唐艷丹，彭 永*，何順清，饒桂蘭，王海英

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 株洲 412000；3.北京萬方醫(yī)學(xué)信息科技有限公司，北京 100089）

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》[1]，為國家中醫(yī)藥管理局于2018 年4 月12日發(fā)布的《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》百首古代經(jīng)典名方之一。關(guān)鍵信息考證是經(jīng)典名方開發(fā)利用的重要步驟。 目前，關(guān)于黃芪桂枝五物湯的研究主要集中在中西醫(yī)結(jié)合臨床運(yùn)用、藥理機(jī)制、實(shí)驗(yàn)研究等方面[2-9]，關(guān)于黃芪桂枝五物湯的方義衍變、主治、劑量、藥物炮制及煎服方法的古醫(yī)籍考證文獻(xiàn)較少。 本文采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對(duì)黃芪桂枝五物湯進(jìn)行古代文獻(xiàn)考證，以期為黃芪桂枝五物湯的研發(fā)及申報(bào)提供理論支撐，同時(shí)使該方更安全、有效地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

1 黃芪桂枝五物湯來源、方證釋義及臨證加減

選擇鼎秀古籍全文檢索平臺(tái)、知網(wǎng)國學(xué)寶典、書同文、愛如生、翰堂典藏等古籍?dāng)?shù)據(jù)庫，以“五物湯”為關(guān)鍵詞進(jìn)行全文檢索。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的關(guān)于黃芪桂枝五物湯的相關(guān)記載；（2）涉及黃芪桂枝五物湯組成、主治病證、用量、炮制、煎服方法等信息。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥味種類與原方明顯不同（≥3 味）；（2）只檢索到方名，無其他可用文獻(xiàn)信息；（3）與黃芪桂枝五物湯方同名，但組成及功效完全不同者；（4）檢索到的書籍與讀秀電子書或湖南中醫(yī)藥大學(xué)圖書館紙質(zhì)版書籍進(jìn)行底本確認(rèn)，對(duì)無明確底本來源的書籍予以剔除。數(shù)據(jù)規(guī)范：按照規(guī)范的設(shè)定格式錄入所檢索到的黃芪桂枝五物湯相關(guān)信息，提取的知識(shí)字段包括方名、組成、用量、煎煮法、功效、主治病證等信息，通過以上方法，共檢索到書籍65 本。

1.1 黃芪桂枝五物湯的來源

黃芪桂枝五物湯首見于東漢醫(yī)家張仲景所著《金匱要略》[1]，為治療“血痹”所創(chuàng)，《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》載：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。 黃芪三兩，桂枝三兩，芍藥三兩，生姜六兩，大棗十二枚，上五味，水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。 ”隨后晉朝《脈經(jīng)》記載了黃芪桂枝五物湯方名、主治，與原方一致，未對(duì)其組成、煎服法進(jìn)行記載?！包S芪五物湯”方名首見于宋代《三因極一病證方論》，用于治療“血痹”及“婦人血痹”；此后有13 本古籍記載了該方，藥物組成與原方一致，主治增加了“半身不遂”；“桂枝五物湯”方名首見于明代《赤水玄珠》，此后有5 本古籍記載了該方名，藥物組成、煎服法等均與原方一致。對(duì)比原方，雖“黃芪五物湯”主治范圍有所擴(kuò)大，但對(duì)比同時(shí)期“黃芪桂枝五物湯”在藥物組成、煎服法、主治等方面基本一致，因而應(yīng)都屬異名同方。

