“鎮(zhèn)痛雞尾酒”局部浸潤在腰椎后路融合術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的療效觀察

劉穎，趙軍，丁浩洋，陳舉，文化

(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院脊柱外科，重慶 400012)

腰椎退行性疾病是脊柱外科常見病、多發(fā)病，目前以后路融合術(shù)(posterior lumbar intervertebral fusion,PLIF)作為主要的手術(shù)方式[1]，患者術(shù)后早期常出現(xiàn)劇烈的疼痛，一方面來源于手術(shù)對術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)的直接損傷，另一方面由于炎癥反應(yīng)途徑被激活[2-4]。術(shù)后疼痛會降低患者滿意度，影響早期功能鍛煉，延長住院時間，增加住院相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[5]。近年來，手術(shù)切口局部浸潤局麻藥已廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有價格低廉、操作簡單及安全有效的特點(diǎn)[5]。羅哌卡因目前是切口局部浸潤鎮(zhèn)痛最常用的藥物，作用時間更長、系統(tǒng)毒性較低[6]，然而有時單一局部浸潤羅哌卡因并不能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果[1]。有研究表明，羅哌卡因與類固醇激素、右美托咪定或腎上腺素聯(lián)合局部應(yīng)用于脊柱后路手術(shù)時，可有效延長羅哌卡因的作用時間，并增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[7-11]。但目前，暫無羅哌卡因、甲潑尼龍、右美托咪定和腎上腺素配伍為“鎮(zhèn)痛雞尾酒”局部應(yīng)用于PLIF手術(shù)的文獻(xiàn)報道。為此，本研究旨在探討該“鎮(zhèn)痛雞尾酒”局部浸潤在單節(jié)段PLIF手術(shù)局部應(yīng)用中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～70歲；②確診為腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥或腰椎管狹窄癥；③行單節(jié)段PLIF手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有結(jié)核、腫瘤、感染、骨折、代謝性骨病等脊柱其他疾病者；②既往有胸腰后路手術(shù)或創(chuàng)傷史；③行多節(jié)段PLIF手術(shù)；④有使用羅哌卡因、腎上腺素、甲潑尼龍、右美托咪定禁忌證或?qū)σ陨纤幤愤^敏者；⑤存在嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾?。虎薮嬖诰裥袨楫惓?。

1.2 一般資料

本研究共納入2018年3月～2019年1月于本院行單節(jié)段PLIF手術(shù)的腰椎退行性疾病患者80例，包括腰椎間盤突出癥45例、退變性腰椎滑脫癥22例、腰椎管狹窄癥13例；術(shù)前ASA分級均為I～I(xiàn)I級，無嚴(yán)重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全和阿片類藥物濫用史。

通過隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為雞尾酒組和對照組各40例。雞尾酒組40例中，腰椎間突出癥21例(L3-43例，L4-57例，L5-S111例)，退變性腰椎滑脫癥12例(L32例，L46例，L54例)，腰椎管狹窄癥7例(L3-41例，L4-53例，L5-S13例)。對照組40例中，腰椎間突出癥24例(L3-42例，L4-511例，L5-S111例)，退變性腰椎滑脫癥10例(L31例，L45例，L54例)，腰椎管狹窄癥6例(L3-42例，L4-53例，L5-S11例)。

1.3 藥品配伍

“鎮(zhèn)痛雞尾酒”配方：100 mg鹽酸羅哌卡因注射液(1.0%，10 mL:100 mg)+0.5 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液(2 mL:200 μg)+40 mg注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(1 mL:40 mg)+0.4 mg鹽酸腎上腺素注射液(1 mL:1 mg)+0.9%生理鹽水配成總體積為0.8 mL/kg的“鎮(zhèn)痛雞尾酒”溶液。

PCIA泵配方：160 mg鹽酸曲馬多注射液(2 mL:20 mg)16 mL+100 mg氟比洛芬酯注射液(5 mL:50 mg)10 mL+0.9%的生理鹽水134 mL，總體積為160 mL。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

