肥胖和病態(tài)肥胖對腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥和30天、90天再入院的影響

周琪，李小雪，蓋翔云

(海軍青島特勤療養(yǎng)中心，山東青島 266000)

肥胖患者因?yàn)殛P(guān)鍵解剖標(biāo)志不明顯、手術(shù)視野不清、切口愈合不良等影響，使脊柱外科醫(yī)師面臨重大挑戰(zhàn)。研究顯示，體質(zhì)量指數(shù)升高與腰椎融合術(shù)預(yù)后不良相關(guān)，與肥胖相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素、并發(fā)癥可能會影響手術(shù)決策和圍手術(shù)期管理[1]。既往多項(xiàng)回顧研究觀察了肥胖對成人脊柱畸形、退行性腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥等行腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥的影響[2-3]，但較少見肥胖狀態(tài)對患者再入院率影響的報(bào)道。鑒于此，本研究觀察了不同肥胖狀態(tài)對后路腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥及再入院率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2021年1月在本院接受后路腰椎融合術(shù)后30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院(readmission within 30 days,RW30D)的67例患者作為A組，90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院(readmission within 90 days,RW90D)的86例患者作為B組，所有患者均在本院行腰椎融合術(shù)，病歷資料完整、可供分析。排除病歷資料不完整，患者術(shù)后計(jì)劃內(nèi)返院，患者住院時(shí)間>90 d，再入院時(shí)未選擇本院者。按照86例RW90D患者1∶2的比例，抽取同期在本院接受腰椎融合術(shù)后90d內(nèi)未再入院的172例患者作為C組，該組所有患者均在本院接受腰椎融合術(shù)，病歷資料完整，無術(shù)后90d內(nèi)非計(jì)劃內(nèi)再入院；其余排除標(biāo)準(zhǔn)同A組和B組。

1.2 資料收集

翻閱患者病歷，記錄A組和B組患者再入院原因；記錄兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、性別、年齡、醫(yī)學(xué)共病、融合原因、融合節(jié)段、手術(shù)醫(yī)師等資料內(nèi)容。BMI根據(jù)《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》[4]的建議，將27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2定義為肥胖，BMI≥32.5kg/m2定義為病態(tài)肥胖。鑒于有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，Charlson共病指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)與腰椎融合術(shù)后預(yù)后相關(guān)[5]，本研究采用CCI進(jìn)行醫(yī)學(xué)共病狀態(tài)評估，包括心肌梗死、心力衰竭、周圍血管病、腦血管病、癡呆、慢性肺部疾病、結(jié)締組織病、潰瘍病、肝臟疾病(輕或重度)、糖尿病(有或無并發(fā)癥)、偏癱、慢性腎病、白血病、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤(未轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移)、艾滋病等條目，滿分37分，CCI得分≤2分定義為低共病，CCI>2分定義為高共病。融合原因指導(dǎo)致患者融合手術(shù)的直接病因(如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、退行性脊柱側(cè)凸等)。根據(jù)患者融合節(jié)段，將患者分為單節(jié)段融合和多節(jié)段融合。住院時(shí)間定義為患者手術(shù)當(dāng)日至出院時(shí)間。

1.3 研究方法

(1)總結(jié)分析導(dǎo)致患者RW30D和RW90D的直接原因；(2)觀察A和C組、B和C組患者的肥胖和病態(tài)肥胖率；(3)觀察A組與C組、B組和C組患者的性別、年齡、CCI、融合原因、融合節(jié)段、手術(shù)醫(yī)師等資料差異；(4)平衡其他因素后，分析肥胖和病態(tài)肥胖對RW30D和RW90D的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料表示為“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用“例(%)”表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)致RW30D和RW90D的直接原因

直接原因包括切口感染、植入失敗、血栓栓塞事件、血腫形成、心肌梗死、偶發(fā)硬腦膜撕裂、肺炎、心力衰竭、腦血管意外、腸梗阻和尿路感染等。前三位直接原因分別是切口感染(RW30D26.87%、RW90D24.42%)、植入失敗(RW30D16.42%、RW90D22.09%)和血栓栓塞事件(RW30D11.94%、RW90D11.63%)。見表1。

表1 RW30D和RW90D患者的直接原因構(gòu)成

2.2 不同組別肥胖和病態(tài)肥胖發(fā)生率

A組和B組肥胖和病態(tài)肥胖率均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同組別肥胖和病態(tài)肥胖發(fā)生率[例(%)]

