吸食冰毒后共病病理性賭博及拔毛癖1 例*

段煉，藍(lán)曉嫦，范妮

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院物質(zhì)依賴科，廣東 廣州 510370）

吸食冰毒可引起依賴綜合征和精神病性障礙，而甲基苯丙胺依賴可共病精神病行為障礙。沖動控制障礙可視為一種行為成癮，物質(zhì)成癮和行為成癮兩者之間存在共病的情況。目前關(guān)于多種物質(zhì)濫用的報道較多，但少見物質(zhì)成癮和行為成癮共病的報道，尤其是同時存在多種物質(zhì)成癮和多種行為成癮。本文報道一例特殊的病例，該患者存在對甲基苯丙胺和咖啡因兩種精神病活性物質(zhì)成癮，共病精神分裂癥，同時共病病理性賭博和拔毛癖，分析其發(fā)生的可能機制，以期為臨床治療提供參考。

1 病例報道

1.1 病情介紹

患者男性，33 歲，未婚，漢族，公司職員。因“吸食冰毒后言行異常12 年”于2022 年2 月17 日入院?；颊哂?010 年開始吸食冰毒，初始量少，吸食頻率和劑量逐漸增加，至2014 年每日均吸食，劑量不詳。吸食后表現(xiàn)興奮，整晚不眠；亂語，多疑，說別人都看不起他，稱被人跟蹤、監(jiān)視，身邊的人都在盯著他、議論他；暴躁，摔東西。懷疑女友不忠，經(jīng)常跟蹤女友和查看其手機。至2016 年患者在家屬的管控下停止吸食，上述癥狀持續(xù)存在?；颊?016 年開始出現(xiàn)每日多次用手拔頭發(fā)，導(dǎo)致頭皮出現(xiàn)多處不規(guī)則毛發(fā)缺失；阻止其拔頭發(fā)行為則發(fā)脾氣，有時躲在洗手間拼命拔。偶有將頭發(fā)吃進(jìn)嘴里的行為。家屬將其頭發(fā)剃光，則用手指甲摳搓、抓頭皮，經(jīng)常把頭皮摳出血。同時患者每日網(wǎng)絡(luò)賭博，無法自控，將收入全部輸?shù)?，透支信用卡，賭輸金額3 萬余元?；颊呙咳找?～6 瓶“雀巢咖啡”（268ml/瓶），飲用后自覺興奮，停飲則感覺疲倦?；颊吖ぷ鞑荒軋猿?，覺得上班壓力大，同事看他的眼神不友善；生活懶散，洗澡等日常生活需要家人督促?；颊哂?021 年3月19 日至當(dāng)?shù)貙？漆t(yī)院住院治療，診斷“精神分裂癥”，予“布南色林、奧氮平”及MECT 治療，敏感多疑、情緒不穩(wěn)定減輕未完全消失。喝咖啡和拔頭發(fā)的情況同前，賭博行為明顯減少?；颊叻磸?fù)訴頭不舒服，心慌、胸悶等軀體不適。為進(jìn)一步治療入住我科。既往體??；吸煙2 包/日；家族史無特殊。

1.2 檢查結(jié)果

1.2.1 體格檢查

患者頭皮枕部部分毛發(fā)缺損，露出頭皮（圖1），頭頂部皮膚散在皮損，已結(jié)痂。

圖1 患者拔頭發(fā)致部分頭皮露出

1.2.2 輔助檢查

血常規(guī)和生化檢查均未見明顯異常。頭顱MRI 平掃未見異常。心電圖檢查示正常。腦電圖示界線性腦電圖。肝脾胰、甲狀腺、心臟彩超均示正常。尿濫用物質(zhì)篩查示陰性。HAMD 總分20分，HAMA 總分11 分。

1.2.3 精神檢查

患者意識清，定向準(zhǔn)，注意力集中，被動合作，對答切題。引出關(guān)系妄想，疑心重，覺得同事看不起他，議論他，說他壞話；否認(rèn)幻聽。情緒稍顯低落，自覺心情差，興趣減退，動力不足。自述煩躁，容易發(fā)脾氣。訴自覺軀體不適，頭暈，睡眠欠佳，心慌胸悶等。意志活動減退，認(rèn)知功能未見明顯異常。承認(rèn)既往吸食冰毒后有興奮感，訴喝咖啡后覺得舒服、提神。承認(rèn)對賭博上癮。對拔頭發(fā)一事，前后回答不一致，有時說是頭皮不舒服，頭皮發(fā)緊，使勁扒開頭皮覺得舒服；有時回答說拔頭發(fā)、搓頭皮有一種興奮的感覺。未曾嘗試停止拔頭發(fā)行為。無自知力，認(rèn)識不到自己的問題。

1.3 診斷、鑒別診斷和治療經(jīng)過

入院診斷：1.精神分裂癥；2.咖啡因依賴綜合征；3.病理性賭博；4.拔毛癖。

鑒別診斷：與使用甲基苯丙胺所致的精神病性障礙相鑒別：患者已停用吸食冰毒6 年，遠(yuǎn)超甲基苯丙胺藥理作用能夠達(dá)到的時間，故排除。與心境障礙相鑒別：患者精神檢查中有心情差、興趣減退等抑郁癥狀，但以精神病性癥狀為主，抑郁癥狀并非主要臨床相，不考慮抑郁發(fā)作的診斷；患者既往未出現(xiàn)持續(xù)存在的情緒高漲、興奮話多等躁狂表現(xiàn)，亦無雙相情感障礙證據(jù)。

