單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的療效分析

桑衛(wèi)華，王軍，蘇柯，孫洪江，裴寶靜，馬世云

(滄州市中心醫(yī)院骨科，河北滄州 061000)

目前，多數(shù)學(xué)者對(duì)有脊髓壓迫的無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，本研究旨在通過回顧性分析，探討單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2016年9月～2019年9月采用單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療的無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者45例，男31例，女14例；年齡41～78歲，平均52.6歲；受傷至入院的時(shí)間2～120 h，平均25.2 h；其中跌倒摔傷19例，車禍傷16例，高處墜落傷5，重物砸傷3例，其他2例；ASIA分級(jí)[1]：A級(jí)2例，B級(jí)9例，C級(jí)26例，D級(jí)8例，E級(jí)0例。MRI顯示3節(jié)段狹窄17例，4節(jié)段狹窄16例，5節(jié)段狹窄12例。其中發(fā)育性頸椎管狹窄9例，合并后縱韌帶骨化6例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院患者均給予頸部制動(dòng)，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察呼吸功能，受傷8 h內(nèi)給予大劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，并給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等輔助治療；受傷超過8 h患者給予甘露醇、地塞米松、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。24～48 h內(nèi)完成手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

全麻成功后，取俯臥位，頭部固定于Mayfield顱骨固定支架上，頸部稍屈曲，以頸后正中切開皮膚、皮下，切開項(xiàng)韌帶，順白線切至棘突，沿棘突骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露C3～C7椎板、棘突，剝離過程中盡量避免損傷C2棘突止點(diǎn)處的頸半棘肌。用超聲骨刀或高速磨鉆先于C3兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣磨透椎板，“揭蓋式”去除C3椎板，再于C4～C7癥狀較輕側(cè)椎板與關(guān)節(jié)突結(jié)合處“V”形開槽，保留內(nèi)層皮質(zhì)，制備門軸，于對(duì)側(cè)切斷椎板外緣，形成開門側(cè)，緩慢均力掀開椎板，使門軸不全骨折，形成“單開門”，神經(jīng)剝離子分離硬膜外粘連，徹底減壓，選擇大小合適的Centerpiece鈦板，置于開門后的椎板與關(guān)節(jié)突之間，擰入螺釘固定，傷口沖洗后，留置引流管，逐層縫合，無(wú)菌敷料包扎。典型病例見圖1。

圖1 患者，女性，68歲，外傷致頸脊髓損傷伴不全癱5 h入院，急癥行頸椎后路單開門椎管成形術(shù)。1a：術(shù)前頸椎矢狀位MRI；圖1b：術(shù)前C3-4椎間隙橫斷面MRI，可見椎管重度狹窄，脊髓受壓變形；1c-1d：術(shù)后頸椎正側(cè)位X線片。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后24～48 h內(nèi)傷口負(fù)壓引流，待引流量少于50 mL/24 h拔出；術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)給予頭孢類抗生素預(yù)防感染；3～5 d靜脈滴注甘露醇、地塞米松脫水、抗炎類藥物；指導(dǎo)四肢關(guān)節(jié)、肌肉主被動(dòng)功能鍛煉、膀胱及括約肌功能鍛煉；預(yù)防臥床并發(fā)癥；常規(guī)頸托固定6～8周。

2 結(jié)果

45例均順利完成手術(shù)，手術(shù)用時(shí)90～130 min，平均(118±25.3)min；術(shù)中出血量100～500 mL，平均(346.4±50.8)mL。4例出現(xiàn)傷口滲出、紅腫等感染表現(xiàn)，經(jīng)傷口積極換藥、應(yīng)用抗生素后均一期愈合；1例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)傷口換藥、加壓包扎等治療后均愈合；3例出現(xiàn)頸部軸性癥狀，經(jīng)頸部功能鍛煉、口服非甾體抗炎藥治療后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后2個(gè)月恢復(fù)。

45例均獲得隨訪6～36個(gè)月，平均16.3個(gè)月。術(shù)前ASIA分級(jí)為A級(jí)2例，B級(jí)9例，C級(jí)26例，D級(jí)8例，E級(jí)0例；末次隨訪時(shí)ASIA分級(jí)為A級(jí)2例，B級(jí)3例，C級(jí)10例，D級(jí)22例，E級(jí)8例。