1.2 黃芪桂枝五物湯臨證加減

黃芪桂枝五物湯臨證辨證加減主要集中在清朝、民國時(shí)期。 最早見于《張氏醫(yī)通·痹》：“人臥血?dú)w于肝，汗出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹是也，黃芪桂枝五物湯，晝輕夜重加當(dāng)歸。 ”《醫(yī)宗金鑒·黃芪五物湯》記載：“若左半身不遂，加當(dāng)歸以補(bǔ)血；右半身不遂，則倍黃芪以補(bǔ)氣；手軟，倍桂枝；足軟，加牛膝；筋軟，加木瓜；骨軟，加虎骨；元?dú)馓摚尤藚?；陽氣虛，加附子?”《家藏蒙筌·黃芪五物湯》記載：“若血虛者加當(dāng)歸四錢，病在下者加牛膝、木瓜；脈沉遲屬寒者，加附片、炮姜。 ”《類證治裁·中風(fēng)論治》記載：“膝骨軟，加牛膝、虎骨；節(jié)軟，加木瓜、當(dāng)歸。 ”《六因條辨·中暑條辨》記載：“中暑之后，舌淡不渴，身痛，脈軟不食，此邪去陽傷，宜用黃芪五物湯加麥芽、谷芽、木瓜、藿香等味，甘溫扶陽也。 況身痛脈軟，表陽亦上，故用黃芪五物和藿香、益智、麥芽、谷芽甘溫之味固表扶陽，庶為合例。”《血證論·痹痛》記載：“以桂枝入血分，行風(fēng)最效。失血家血脈既虛，往往感受外風(fēng)，發(fā)為痹痛，或游走不定，或滯著一處，宜黃芪五物湯，重加當(dāng)歸、丹皮、紅花?！薄秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》記載：“黃芪五物湯，加治風(fēng)，治火，治痰，治氣，治濕之藥可也。營衛(wèi)不通，必有瘀血，須加活血通瘀之品，乃能見效。熱加梔子、黃芩，氣加青皮、枳實(shí)，痰加半夏、南星，濕加茯苓、白術(shù)。如兼陽虛內(nèi)寒，干姜、附子尤要藥也。”國家規(guī)劃教材《方劑學(xué)》記述：“風(fēng)邪偏重者，加防風(fēng)、防己祛風(fēng)散邪；氣虛甚者，增加黃芪劑量，或加黨參助益氣固表；血虛者，加當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血；陽虛明顯者，加附子溫陽散寒。 ”

1.3 黃芪桂枝五物湯方證釋義

《金匱要略廣注·血痹虛勞病脈證治》載：“黃芪肥腠理以實(shí)衛(wèi)氣，芍藥斂氣陰而和榮血，桂尤圭也，宣導(dǎo)聘使，為通陰陽氣血之品，姜棗合用，行津液而和榮衛(wèi)，為治血痹之良劑。 ”《金匱要略注》記載：“黃芪以補(bǔ)衛(wèi)，桂枝助陽氣，芍藥養(yǎng)陰榮，夫氣行肌腠，血行脈中，足太陰之氣主肌腠，故用大棗以補(bǔ)脾。足陽明之氣補(bǔ)經(jīng)絡(luò)，故用生姜以宣胃。 榮衛(wèi)氣血充行，則陰分之陽邪自解。 ”《金匱要略直解》載：“黃芪走衛(wèi)，芍藥走榮，得桂枝宣導(dǎo)，既能出入陰陽而調(diào)榮衛(wèi)，辛以散風(fēng)邪，甘以緩肌肉，姜棗辛甘，佐諸藥以逐風(fēng)邪，而和肌肉。 ”《金匱玉函經(jīng)二注》記載：“黃芪固衛(wèi)，芍藥榮養(yǎng)，桂枝調(diào)和榮衛(wèi)，托實(shí)表里，驅(qū)邪外出，佐以生姜宣胃，大棗益脾。 ”《金匱要略論注》及《成方切用》均認(rèn)為：“桂枝壯氣行陽，芍藥和陰，姜棗以和上焦?fàn)I衛(wèi)，協(xié)力驅(qū)風(fēng)，則病原拔，而所入微邪，亦為強(qiáng)弩之末。 ”《金匱要略方論本義》記載：“黃芪為主固表補(bǔ)中，佐以大棗，以桂枝治衛(wèi)升陽，佐以生姜，以芍藥入榮理血，其成厥美，五物而榮衛(wèi)兼理，且表榮衛(wèi)，里胃陽亦兼理矣。 ”《醫(yī)宗金鑒》及《醫(yī)碥》均記載“黃芪補(bǔ)衛(wèi)為君藥，桂枝、白芍二味益營為臣，生姜、大棗二味和營衛(wèi)為佐藥。 ”《金匱懸解》記載：“大棗、芍藥滋營血而清風(fēng)木，姜、桂、黃芪宣營衛(wèi)而行瘀澀，倍用生姜，通經(jīng)絡(luò)而開閉痹也。 ”《時(shí)方妙用》記載：“茲方也，認(rèn)定肝為風(fēng)臟，取桂枝通肝陽，芍藥滋肝陰，陰陽不偏，是為和氣，亦即和風(fēng)也。 黃芪之補(bǔ)，是養(yǎng)氣章勿忘工夫；大棗之緩，是養(yǎng)氣章勿助工夫，且倍以生姜之雄列，所以還其剛大浩然之體段。 ”《金匱方歌括》記載：“此即桂枝湯去甘草之緩，加黃芪之強(qiáng)有力者，于氣分中調(diào)其血，更妙備用生姜以宣發(fā)其氣，氣行則血不滯而痹除。 ”《家藏蒙筌》君黃芪，補(bǔ)衛(wèi)以起不用，臣桂、芍，益營以治不仁，佐姜、棗，以和營衛(wèi)。 《高注金匱要略》記載：“主本湯者，蓋因此癥，原屬氣虛血謾，風(fēng)邪被之，正氣自卑，而血液凝著之所致，則補(bǔ)氣為第一義，祛風(fēng)為第二義，行血為第三義。 故意補(bǔ)氣之黃芪，駕馭祛風(fēng)之桂枝湯內(nèi)，而行陽活血，各得其妙矣，倍辛溫之生姜者，所以行黃芪之性，而是虛陽收恢復(fù)之功也。 ”《本草思辨錄》記載：“芪桂姜棗，甘與辛合，所以補(bǔ)虛而宣陽，芍藥佐桂，則能入營而調(diào)血，去甘草，多加生姜者，不欲其中守而欲其解表也。 ”《傷寒雜病論義疏》記載：“黃芪以升氣陷，桂、芍以達(dá)榮郁，生姜、大棗宣胃補(bǔ)中，干姜、半夏溫脾降逆，大氣一轉(zhuǎn)，液道自通，而短氣便硬諸解矣（生姜可以散水氣之結(jié)，半夏可以通液道之阻）。 ”《竹泉生女科集要·血瘀》載：“黃芪助氣，大棗滋脾陰而助血，桂芍雖云分調(diào)營衛(wèi)，然皆長于行血，生姜重用者，所以溫經(jīng)而散寒，辛通而速行，全資其力也。 ”《金匱折中》載：“以桂枝湯解肌而調(diào)和陰陽，去甘草之緩，倍生姜之宣，加黃芪之固肌行氣，引陰出陽。 ”《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》記載：“此方芍藥調(diào)營，黃芪調(diào)衛(wèi)。桂枝以助芍藥、黃芪之力，生姜、大棗補(bǔ)中氣生血液，以助營衛(wèi)之升降。 ”諸多古醫(yī)家認(rèn)為該方由桂枝湯去甘草加黃芪化裁而來，方中黃芪調(diào)補(bǔ)衛(wèi)氣，桂枝辛溫，散寒通陽，芍藥滋營養(yǎng)榮，與桂枝相配，調(diào)和榮衛(wèi)，生姜辛溫宣胃，助營衛(wèi)之升降，大棗甘溫，滋脾養(yǎng)血，以資黃芪、芍藥之功；與生姜為伍，又能和營衛(wèi)，調(diào)和諸藥。

