經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療聯(lián)合舒利迭治療呼吸衰竭老年患者的療效

楊曉平，吳軍

（1.福建省南平市建陽第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建 南平 354200；2.福建省南平市第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建 南平 354200）

呼吸衰竭是常見危重疾病，病死率較高，好發(fā)于老年人，常用無創(chuàng)通氣模式進(jìn)行治療。無創(chuàng)通氣模式可減少呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥及鎮(zhèn)靜劑的用量，減輕因氣管插管等帶來的痛苦，主要包括無創(chuàng)高頻振蕩通氣、加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣等[1]。由于無創(chuàng)通氣屬于一種機械通氣，易加重肺部感染和脫機困難[2]。經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療具有更好的舒適度和耐受性，可提供濕化及匹配氧氣，加快痰液排出，也具有清除上氣道二氧化碳、產(chǎn)生呼氣末正壓等作用[3]。舒利迭又稱沙美特羅替卡松，兼具抗炎與支氣管擴張作用，是一種糖皮質(zhì)激素與長效β2-腎上腺素受體激動劑的復(fù)合劑，可對患者氣道重塑產(chǎn)生抑制作用，能有效減輕患者呼吸道癥狀[4]。本研究主要探討經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療聯(lián)合舒利迭治療呼吸衰竭老年患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月—2022 年1 月福建省南平市建陽第一醫(yī)院ICU 診治的呼吸衰竭老年患者110例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～80 歲；存在喘息、氣促、肺部濕啰音等臨床癥狀；呼吸頻次≥25 次/min；無其他呼吸系統(tǒng)疾病者；預(yù)計生存期≥1 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤患者；溝通障礙者；精神疾病者；合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；臨床資料缺乏者；依從性不佳者；肝腎功能不全患者。根據(jù)簡單1 ∶1分配原則把患者分為舒利迭組與對照組，各55 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

發(fā)病到入院時間(h)舒利迭組 55 23.11±2.98 21.33±1.19 68.26±5.91 15/40 30/25 8.92±0.24對照組 55 23.00±3.14 21.19±1.94 68.58±6.44 14/41 31/24 8.78±0.44 t/χ2 值 0.111 0.189 0.312 0.047 0.037 0.156 P 值 0.899 0.923 0.711 0.828 0.847 0.861組別 例數(shù) 體重指數(shù)(kg/m2)APACHE Ⅱ評分(分)年齡(歲)臨床分型(Ⅰ型/Ⅱ型)性別(男/女)

1.2 方法

對照組給予經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療：選擇斯百瑞公司的OH-70C 型經(jīng)鼻高流量氧氣濕化設(shè)備，氣體流量初始為30～40 L/min，后逐漸調(diào)整至50～60 L/min，血氧飽和度為92%～96%。舒利迭組以對照組治療為基礎(chǔ)，給予舒利迭治療：每次吸入舒利迭(葛蘭素史克制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20150325)50 μg/500 μg，2 次/d。所有患者均對癥給予抗感染、維持電解質(zhì)平衡、酸堿平衡糾正等基礎(chǔ)治療，治療觀察時間為2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈為治療后患者一般情況顯著好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音消失；好轉(zhuǎn)為治療后患者一般狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音顯著減少；無效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化；總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100.0%。②疾病狀況：采用疾病嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)評分與序貫器官衰竭(SOFA)評分進(jìn)行評估，其中PSI 評分采用百分制來反映患者的病情，分?jǐn)?shù)越高表明患者疾病狀況越差；SOFA評分采用了呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)及腎臟6 個維度來反映器官系統(tǒng)的功能，每個維度為0～4分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疾病狀況越差。③并發(fā)癥情況：包括低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸暫停、肺部感染等。④炎癥因子：所有患者在治療前后抽取靜脈血2～3 ml 后，加入促凝劑凝固后，2000 rpm/min 離心10 min，取上層血清，采用ELISA測定血清腫瘤壞死因子(TNF)-α 和白細(xì)胞介素(IL)-6 含量。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

舒利迭組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組PSI 與SOFA 評分比較

兩組治療后PSI 與SOFA 評分低于治療前，且舒利迭組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PSI 與SOFA 評分比較[（±s），分]

表3 兩組PSI 與SOFA 評分比較[（±s），分]

組別 例數(shù) SOFA 評分 PSI 評分治療前 治療后 治療前 治療后舒利迭組 55 14.44±1.38 6.32±0.32 86.30±2.32 65.14±1.50對照組 55 14.02±1.22 9.72±0.112 86.01±3.11 73.95±2.18 t 值 0.419 10.024 0.298 12.093 P 值 0.611 0.000 0.723 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

舒利迭組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組血清炎性因子表達(dá)水平比較

兩組治療后血清TNF-α 和IL-6 含量低于治療前，且舒利迭組低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組血清炎性因子表達(dá)水平比較[（±s），ng/L]

表5 兩組血清炎性因子表達(dá)水平比較[（±s），ng/L]

組別 例數(shù) TNF-α IL-6治療前 治療后 治療前 治療后舒利迭組 55 45.62±3.28 11.09±1.11 89.27±4.44 17.20±1.11對照組 55 45.98±4.10 24.58±2.18 89.54±3.10 31.38±2.47 t 值 0.313 12.813 0.221 11.093 P 值 0.712 0.000 0.801 0.000