所有患者完善術(shù)前血液檢查、心肺功能、腹部彩超及雙下肢深靜脈彩超等檢查未見明顯異常，合并高血壓、糖尿病者術(shù)前均控制達(dá)到穩(wěn)定水平。所有手術(shù)均由同一名脊柱外科主任醫(yī)師主刀完成，所有患者均行腰后路減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，并在手術(shù)切口關(guān)閉前，雞尾酒組用注射器將0.8 mL/kg“鎮(zhèn)痛雞尾酒”溶液均勻地注入切口兩側(cè)的肌肉、筋膜和皮下，對照組同樣用注射器將0.8 mL/kg的0.9%生理鹽水注入切口兩側(cè)的肌肉、筋膜和皮下。沖洗術(shù)野，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后即刻靜脈連接PCIA泵，以1mL/h的速度靜脈連續(xù)給藥，按壓一次給予2 mL的劑量，鎖定時間為15 min，持續(xù)使用4 8 h后，去除PCIA泵。若患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不滿意，則給予肌內(nèi)注射鹽酸曲馬多注射液100 mg(2 mL:100 mg)。所有患者術(shù)后3 d均預(yù)防性使用抗生素，切口引流量低于50 mL/d時酌情拔出引流管。

1.6 觀察指標(biāo)

①采用VAS評分評估患者術(shù)前及術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h及48 h的疼痛程度。②記錄患者術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛的時間、PCIA泵有效按壓次數(shù)、PCIA泵曲馬多用量、術(shù)后曲馬多肌內(nèi)注射用量、術(shù)后曲馬多總量、術(shù)后下床時間、術(shù)后腰背肌開始鍛煉時間、術(shù)后住院時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況及患者滿意度。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的平均年齡、性別分布、BMI、ASA分級、手術(shù)節(jié)段分布、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度比較見表1，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較

兩組于術(shù)后2～48 h的VAS評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；雞尾酒組于術(shù)后2～24 h的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組術(shù)后48 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛需求比較

雞尾酒組術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛的時間顯著晚于對照組(P<0.05)；雞尾酒組術(shù)后PCIA泵有效按壓次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雞尾酒組PCIA泵曲馬多用量、術(shù)后因疼痛追加的曲馬多肌內(nèi)注射用量及曲馬多總用量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求的比較

2.4 快速康復(fù)效果比較

雞尾酒組術(shù)后平均下床時間、腰背肌開始鍛煉時間均顯著早于對照組(P<0.05)；雞尾酒組術(shù)后平均住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者快速康復(fù)指標(biāo)比較

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)比較

雞尾酒組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐4例(10.0%)，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐14例(35.0%)、皮膚瘙癢1例(2.5%)；雞尾酒組的惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。雞尾酒組患者術(shù)后均未出現(xiàn)羅哌卡因毒性反應(yīng)、心動過緩和低血壓、切口延遲愈合和感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。

2.6 患者滿意度比較

雞尾酒組40例中，14例滿意，26例非常滿意；對照組40例中，8例不滿意，21例滿意，11例非常滿意。兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，切口局部浸潤已廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)鎮(zhèn)痛，通過將鎮(zhèn)痛藥物直接注入到手術(shù)切口區(qū)域，具有易于操作、局部藥物濃度高且全身暴露低的優(yōu)勢[2]，可有效控制術(shù)后急性疼痛和減少阿片類藥物用量[5]。目前用于切口局部浸潤鎮(zhèn)痛的藥物主要為局部麻醉藥，包括利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，具有起效快、作用時間長，且心臟毒性和神經(jīng)毒性更低的優(yōu)勢，同時，低濃度的羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動分離阻滯的特點(diǎn)，在提供有效鎮(zhèn)痛的同時，幾乎不阻滯運(yùn)動神經(jīng)，有助于術(shù)后康復(fù)鍛煉[6,9]。因此，羅哌卡因常作為一種理想的局部麻醉浸潤劑。然而，向切口內(nèi)單次注射羅哌卡因仍然存在鎮(zhèn)痛時間較短的不足，Swennen等[5]的研究表明，在急性胸腰段椎體骨折手術(shù)切口關(guān)閉前局部浸潤7.5%的羅哌卡因20mL，僅在術(shù)后2 h內(nèi)顯著降低了VAS評分。因此，如何延長切口局部浸潤鎮(zhèn)痛的作用時間，是在臨床亟待解決的問題。