2.3 不同組別的其他臨床資料比較

A組和C組的性別、融合原因、手術(shù)醫(yī)師差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、CCI、融合節(jié)段差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組和C組的性別、融合原因、手術(shù)醫(yī)師差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、CCI、融合節(jié)段差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同組別的其他臨床資料比較

2.4 多因素Logistic回歸分析

分別以RW30D(否=0，是=1)和RW90D(否=0，是=1)為應(yīng)變量，對肥胖(否=0，是=1)、病態(tài)肥胖(否=0，是=1)、年齡(<65歲=0，≥65歲=1)、CCI(低共病=0，高共病=1)、融合節(jié)段(單節(jié)段=0，多節(jié)段=1)等自變量進(jìn)行賦值。將自變量和應(yīng)變量引入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肥胖和病態(tài)肥胖是RW30D和RW90D的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括CCI高共病和多節(jié)段融合(P<0.05)。見表4。

表4 影響RW30D和RW90D的多因素Logistic回歸分析

3 討論

既往多項(xiàng)研究觀察了肥胖對臨床的影響，Terman等[6]觀察了肥胖對微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合術(shù)和開放融合術(shù)的影響，經(jīng)6個(gè)月的臨床評估，結(jié)果顯示肥胖對患者的疼痛和功能無顯著影響，但該研究未觀察病態(tài)肥胖的影響。Rand等[7]對美國外科醫(yī)生學(xué)會國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(NSQIP)的22909例患者進(jìn)行回顧性分析，觀察到病態(tài)肥胖患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增加，最常見的并發(fā)癥是住院時(shí)間延長、輸血等。Yamaguchi等[8]對NSQIP的腰椎手術(shù)患者進(jìn)行匹配對照研究，發(fā)現(xiàn)病態(tài)肥胖增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。既往研究更多關(guān)注于肥胖患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)等指標(biāo)，但各研究的結(jié)果不盡相同，這可能是各研究的患者性別、手術(shù)方式、BMI分組方式和并發(fā)癥不同所致。部分研究證實(shí)[9-10]，肥胖可增加患者術(shù)后切口并發(fā)癥和尿路感染發(fā)生率，并導(dǎo)致肺栓塞和淺表切口感染率的增加，且病態(tài)肥胖患者的急性腎衰竭、膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。這些結(jié)果提示，單一并發(fā)癥可能無法完全反映肥胖狀態(tài)對后路腰椎融合術(shù)后患者康復(fù)的不利影響。本研究觀察了肥胖和病態(tài)肥胖對后路腰椎融合患者30d和90d再入院率的影響，結(jié)果顯示，與非肥胖患者相比，肥胖、病態(tài)肥胖患者的30d和90d再入院率顯著增加，提示臨床應(yīng)考慮到此類患者出院后發(fā)生并發(fā)癥及再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究中，除觀察指標(biāo)存在異質(zhì)性外，患者的手術(shù)類型包括了減壓、融合等多種方式，肥胖的分級也往往僅區(qū)分是否肥胖，較少對病態(tài)肥胖患者進(jìn)行單獨(dú)分析。Puvanearajah等[11]的大宗數(shù)據(jù)分析顯示，肥胖患者術(shù)后90d的心力衰竭、心肌梗死、腎功能衰竭、切口裂開、切口感染等風(fēng)險(xiǎn)增加。但該研究僅分析了65～84歲患者，降低了研究的普遍適用性。一項(xiàng)包括12項(xiàng)回顧性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，BMI每增加5個(gè)單位，手術(shù)部位感染增加13%～21%[12]；國外一項(xiàng)預(yù)測模型也顯示，BMI每增加5個(gè)單位，術(shù)后30d和90d的手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)分別增加7.13%和6.44%[13]。本研究中，手術(shù)部位感染是RW30D和RW90D的最常見因素。本結(jié)果和既往薈萃分析結(jié)果均提示，肥胖尤其是病態(tài)肥胖患者應(yīng)在腰椎融合術(shù)前實(shí)施減肥和醫(yī)療優(yōu)化。

綜上所述，本研究通過病例對照的方式觀察了肥胖和病態(tài)肥胖狀態(tài)與再入院之間的關(guān)系，控制年齡、性別、CCI、融合水平等的多因素Logistic回歸分析也顯示，肥胖和病態(tài)肥胖增加了RW30D和RW90D的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果可用于指導(dǎo)術(shù)前干預(yù)計(jì)劃和醫(yī)療優(yōu)化。