入院后短期給予地西泮緩解焦慮，給予帕利哌酮緩釋片、氟伏沙明、丙戊酸鎂緩釋片等藥物治療，及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，心理治療等。經(jīng)治療患者頭部不適及心慌等不適消失，拔頭發(fā)的情況較前明顯減少。情緒較前好轉(zhuǎn)，否認(rèn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，仍有少許焦慮，部分自知力存在。住院22 天后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 診斷相關(guān)問題

冰毒的主要成分是甲基苯丙胺，目前已有共識甲基苯丙胺會導(dǎo)致各種精神癥狀，包括精神病性癥狀、抑郁、焦慮等癥狀[1]。本病例患者在吸食冰毒過程中，出現(xiàn)被害妄想、關(guān)系妄想、嫉妒妄想、情緒不穩(wěn)定等，符合甲基苯丙胺依賴綜合征，以及甲基苯丙胺所致精神病性障礙的診斷。在患者停止吸食冰毒后（至今已停止6 年），仍存在精神病性癥狀，考慮癥狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了吸食冰毒藥理作用能夠影響的時間，因此修訂診斷為“精神分裂癥”。經(jīng)過抗精神病藥物治療，精神病性癥狀緩解。患者同時合并存在其他精神活性物質(zhì)成癮（咖啡因）和非物質(zhì)成癮（病理性賭博、拔毛癖）。

診斷上，患者的兩種行為成癮，病理性賭博和拔毛癖都屬于ICD-10 中“習(xí)慣與沖動障礙”，其特征為無清楚的合理的動機而反復(fù)出現(xiàn)的行為，對他人及自己的利益都有損害，患者自稱這種行為帶有沖動性，無法控制。其編碼分別為：F63.0病理性賭博，F(xiàn)63.3 拔發(fā)狂（拔毛癖）[2]。病理性賭博的特征是對賭博有一種難以控制的強烈渴望。拔發(fā)狂的特征是，有反復(fù)的無法克制的拔掉毛發(fā)的沖動，拔發(fā)前有緊張感，事后會有輕松感或滿足感[2]。而在ICD-10 依賴綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中，依賴的核心特征包括以下幾點：①失控：控制使用精神活性物質(zhì)能力受損，明知有害但仍然繼續(xù)使用；②渴求：強烈的欲望或強迫性覓藥與用藥行為；③耐受性和戒斷狀態(tài)：耐受性增加，停用或減少劑量時出現(xiàn)戒斷反應(yīng)。因此非物質(zhì)使用與物質(zhì)使用障礙在臨床表現(xiàn)、病因?qū)W、共病、病理生理學(xué)和治療上均有相同或相似之處。DSM-5 將病理性賭博歸于物質(zhì)及相關(guān)成癮障礙中的非物質(zhì)相關(guān)障礙（亦即行為成癮），但拔毛癖歸在強迫及相關(guān)障礙[3]。

該領(lǐng)域的一個關(guān)鍵爭論點是拔毛癖到底屬于沖動控制障礙還是強迫性障礙？支持將其歸類為強迫癥譜系障礙理由是，強迫癥與拔毛癖都存在相似性的情緒反應(yīng)，兩者都對SSRI 有較好療效，以及拔毛癖患者共病強迫癥的比例較一般人高。而另一種觀點認(rèn)為拔毛癖和強迫癥是兩種不同的診斷，其理由是拔毛癖的核心不是關(guān)于拔毛的侵入性想法，這種想法常發(fā)生在意識之外，拔毛癖產(chǎn)生沖突的行為通常僅限于拔毛，而強迫癥的強迫行為通常還包括其他各種緩解焦慮的行為。強迫癥患者也將他們的強迫行為描述為不愉快的，但卻是為減少負(fù)面感覺不得不這么做（即通過負(fù)性強化來維持），而大多數(shù)拔毛癖患者將拔毛過程描述為愉快或滿意的感覺（即通過正性強化來維持）[4]。實際上，拔毛癖患者中正性負(fù)性強化都存在，其一，拔頭發(fā)導(dǎo)致疼痛感，利用疼痛感降低緊張、無聊、焦慮，減少悲傷和憤怒，從這一點來看拔頭發(fā)是負(fù)性強化的，類似強迫癥患者的強迫行為；其二，拔頭發(fā)也有正性反饋，患者體驗到愉悅、興奮的感覺。本病例中患者報告兩種情況都存在，患者存在焦慮情緒，有頭部不舒服的軀體不適，拔頭發(fā)可以緩解焦慮、頭部不適，另外也可以通過拔頭發(fā)獲得一種愉悅感、興奮感，在這個過程中患者無反強迫的表現(xiàn)，自身對此無對抗。因此，拔毛癖似乎與強迫癥不同，而適合歸于沖動控制障礙中。