Bianconi等[3]研究表明，在腰椎后路手術(shù)切口內(nèi)留置導(dǎo)管，術(shù)后以5mL/h的速度持續(xù)輸注0.2%的羅哌卡因共55 h，可將有效鎮(zhèn)痛時間延長至72 h。然而切口內(nèi)留置導(dǎo)管存在導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險[12]，因此，目前更多的研究趨向于將羅哌卡因與不同的佐劑聯(lián)合局部使用，來延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間和提高鎮(zhèn)痛效果，稱為“雞尾酒”療法。用于“雞尾酒”配伍的方法很多，目前暫無統(tǒng)一的配伍方案，在膝關(guān)節(jié)置換中常用的“雞尾酒”配方為“局部麻醉藥+腎上腺素+類固醇激素”[13-14]。因此，筆者猜想是否存在相同或相似的“雞尾酒”方案局部應(yīng)用于腰椎PLIF術(shù)后鎮(zhèn)痛。右美托咪定、類固醇激素和腎上腺素是羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛最常用的佐劑。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，通過激動廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)中的α2腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[15]。有研究表明，靜脈使用右美托咪定可有效控制脊柱術(shù)后疼痛，但靜脈使用可引起心動過緩和低血壓，對于存在低血容量或者心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[15-17]。右美托咪定用于局部浸潤時，可促進(jìn)局部血管收縮，使局麻藥吸收延遲、作用效應(yīng)延長[18]，還可抑制致痛P物質(zhì)和炎癥因子的產(chǎn)生，發(fā)揮鎮(zhèn)痛和局部抗炎的作用[19-20]。Mitra等[7]研究表明，腰椎后路手術(shù)切口內(nèi)局部浸潤0.5%的羅哌卡因100 mg和0.5 ug/kg的右美托咪定，對術(shù)后早期疼痛的控制效果優(yōu)于單純局部浸潤羅哌卡因，且不會引起心動過緩和低血壓。類固醇激素局部使用時，可減少局部炎癥因子的生成和釋放，抑制手術(shù)創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)[9]。李堅等[8]通過聯(lián)合0.75%的羅哌卡因10 mL和復(fù)方倍他米松1 mL，并用0.9%的生理鹽水稀釋至20 mL，于切口周圍肌層和皮下深層局部浸潤，可顯著降低術(shù)后72 h內(nèi)的切口疼痛，且不增加切口感染風(fēng)險[8]。腎上腺素局部使用時，可以收縮微小血管、延緩藥物吸收，使其作用效應(yīng)延長。Kristensen等[11]的研究表明，在腰椎后路手術(shù)切口內(nèi)局部浸潤0.5%的羅哌卡因70 mL和5 ug/mL的腎上腺素，能夠有效緩解術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛。因此，本研究綜合文獻(xiàn)報告和結(jié)合本院藥物情況，將羅哌卡因復(fù)合甲潑尼龍、右美托咪定和腎上腺素配成新型“鎮(zhèn)痛雞尾酒”溶液，在手術(shù)切口關(guān)閉前，雞尾酒組將“鎮(zhèn)痛雞尾酒”溶液均勻地注入切口兩側(cè)的肌肉、筋膜和皮下，觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雞尾酒組在術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h及24 h的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，雖然兩組在術(shù)后48 h時的VAS評分比較沒有顯著差異，但VAS平均評分在2分以下，結(jié)果表明，“鎮(zhèn)痛雞尾酒”局部應(yīng)用于PLIF對術(shù)后早期疼痛的控制具有良好的效果。羅哌卡因復(fù)合甲潑尼龍、右美托咪定和腎上腺素具有協(xié)同效應(yīng)，延長羅哌卡因鎮(zhèn)痛時間的同時，有效提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)“鎮(zhèn)痛雞尾酒”溶液可有效減少術(shù)后曲馬多用量、降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

加速康復(fù)外科(enhenced recovery after surgery, ERAS)是一種多模式的、基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法，旨在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用、提高患者滿意度及加快術(shù)后康復(fù)[13]。疼痛管理是ERAS理念中的重要環(huán)節(jié)，本研究表明，“鎮(zhèn)痛雞尾酒”不僅能夠有效提高PLIF術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且能夠促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動及腰背肌功能鍛煉，縮短住院時間，提高患者滿意度。此外，有學(xué)者擔(dān)心切口局部浸潤“鎮(zhèn)痛雞尾酒”是否會影響切口愈合，本研究中，雞尾酒組40例患者均未出現(xiàn)切口延遲愈合、切口感染和皮膚壞死，與Li等[21]的研究結(jié)果一致。同時，雞尾酒組患者住院期間均未出現(xiàn)心動過緩、低血壓和羅哌卡因毒性反應(yīng)。因此筆者認(rèn)為，羅哌卡因復(fù)合甲潑尼龍、右美托咪定和腎上腺素配成“鎮(zhèn)痛雞尾酒”局部應(yīng)用于PLIF手術(shù)是一種理想的術(shù)后疼痛管理方案，能夠有效控制術(shù)后早期疼痛，減少術(shù)后曲馬多用量，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，促進(jìn)早期康復(fù)和縮短住院時間，具有有效性和安全性的特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。