CT影像數(shù)據(jù)指導(dǎo)單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療中上胸椎壓縮骨折

孫育良，熊小明，萬(wàn)躉，鄧軒賡，石華剛，周杰，宋偲茂，顧韜，侯偉

(四川省骨科醫(yī)院脊柱外科，四川成都 610041)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)常發(fā)生于胸腰段和下腰椎，而中上胸椎相對(duì)較少[1-2]。中上胸椎因特殊的解剖結(jié)構(gòu)，采用PKP手術(shù)治療，穿刺難度大，易損傷神經(jīng)血管。術(shù)中如何精準(zhǔn)的穿刺，成為外科醫(yī)生越來越關(guān)注的問題。筆者通過術(shù)前測(cè)量三維CT影像測(cè)量數(shù)據(jù)，指導(dǎo)單側(cè)椎弓根旁入路PKP治療中上胸椎OVCF患者，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②累及節(jié)段T1～T8；③術(shù)前無神經(jīng)及脊髓癥狀，CT及MRI檢查提示無椎管占位；④雙能X線骨密度測(cè)定，骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：骨密度T值≤-2.5 SD；⑤術(shù)前MRI或骨掃描提示：椎體新鮮骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；②合并脊柱嚴(yán)重畸形或退變性疾?。虎圩刁w原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤等病理性骨折；④椎體感染性疾病；⑤對(duì)造影劑及骨水泥過敏者。

回顧性研究2016年1月～2018年12月本院收治的90例(105椎)中上胸椎OVCF患者，根據(jù)治療方式分為A、B兩組。A組在CT測(cè)量影像數(shù)據(jù)指導(dǎo)下開展經(jīng)單側(cè)椎弓根旁入路PKP手術(shù)，B組采用常規(guī)單側(cè)經(jīng)椎弓根入路PKP手術(shù)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、骨密度(bone mineral density,BMD)、骨折分布等數(shù)據(jù)比較，均無明顯差異(P>0.05)。見表1-2。

表1 兩組患者基本情況比較

表2 兩組患者骨折椎體分布比較

1.2 治療方法

1.2.1 設(shè)備及器械

一次性椎體后凸成形器械包(山東冠龍醫(yī)療用品有限公司)，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(德國(guó)賀利氏醫(yī)療有限公司)，C型臂X線機(jī)(荷蘭飛利浦公司)。

1.2.2 A組

術(shù)前用PACS軟件在CT影像上測(cè)量繪制單側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路需要的相關(guān)數(shù)值，如穿刺入路內(nèi)傾度、尾傾度，穿刺點(diǎn)的旁開距離、縱向距離及穿刺深度。

穿刺入路劃線測(cè)量方法：水平位片上(圖1a)，首先確定‘O’點(diǎn)，其位于椎體中位線前1/3處；‘B’點(diǎn)為椎弓根基底外緣，OB連線的延長(zhǎng)線與皮膚交點(diǎn)‘A’點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，故穿刺路徑為A→B→O；‘O’與棘突連線在皮膚交點(diǎn)為‘C’點(diǎn)，∠α為穿刺內(nèi)傾角，AC的距離為穿刺點(diǎn)旁開棘突的水平距離，AO的距離為穿刺深度。矢狀位片上(圖1b)，‘O’點(diǎn)位于椎體前1/3處，OB連線的延長(zhǎng)線與皮膚的交點(diǎn)‘A’點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，故穿刺路徑為A→B→O；‘B’點(diǎn)位于椎弓根基底上緣，經(jīng)‘O’點(diǎn)的水平連線與皮膚交點(diǎn)為‘C’點(diǎn)，∠β為穿刺尾傾角，AC的距離為穿刺點(diǎn)距皮膚的縱向距離，AO的距離為穿刺深度(圖1)。

圖1 a～b：CT 影像水平位、矢狀位上測(cè)量繪制單側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路穿刺需要的相關(guān)數(shù)值。