2.2 流行病學(xué)和共病情況

本病例中引人注意的是患者同時患有精神分裂癥及物質(zhì)使用障礙、沖動控制障礙。從共病的角度來說，物質(zhì)使用障礙共病其他精神障礙比例較高，Dauber H 等[5]研究表明，物質(zhì)使用障礙共病率最高的是心境障礙（41.0%）及焦慮障礙（20.3%）；國內(nèi)有數(shù)據(jù)提示[6]，苯丙胺依賴共患精神病性障礙/精神分裂癥者占14.1%，共患心境障礙者占4.2%。從共病沖動控制障礙方面來看，病理性賭博終生流行率成年人為1.6%[7]。Hollander E 等[8]對120 項已發(fā)表的相關(guān)研究薈萃分析表明，病理性賭博同時共病的有藥物濫用或依賴、情感障礙（即雙相譜系障礙）和ADHD。另又有研究表明[9]，病理性賭博患者并存的精神疾病中最常見的診斷是重度抑郁發(fā)作（34%）、社交恐懼癥（31%）和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（31%）。臨床上拔毛癖患病率在1%左右[10]，大約82%患有拔毛癥的成人樣本符合過去或現(xiàn)在的共同病態(tài)軸Ⅰ障礙的標(biāo)準(zhǔn)，最常見的是情感、情緒、焦慮和成癮性障礙。在共病患者中，藥物濫用障礙為22%[4]。Christenson GA[11]對成人拔毛癖治療樣本中發(fā)現(xiàn)，重度抑郁癥、廣泛性焦慮癥、飲食障礙、酒精濫用和其他藥物濫用的共病率分別為57%、27%、20%、19% 和16%。Swedo SE 等[12]研 究 發(fā) 現(xiàn)，拔毛癖和藥物濫用的共病率為15%。綜上可見，病理性賭博和拔毛癖與物質(zhì)濫用的共病率是較高的。物質(zhì)成癮和沖動控制障礙的高共病率，也是提示這兩類疾病可能有相同的發(fā)病機制，都是包括了沖動性（impulsivity）和強迫性（compulsivity）的因素[13]。

2.3 發(fā)病機制

本案例患者同時存在物質(zhì)成癮（甲基苯丙胺、咖啡因）和非物質(zhì)成癮（病理性賭博、拔毛癖）。研究顯示[14]，很多藥物獎賞的生物學(xué)和行為機制類似于促進(jìn)非藥物先天獎賞的機制。從神經(jīng)生物學(xué)的觀點看，化學(xué)物質(zhì)成癮和行為成癮有著共同的生物學(xué)機制，兩者均涉及人類動機中有關(guān)中腦邊緣多巴胺獎賞系統(tǒng)，中腦邊緣通路，起源于腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA），投射到伏隔核（NA）、杏仁核、嗅結(jié)節(jié)、前額葉皮層等。此通路與獎賞、動機的識別、感受及轉(zhuǎn)化為行為效應(yīng)有關(guān)[15]。神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)證實了這一觀點，即賭博相關(guān)的認(rèn)知和動機事件，或病理性賭博對賭博相關(guān)刺激的反應(yīng)，與物質(zhì)使用障礙研究中涉及的大腦區(qū)域的代謝變化有關(guān)[4]。從生物學(xué)機制來說，物質(zhì)成癮和沖動控制障礙可能有共同神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，這可能是本病例患者出現(xiàn)多種物質(zhì)依賴以及兩種沖動控制障礙的生物學(xué)機制。

2.4 治療

咖啡因成癮的治療無特殊的替代治療藥物，以對癥處理為主。在病理性賭博的治療上，藥物治療包括SSRI、情感穩(wěn)定劑、阿片受體拮抗劑、非典型抗精神病藥物[16]。病理性賭博的任何其他治療干預(yù)的基本特征包括需要建立治療聯(lián)盟（匿名戒賭協(xié)會,GA），建立人際網(wǎng)絡(luò)、認(rèn)知、行為和認(rèn)知行為療法，厭惡療法等。在拔毛癖的治療上，藥物治療包括SSRI、三環(huán)類抗抑郁藥，苯二氮?類藥物、情緒穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥物。拔毛癖的心理治療包括行為治療（包括自我監(jiān)控，確定高危情況下的應(yīng)對策略，增強治療動機，自我交談，知覺訓(xùn)練，抵抗反應(yīng)訓(xùn)練和放松訓(xùn)練等）。病理性賭博和拔毛癖的藥物治療方案是有交叉的，治療最終應(yīng)針對個體患者中導(dǎo)致沖動控制障礙的所有癥狀領(lǐng)域，包括常見的共病情況，如藥物濫用/依賴性障礙[4]。本病例中綜合考慮患者存在精神病性癥狀、咖啡因依賴、病理性賭博、拔毛癖等多個方面，選擇抗精神病藥物（帕利哌酮）、SSRI（氟伏沙明）、心境穩(wěn)定劑（丙戊酸鈉）等藥物治療，以及心理治療、行為監(jiān)控等，治療有效，患者病情好轉(zhuǎn)出院。