3 討論

3.1 能提高治療效果

本研究結(jié)果顯示，舒利迭組總有效率高于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療聯(lián)合舒利迭可提高呼吸衰竭老年患者的治療效果。分析可知，無創(chuàng)通氣能提高患者的生存率，但是長期進(jìn)行通氣治療也可能造成低氧血癥、高碳酸血癥等，不利于預(yù)后[5]。經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療是一種將加溫和加濕的氧氣以高流量輸送到鼻部的技術(shù)，可通過改變驅(qū)動氣體中的氧氣分?jǐn)?shù)來調(diào)節(jié)機體的呼吸狀況，有效清除二氧化碳，改善肺的氧合功能；其也可產(chǎn)生持續(xù)機械性支撐作用作用于保持肺支氣管擴張，改善通氣/血流比值，避免細(xì)支氣管閉陷，增加功能殘氣量，從而提高氧分壓和有效排出二氧化碳[6]。舒利迭是丙酸氟替卡松與沙美特羅干粉劑的一種混合物，其中丙酸氟替卡松可影響花生四烯酸代謝，降低機體氣道內(nèi)的中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞的水平，進(jìn)而降低氣道內(nèi)黏膜毛細(xì)血管的通透性和炎癥因子的滲出，減少氣道和肺泡壁的炎癥活化和炎癥反應(yīng)。沙美特羅干粉劑可顯著提高患者細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷濃度，其作用為顯著提高氣道平滑肌的舒張效果，對機體小氣道的舒張效果更為顯著，進(jìn)而提高機體小氣道的通氣功能達(dá)到提高患者治療效果的目的[7]，因此二者聯(lián)合可進(jìn)一步提升臨床療效。

3.2 能降低PSI 與SOFA 評分

兩組治療后PSI 與SOFA 評分低于治療前，且舒利迭組低于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療聯(lián)合舒利迭治療能降低呼吸衰竭老年患者PSI 與SOFA 評分。分析可知，呼吸衰竭時，患者可出現(xiàn)三凹征、呼吸音降低、呼吸急促、呻吟等癥狀，在治療上需要擴張萎陷肺泡，防止細(xì)支氣管的氣道閉陷，提高氧分壓，促進(jìn)肺泡內(nèi)二氧化碳有效排出。PSI 與SOFA 評分是臨床常用的呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)后評估系統(tǒng)，而被廣泛應(yīng)用于急診患者的病情判定[8]。經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療可協(xié)助患者完成自主呼吸，能夠在短時間內(nèi)快速增加患者肺部通氣量，擴張支氣管，可改善患者預(yù)后。舒利迭可有效改善支氣管平滑肌痙攣，減輕炎癥細(xì)胞脫顆?，F(xiàn)象，并促進(jìn)纖毛擺動，減少氣道阻力，從而改善呼吸衰竭癥狀[9]。

3.3 能減少并發(fā)癥

本研究顯示，舒利迭組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療聯(lián)合舒利迭可減少并發(fā)癥。分析可知，引起呼吸衰竭的原因復(fù)雜多樣，而經(jīng)無創(chuàng)機械通氣治療呼吸衰竭具有很好的效果，但也存在面部皮膚壓傷、耐受性差、腹腔脹氣等問題。經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療通過加熱、加濕功能加快痰液排出，從而保護(hù)呼吸道黏膜；其也可給予患者較穩(wěn)定的呼吸支持，改善通氣氧合，緩解痛苦，改善肺的氧合功能[10]。舒利迭可直接對氣道肺組織產(chǎn)生作用，可增加呼吸道黏膜與肺細(xì)胞膜β 受體表達(dá)活性與水平，舒張小氣道及氣道平滑肌狀況，改善患者的小氣道通氣功能，進(jìn)而減少患者并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

3.4 能抑制炎癥因子表達(dá)

在呼吸衰竭的發(fā)病過程中，伴隨有多種炎性因子的過量釋放，也可導(dǎo)致機體出現(xiàn)全身性炎性反應(yīng)。TNF-α、hs-CRP 都是機體重要的促炎因子，也是與呼吸衰竭患者病情和預(yù)后相關(guān)的重要因子。本研究顯示，兩組治療后血清TNF-α 和IL-6 含量低于治療前，且舒利迭組低于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療聯(lián)合舒利迭治療可抑制炎癥因子表達(dá)。分析可知，TNF-α 過度表達(dá)，通過大量活性氧自由基、炎性細(xì)胞因子、脂類水解酶、蛋白水解酶釋放，致使炎性細(xì)胞浸潤，促使黏附因子大量釋放，誘導(dǎo)組織纖維增生，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)破壞；同時，其會導(dǎo)致體內(nèi)炎癥進(jìn)一步加劇，很大程度上會增加患者咳痰量和白細(xì)胞計數(shù)水平等，破壞溶酶體致使溶酶體酶大量釋放，引發(fā)肺泡細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。IL-6 活化可引發(fā)血管重塑，導(dǎo)致血流和氧氣交換障礙，致使缺氧癥狀加重、肺損傷加劇，最終誘發(fā)呼吸衰竭。經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療可在短時間內(nèi)改善患者低氧血癥狀況，迅速增加通氣量，改善血氣參數(shù)，抑制炎癥因子表達(dá)[12]。吸入舒利迭可使患者細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度得到提升，改善肺部通氣功能，進(jìn)而降低患者體內(nèi)炎癥因子水平[13]。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療聯(lián)合舒利迭治療呼吸衰竭老年患者能提高治療效果，也可降低PSI 與SOFA 評分，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能抑制炎癥因子的表達(dá)。本研究存在一定不足，病例數(shù)較少，隨訪觀察時間較短，將在后續(xù)深入研究。