2 黃芪桂枝五物湯功效及主治的衍變

《金匱要略》[1]對(duì)黃芪桂枝五物湯功效并無明確記載，隨后僅少量古代醫(yī)籍提及功效。詳見表1。“調(diào)養(yǎng)營衛(wèi)，溫經(jīng)通痹”是黃芪桂枝五物湯貫穿始終的核心功效。就其臨床應(yīng)用而言，在明清時(shí)期其主治增加了預(yù)防中風(fēng)、風(fēng)痹、中風(fēng)后半身不遂、中暑等病種。但始終為血痹門中首方。 《方劑學(xué)》推薦黃芪桂枝五物湯在痹癥、虛勞、中風(fēng)、汗證、水腫、痿證、腹痛等病證均可應(yīng)用，西醫(yī)疾病中頸肩部疼痛疾病,如頸椎病、糖尿病周圍神經(jīng)炎、腦梗死、面神經(jīng)炎、自主神經(jīng)功能紊亂、坐骨神經(jīng)痛、骨質(zhì)增生、胃潰瘍、更年期綜合征等疾病皆可運(yùn)用。

表1 黃芪桂枝五物湯功效記載

3 黃芪桂枝五物湯組成藥味差異、度量衡換算

3.1 組成藥味差異

明代《增補(bǔ)拾遺方論》用“赤芍”而非“芍藥”，此之后有14 處古籍中明確記載使用“白芍”。 在《金匱要略》[1]之前，僅《五十二病方》有芍藥組方的記載；張仲景著《金匱要略》[1]之時(shí)，同時(shí)期的本草類書籍有《名醫(yī)別錄》和《神農(nóng)本草經(jīng)》，其中《名醫(yī)別錄》記載芍藥：“二月、八月采根，暴干……通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“芍藥，味苦、平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！绷捍蘸刖霸凇侗静萁?jīng)集注》中首言赤芍、白芍，并指出“白者質(zhì)優(yōu)，赤者功異，兩者雖均性微寒，但效果功用迥異。 白芍為養(yǎng)血斂陰，平肝止痛之品，赤芍為清涼行散之品”。 《本草綱目》等多本古籍從功效上對(duì)白芍、赤芍分別立項(xiàng)：“白芍補(bǔ)、收、益脾、止痛,赤芍散、瀉、去熱、活血”，但從外觀形態(tài)對(duì)于白赤芍的區(qū)分始終未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 2020 年版《中華人民共和國藥典》 錄白芍為芍藥Paeonia lactiflora Pall.的去皮后水煮或水煮后去皮的干燥根,赤芍為芍藥P. albiflora Pall. 或川赤芍Paeonia veitchii Lynch 的干燥根。 因此，《名醫(yī)別錄》和《神農(nóng)本草經(jīng)》中所載芍藥應(yīng)為不刮粗皮之赤芍，《金匱要略》[1]所用藥材也應(yīng)為赤芍。 此外，從原文角度分析，黃芪桂枝五物湯中所言血痹者，當(dāng)屬邪氣客于陰血而使?fàn)I陰不暢，故尺中小緊，方中芍藥與桂枝相配，調(diào)和榮衛(wèi)，驅(qū)邪外出，取芍藥“行散、活血”功效，與《神農(nóng)本草經(jīng)》中所載功效一致。 故黃芪桂枝五物湯原方中所用芍藥為現(xiàn)代赤芍可能性大。 清代《醫(yī)宗金鑒》中載：“生姜使用外皮。 ”經(jīng)考證，生姜皮首見于漢代《華佗神方》，隨后東漢《中藏經(jīng)》亦有所記載，其主治主要為“水腫、諸氣（梅核氣、積聚、痞塊）”[9]等，《本草綱目》載其“消腹脹脾滿，和脾胃，去翳”，清代《本草從新》述其主“和脾利水”。 從性味、功效及主治角度言，均與黃芪桂枝五物湯功效、主治相異，并在本研究中有且僅有1 處記載使用生姜皮，其源于筆誤可能性大。 黃芪桂枝五物湯在后世的應(yīng)用中，組成藥味并無明顯改變，依然為沿用原方。

3.2 黃芪桂枝五物湯度量衡換算

國家中醫(yī)藥管理局在《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息考證原則》中明確要求，劑量折算要在尊重原方用量、考證歷史變遷、保障處方安全的基礎(chǔ)上進(jìn)行考證，折算劑量以克為單位，保留至小數(shù)點(diǎn)后2 位數(shù)。 參考現(xiàn)代較為權(quán)威的丘光明所著《中國科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》[10]，確定東漢時(shí)期一兩約等于現(xiàn)代13.8 g，宋朝時(shí)期一兩約等于現(xiàn)代40 g，元朝一兩約等于現(xiàn)代38.125 g，明代、清代一兩等于現(xiàn)代37.3 g，一錢等于現(xiàn)代3.73 g；自1979 年起，全國中醫(yī)處方用藥的劑量單位統(tǒng)一采用公制，按規(guī)定換算率一兩等于30 g，一錢等于3 g，一分等于0.3 g。以此劑量換算為依據(jù)，黃芪桂枝五物湯在各時(shí)期的使用劑量詳見表2?？梢娬鬯愫髣┝颗c《中華人民共和國藥典》[11]（簡稱《藥典》）推薦用量：黃芪9～30 g，白芍6～15 g，桂枝3～10 g，生姜3～10 g，大棗6～15 g 差異顯著。 考慮研究中所輯錄的的古籍文獻(xiàn)多為轉(zhuǎn)抄本，并不能完全說明古醫(yī)家在臨床實(shí)踐中具體用量，因而進(jìn)一步參考臨床應(yīng)用類書籍如《三因極一病證方論》《普濟(jì)方》等，如《普濟(jì)方》中使用劑量“剉散，每服四大錢，水二盞，姜五片，棗三枚”，如將“姜五片按5 g，棗三枚按3 g”計(jì)算，折算后每服藥總劑量為“22.92 g”，“日三服”則每天用藥總劑量為“68.76 g”；又如清代《時(shí)方妙用》在臨床實(shí)踐中使用劑量為“黃芪三錢、桂枝三錢、芍藥三錢、白芍三錢、生姜六錢、大棗四枚”，如將大棗四枚按4 g 折算，折算后該方的總劑量為“71.14 g”。 而按《藥典》計(jì)算黃芪桂枝五物湯的推薦使用劑量范圍為27～80 g， 與明清時(shí)期黃芪桂枝五物湯的使用劑量相符。 但《金匱要略》原方折算后用藥總劑量為219 g，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出《藥典》推薦劑量范圍。 筆者認(rèn)為造成這種差異的原因與道地藥材的逐漸優(yōu)選、煎煮方法的優(yōu)化、古代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的累積以及度量衡換算的變遷均有關(guān)。 盡管部分學(xué)者對(duì)《藥典》推薦用量提出了質(zhì)疑，部分中藥超劑量應(yīng)用也在臨床實(shí)踐中被諸多醫(yī)家認(rèn)可，且芍藥[12]、桂枝[13]、生姜[14]、大棗[15]等在臨床中超劑量使用取得一定效果，但多個(gè)量效關(guān)系研究表明，治療各種疾病的最佳劑量多以古制計(jì)算[16]。因此，如按原文煎煮方法，以及原方中黃芪（三兩）、芍藥（三兩）、桂枝（三兩）、生姜（六兩）比例為1∶1∶1∶2 的比例關(guān)系， 結(jié)合現(xiàn)代臨床應(yīng)用實(shí)際及量效關(guān)系研究， 將黃芪桂枝五物湯的推薦劑量定為：黃芪9 g，桂枝9 g，芍藥9 g，生姜18 g，大棗12枚，更符合經(jīng)典名方考證應(yīng)“尊古而不泥古，創(chuàng)新而不忘古”的原則。