全麻下，患者取俯臥位，上臂伸展并旋轉(zhuǎn)肩胛骨。消毒鋪巾后，C型臂透視定位傷椎，以術(shù)前測(cè)量的數(shù)值在體表標(biāo)記A點(diǎn)為穿剌點(diǎn)，在標(biāo)記入針位置用尖刀片切開，穿刺針以術(shù)前測(cè)量的∠β角逐層進(jìn)入穿刺通道骨性結(jié)構(gòu)起始部，透視確定穿刺針位置符合術(shù)前計(jì)劃，然后繼續(xù)進(jìn)針到達(dá)椎弓根外上方皮質(zhì)，前后位X線透視證實(shí)針尖位于椎弓根卵圓形投影外上緣‘B’點(diǎn)，由外上向內(nèi)下經(jīng)椎弓根基底穿入，側(cè)位透視下，保持進(jìn)針方向平行于椎弓根的上下緣，針體應(yīng)靠上緣；繼續(xù)擊入穿刺針，使針尖位于椎體前1 /3 ‘O’點(diǎn)，其前后位投影位于或稍越過棘突。建立工作通，置入球囊，擴(kuò)張球囊復(fù)位椎體，而后取出球囊。將牙膏狀的骨水泥緩慢推注，當(dāng)骨水泥彌散均勻或發(fā)現(xiàn)滲漏傾向即停止灌注。

1.2.3 B組

透視引導(dǎo)下，將穿刺針尖置于椎弓根影的外上緣(左側(cè)10點(diǎn)、右側(cè)2點(diǎn)鐘)并緩慢鉆入，側(cè)位透視當(dāng)針尖至椎弓根的1/2時(shí)，前后位針尖位于椎弓根影的中線；當(dāng)針尖至椎體后壁時(shí)，前后位針尖應(yīng)位于椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣。余手術(shù)操作過程同A組。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后1 d佩戴腰圍下床活動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，規(guī)律抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后3、6、12個(gè)月門診定期復(fù)查。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、穿刺時(shí)間、射線暴露時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、骨水泥彌散率[4]及穿刺并發(fā)癥。術(shù)前和術(shù)后1 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，測(cè)量傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb角，觀察術(shù)后再骨折情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。A組的手術(shù)時(shí)間、穿刺時(shí)間、射線暴露時(shí)間均顯著少于B組(P<0.05)；A組的骨水泥彌散面積明顯高于B組(P<0.05)；兩組的骨水泥注入量、骨水泥滲漏率無明顯差異(P>0.05)，見表3。兩組均未發(fā)生穿刺并發(fā)癥。其中，A組8例發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏至椎前3例，椎間盤1例，上終板2例，椎旁2例；B組6例發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏至椎前2例，上終板2例，下終板1例，椎前靜脈1例，均無明顯神經(jīng)脊髓癥狀。術(shù)后A、B組各有5例非手術(shù)椎體再骨折，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后傷椎前緣高度明顯高于術(shù)前(P<0.05)、后凸Cobb角明顯小于術(shù)前(P<0.05)；兩組比較，術(shù)后1 d～12月的VAS評(píng)分、傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb角無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后及隨訪的各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

目前胸椎常用經(jīng)椎弓根和經(jīng)椎弓根旁入路PKP手術(shù)。雙側(cè)穿刺常采用經(jīng)椎弓根入路，而單側(cè)經(jīng)椎弓根入路將無法使穿刺針前端到達(dá)椎體中線前1/3[6]，骨水泥無法達(dá)到雙側(cè)均勻彌散，否則易造成穿刺針突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁或直接進(jìn)入椎管，損傷脊髓和增加骨水泥椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險(xiǎn)(中上胸椎的椎弓根較細(xì)，最窄處僅3.0 mm)，且手術(shù)時(shí)間和術(shù)中X線透視次數(shù)也會(huì)相應(yīng)增加。因此，椎弓根旁入路在中上胸椎具有一定優(yōu)勢(shì)，其內(nèi)傾角更大，穿刺針前端易達(dá)到椎體中線前1/3，且穿刺過程中損傷脊髓風(fēng)險(xiǎn)較低，刺破胸膜腔和肺組織的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，安全性高[7]。

