lián)合來那度胺。中位隨訪34(8～72)個月,中位OS 時間為47 個月。

3 討 論

以漿膜腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的NHL 可以是系統(tǒng)淋巴瘤結(jié)外侵犯的一部分,也可以為原發(fā)漿膜淋巴瘤的唯一表現(xiàn)。本組64.7%患者為Ⅲ/Ⅳ期,因此如何盡快明確NHL 診斷、啟動治療對預(yù)后至關(guān)重要。部分患者伴全身發(fā)熱、消瘦、盜汗等癥狀,但癥狀不典型,增加了診斷與鑒別診斷的難度。

入組NHL 患者漿膜腔積液均為滲出液,76.5%伴積液LDH 升高。臨床醫(yī)生除熟悉上述常規(guī)實驗室檢查外,應(yīng)提高對脫落細(xì)胞形態(tài)分析重要性的認(rèn)識。淋巴瘤漿膜侵犯,細(xì)胞形態(tài)學(xué)陽性率報道結(jié)果不一致。Santos 等〔4〕結(jié)果與本研究相似,197 例淋巴瘤性胸腔積液患者樣本中,陽性率52.7%。Celikoglu 等〔5〕報道在26 例胸腔積液患者樣本中,僅2例陽性。有學(xué)者認(rèn)為主要影響因素可能與腫瘤類型及分化程度相關(guān),其次受胸腔積液標(biāo)本質(zhì)量、送檢是否及時及醫(yī)師經(jīng)驗的影響〔6〕。細(xì)胞形態(tài)分析中,應(yīng)對漿膜腔出現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞或形態(tài)特征異常的成熟淋巴細(xì)胞高度警惕。同時送檢積液流式分析,根據(jù)細(xì)胞免疫分型能進(jìn)一步提高早期檢出率。有學(xué)者在淋巴系統(tǒng)腫瘤研究中肯定了積液流式分析在診斷中的地位,診斷陽性率最高67%〔7〕。本組71.4%患者在形態(tài)學(xué)檢測的基礎(chǔ)上結(jié)合流式分析,確定了惡性淋巴瘤引起漿膜腔積液的提示性診斷。入組1 例NHL 累犯心包,心包積液流式分析異常,最終確定PEL 的診斷,Yu 等〔8〕亦有類似報道。

脫落細(xì)胞形態(tài)學(xué)與免疫分型提示可疑淋巴瘤細(xì)胞。為明確淋巴瘤亞型,從何種組織獲取病理快速診斷,對漿膜腔積液的危重癥患者尤為迫切。PETCT 集功能顯像與解剖顯像于一體,在淋巴瘤分期、預(yù)后判斷和療效評估中作用突出〔9〕。病理是淋巴瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn),漿膜侵犯NHL 亦不例外。疑似淋巴瘤,穿刺部位的選擇對準(zhǔn)確而快速的診斷非常重要。既要規(guī)避開血管保證安全,又要獲取到活躍的腫瘤組織提高檢出率。入組患者漿膜及漿膜外均有累犯,PET-CT 為穿刺提供了更多選擇。根據(jù)病灶SUVmax 確定漿膜或漿膜外病灶作為穿刺部位。Yilmaz〔10〕等也報道通過PET-CT 指導(dǎo)下腹膜活檢明確診斷1 例罕見腹膜彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤。

對于原發(fā)漿膜淋巴瘤,由于類型罕見,診斷更加困難。入組2 例經(jīng)脫落細(xì)胞/胸膜病理組化確診為PEL,2 例診斷為PEL-Like。PEL/PEL-Like 均為侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤,僅漿膜受累多不伴腫塊〔11～13〕。兩種特殊類型淋巴瘤病理取材尤為關(guān)鍵。對脫落細(xì)胞免疫組化應(yīng)盡早送檢。有學(xué)者報道病情短時間可自發(fā)緩解個案〔14,15〕。入組1 例患者大量心包積液置管引流2 d 后自發(fā)緩解,因無法提供標(biāo)本而延誤診斷。另外,為提高診斷準(zhǔn)確性,可聯(lián)合胸膜或腹膜活檢〔16〕。對于惡性胸膜疾病,專家共識組也肯定了腔鏡下胸膜活檢的地位。可獲取具有代表性的病變組織,有利于做出早期診斷、組織學(xué)分類〔17〕。

綜上,以漿膜腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的NHL,缺乏常見的無痛性淺表淋巴結(jié)腫大的特征。及時脫落細(xì)胞形態(tài)學(xué)及流式篩查尤為重要,為早期診斷和全身化療爭取時間。疑似淋巴瘤漿膜浸潤,18F-FDG PET-CT 指導(dǎo)下組織活檢是指導(dǎo)快速診斷的重要措施。對于原發(fā)漿膜淋巴瘤的罕見類型,需結(jié)合脫落細(xì)胞免疫組化和漿膜活檢明確診斷。