表2 各朝代黃芪桂枝五物湯藥味用量統(tǒng)計(jì)

3.3 黃芪桂枝五物湯煎服法

《金匱要略》[1]中黃芪桂枝五物湯為湯劑，本次研究中統(tǒng)計(jì)到煎煮方法共有41 處，提到煎水用量共有36 處，多數(shù)醫(yī)籍中煎水用量和煎取量之比為3∶1。參考《中國科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》，漢代一升約為現(xiàn)代200 mL，原文中“以水六升，煮取二升，溫服七合”，即煎煮用水量1200 mL，煎取量400 mL，每次服藥量140 mL。 宋均以“盞、分、錢”為用水單位，宋一升約為現(xiàn)代702 mL，《太平圣惠方》記載：“凡煮湯，云用水大盞者，約一升也；一中盞者，約五合也；一小鐘者，約三合也。 ”北宋中后期《圣濟(jì)總錄》載：“凡方中言升合者，今以中盞為率。 ”因此，在宋一大盞為一升，一盞即為半升，約為350 mL[17]，因而宋代古籍中“以水二盞，煎取七分”，即煎煮用水量700 mL，煎取量490 mL。而明清時(shí)期承襲宋制。由此可見各朝代在煎煮用水量和煎煮量均有所差異，近年來，國內(nèi)學(xué)者對(duì)中藥煎煮器具、入藥順序、煎藥時(shí)間、煎藥浸泡、煎煮用水量、煎煮時(shí)間及次數(shù)、煎煮設(shè)備進(jìn)行了相關(guān)研究，煎煮用水量與煎取量、臨床療效息息相關(guān)[18]。針對(duì)黃芪桂枝五物湯藥材性質(zhì)及療效，在煎煮設(shè)備上，家用建議選擇紫砂藥壺，醫(yī)院診所建議使用煎藥機(jī)，煎煮前冷水浸泡飲片30～60 min，依據(jù)飲片的重量，將飲片與水重量比控制在1∶6～1∶8。 以先中火后文火的方式，連續(xù)煎煮3 次，取3 次煎煮液混合服用。所查文獻(xiàn)中記載服法共有44 處，溫服30 處，食前服2 處，日3 服34 處。 溫服、日3 服均為中藥常規(guī)服法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，食前服主要為增加藥物的吸收率。 隨時(shí)間推移，后世對(duì)黃芪桂枝五物湯的服用并無特殊要求，現(xiàn)代醫(yī)家則認(rèn)為藥物煎服法應(yīng)將中醫(yī)病機(jī)與中藥藥性本身結(jié)合[19-20]。