3 討論

對(duì)無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者的治療一直存在爭(zhēng)議，目前研究更建議早期手術(shù)治療[2-3]，尤其患者在傷后8h內(nèi)手術(shù)，脊髓功能恢復(fù)及生命的救治要優(yōu)于2d后手術(shù)。手術(shù)的目的是從根本上解決病因，解除頸椎管狹窄，解放受壓損傷的頸脊髓，恢復(fù)頸脊髓的緩沖空間，重建頸椎的穩(wěn)定，改變損傷頸脊髓缺血、缺氧、內(nèi)環(huán)境紊亂的狀態(tài)，為損傷頸脊髓的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件，避免損傷進(jìn)一步加重。研究表明[4]，后路手術(shù)只要選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證，均可獲得滿意療效。本研究入選病例均符合適手術(shù)適應(yīng)證，行單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，也取得了滿意的療效。

頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)主要是利用“弓弦原理”直接解除脊髓背側(cè)壓迫，間接解除腹側(cè)壓迫，使脊髓骨性空間擴(kuò)大[5]。“開門”狀態(tài)的維持由早期的直接縫合于關(guān)節(jié)囊，改良為“錨定法”縫合，到目前應(yīng)用較廣的微型鈦板剛性固定[6]。本研究應(yīng)用C3椎板切除+Centerpiece鈦板固定的單開門椎管減壓成形術(shù)治療無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷，術(shù)后末次隨訪時(shí)ASIA分級(jí)改善為A級(jí)2例，B級(jí)3例，C級(jí)10例，D級(jí)22例，E級(jí)8例，軸性癥狀發(fā)生率6.7%，取得了較好的效果。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)有：①操作簡(jiǎn)單，均為椎管外操作，相對(duì)安全，Centerpiece鈦板的應(yīng)用有利于頸椎的穩(wěn)定，符合頸椎的生理特點(diǎn)；②Centerpiece鈦板置于開門后的椎板與關(guān)節(jié)突之間，有利于維持開門狀態(tài)，防止了再“關(guān)門”現(xiàn)象；③術(shù)中避免損傷C2棘突止點(diǎn)處的頸半棘肌，對(duì)頸椎的穩(wěn)定性及減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生起到積極作用[7]；④術(shù)中切除C3椎板，防止術(shù)后與C2的撞擊，減少了術(shù)后對(duì)頸椎曲度、活動(dòng)度的影響，也減少了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生[8]；⑤Centerpiece鈦板支撐固定為剛性固定，可達(dá)到即刻穩(wěn)定作用，促進(jìn)門軸骨性愈合，減少術(shù)后頸托固定時(shí)間，早期行頸部肌肉功能鍛煉，防止頸部肌肉萎縮、粘連等；⑥Centerpiece鈦板椎管成形術(shù)后使脊髓后方形成完整的結(jié)構(gòu)，防止了瘢痕等組織再次壓迫脊髓。然而此術(shù)式仍有一些常見的并發(fā)癥，本研究4例出現(xiàn)傷口感染、1例腦脊液漏，3例出現(xiàn)頸部軸性癥狀，1例C5神經(jīng)根麻痹，經(jīng)積極對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，無(wú)一例出現(xiàn)頸脊髓損傷加重。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①患者手術(shù)取俯臥位時(shí)，應(yīng)用顱骨牽引軸向翻身，避免頸脊髓損傷加重；②應(yīng)用超聲骨刀或高速磨鉆于椎板關(guān)節(jié)突交界處行“V”形開槽時(shí)要足夠?qū)挘乐归_門不足，同時(shí)保留內(nèi)層皮質(zhì)防止磨透；③避免槍式咬骨鉗進(jìn)入椎管內(nèi)咬椎板及軟組織，防止本已無(wú)緩沖空間的椎管進(jìn)一步損傷脊髓；④術(shù)中謹(jǐn)慎操作，尤其開門時(shí)，神經(jīng)剝離子要輕柔、仔細(xì)地分離硬膜外粘連，避免損傷脊髓或分破硬膜造成腦脊液漏；⑤應(yīng)用雙側(cè)椎板開槽“揭蓋式”切除C3椎板，避免了器械進(jìn)入椎管，安全性較高。

綜上所述，應(yīng)用頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者，可取得滿意的療效。