本研究的兩組患者均未發(fā)生穿刺并發(fā)癥。兩組術(shù)后VAS評(píng)分均明顯降低，傷椎前緣高度和后凸Cobb角均顯著改善(P<0.05)，隨訪過程中兩組患者上述指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明經(jīng)椎弓根入路和經(jīng)椎弓根旁入路均可獲得較好的療效。骨水泥分布彌散面積比較，A組明顯高于B組(P<0.05)。Chen等[8]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)單側(cè)穿刺者，若骨水泥未越過椎體中線分布至對(duì)側(cè)椎體，術(shù)后椎體兩側(cè)的硬度存在明顯差異。但田偉等[9]研究表明，骨水泥偏一側(cè)分布未增加對(duì)側(cè)再骨折的概率。本研究A組再骨折率(9.09%)較B組(10.00%)無明顯差異(P>0.05)。

中上椎體椎弓根相對(duì)較細(xì)，在穿刺過程中，在椎弓根內(nèi)調(diào)整針尖方向有限，若一次性穿刺未成功，二次穿刺病椎理想位置的概率大大下降。術(shù)中導(dǎo)航是脊柱微創(chuàng)外科精準(zhǔn)、安全的保障，但目前一般醫(yī)院普及困難，術(shù)前CT影像數(shù)據(jù)測(cè)量，方便、經(jīng)濟(jì)，可增加術(shù)中操作的精準(zhǔn)性，提高一次性穿刺的成功率。A組采用PACS軟件在術(shù)前CT 影像上測(cè)量描繪單側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路，術(shù)中精準(zhǔn)、快速地穿刺注入骨水泥，明顯較少了手術(shù)時(shí)間，也明顯減少了穿刺時(shí)間和射線暴露時(shí)間，提高了手術(shù)的安全性。A組手術(shù)時(shí)間、穿刺時(shí)間、射線暴露時(shí)間均低于B組(P<0.05)。體位是穿刺準(zhǔn)確性的重要影響因素，上胸椎解剖關(guān)系復(fù)雜，因受肩關(guān)節(jié)、肩胛骨、肋骨等解剖結(jié)構(gòu)的阻擋，術(shù)中在C型臂透視下難獲得清晰的X線側(cè)位定位。本研究患者采用雙肩上舉并肩胛骨外旋位，在胸骨下使用專用海綿墊模塊墊高胸前區(qū)，使胸椎后凸，改善了透視定位的效果。

單側(cè)穿刺路徑的選擇原則：穿刺椎體塌陷較重一側(cè)；椎弓根相對(duì)完好的一側(cè)；穿刺椎體壁破裂相對(duì)不嚴(yán)重的一側(cè)，以減少滲漏。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，穿刺切勿追求速度，增加透視次數(shù)，以防穿刺針突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨，進(jìn)入椎管。中上胸椎因椎體較小，單側(cè)穿刺灌注少量骨水泥即可恢復(fù)骨折椎體的力學(xué)特性，緩解癥狀[10]。術(shù)中不要過分追求骨水泥的填充，本研究?jī)山M骨水泥注入量均較少(3.52 mLvs3.48 mL)。術(shù)中采用球囊二次擴(kuò)張技術(shù)，可適當(dāng)降低了注入骨水泥時(shí)的壓力，增加骨水泥注入量，減少骨水泥的外溢、滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

綜上所述，經(jīng)CT影像測(cè)量數(shù)據(jù)指導(dǎo)下，單側(cè)椎弓根旁入路PKP手術(shù)治療中上胸椎OVCF，能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中射線暴露、提高手術(shù)的安全性。