4 炮制考證

《金匱要略》[1]中并未隨方記載藥物炮制方法，后世僅少量醫(yī)籍提及藥味炮制。詳見表3。清代書籍中提及“炙黃芪”有5 處，未提及其他治法，黃芪的炙制，首先出現(xiàn)在宋代《史載之方》，謂“炙、輕炙”，蜜炙黃芪是歷代及現(xiàn)代對(duì)黃芪的主流炮制方法[21]。 但蜜炙的工藝各代均有不同，明清時(shí)期，以黃芪蜜水拌炒、蜜水炒。 現(xiàn)代黃芪蜜炙，采用黃芪片置鍋內(nèi)加蜜水炒。本方主取黃芪甘溫益氣之效，而蜜炙黃芪補(bǔ)中為主，由此建議現(xiàn)代臨床中使用生品即可。歷代芍藥炮制方法包括凈制、炒制、酒制等，酒制又包括酒炒、酒浸、酒焙、酒蒸等，清朝有3 處古籍中提及酒炙芍藥，未提及其他治法，認(rèn)為現(xiàn)代臨床中生用即可。 生姜有3 處“切”法記載，大棗有2 處提及“去核”，桂枝有3 處提及“去皮”，但這些均為煎藥時(shí)增加藥物有效成分析出度的方法，嚴(yán)格意義上不屬藥物炮制，因而黃芪桂枝五物湯在現(xiàn)代臨床中建議沿用生品即可。

表3 黃芪桂枝五物湯藥味炮制記載

5 使用注意

多版《方劑學(xué)》規(guī)劃教材將黃芪桂枝五物湯歸為溫里劑，本方含黃芪、桂枝、生姜、大棗等溫?zé)嵝再|(zhì)藥物，且生姜用量較大，故歸為溫里劑言之成理。 使用溫里劑應(yīng)辨寒證之真假、注意患者體質(zhì)、因時(shí)因地制宜，若素有出血需謹(jǐn)慎使用，以免辛溫走竄而致動(dòng)血耗血。 《方劑學(xué)》提及：本方藥性偏溫，血痹屬熱者不宜使用。 《中華人民共和國藥典臨床用藥須知·中藥飲片卷》及《中藥學(xué)》教材均明確提出：生姜助火傷陰，熱盛及陰虛內(nèi)熱者忌服；桂枝辛溫助熱，易傷陰動(dòng)血，凡外感熱病、陰虛火旺、血熱妄行等癥當(dāng)忌用，孕婦及月經(jīng)過多者慎用；赤芍血寒經(jīng)閉者不宜使用，孕婦慎用；白芍陽衰虛寒之證不宜使用；大棗，濕盛脘腹脹滿，食積、蟲積，齲齒作痛，痰熱咳嗽不宜服用。 因此，臨床中應(yīng)用此方應(yīng)辨明寒熱虛實(shí)，凡表現(xiàn)為熱象或血虛者，均應(yīng)慎用。

6 討論

黃芪桂枝五物湯為治療血痹所致身體不仁基礎(chǔ)方劑，后世醫(yī)家基本沿用原方的組成及藥味比，但各朝代煎煮方法均有所差異，煎煮法與療效關(guān)系密切，現(xiàn)代臨床實(shí)踐中對(duì)此并未引起足夠重視，制訂中藥煎煮的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程、中藥煎液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均有待深入研究。 多基原選擇是經(jīng)典名方在臨床使用中的共同問題，目前已有學(xué)者對(duì)其中黃芪[21]、芍藥[22]、大棗[23]、生姜[24]進(jìn)行基原考證，由于各醫(yī)家對(duì)桂枝的分類沒有定論[25]，其基原考證有待進(jìn)一步深入。黃芪桂枝五物湯現(xiàn)代應(yīng)用廣泛，但現(xiàn)階段針對(duì)黃芪桂枝五物湯作用機(jī)制研究開展較少，缺少隨機(jī)對(duì)照研究，后續(xù)研究可增加黃芪桂枝五物湯動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，大樣本臨床研究。 目前，尚無黃芪桂枝五物湯不良反應(yīng)報(bào)道，著手于建立黃芪桂枝五物湯復(fù)方制劑的指紋圖譜或特征圖譜等，使用DNA 條形碼檢測、生物活性檢測等方法完善其質(zhì)量控制方法，研究顆粒劑的工藝并進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)，以助于黃芪桂枝五物湯發(fā)揮更大的作用。