南通長期護理保險制度的實踐探索

中共如東縣委黨校 蔣佳琪

一、引言

根據(jù)《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》顯示，我國人口老齡化程度將進一步加深，60歲及以上人口占總?cè)丝诒壤龑⒊^20%。老年人健康狀況不容樂觀，78%以上的老年人至少患一種以上慢性病，失能老年人數(shù)量將持續(xù)增加。一份在23個長期護理保險試點城市的調(diào)查顯示，我國老年群體中約有11.8%的人口處于中度以上的失能狀態(tài)。其中，較高程度護理的比例高達25.4%①?？梢姡兆o能力的欠缺導(dǎo)致失能老人對長期護理需求快速增長。

居家養(yǎng)老一直被認為是目前我國的一種傳統(tǒng)健康的養(yǎng)老保障方式。但是，根據(jù)2021年統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2000年、2010年、2020年居民家庭戶的平均規(guī)模分別為3.44人、3.10人、2.62人?？梢?，“核心家庭”已經(jīng)成為一種社會常態(tài)。而在2020年老年人撫養(yǎng)比達到19.7%，且未來將呈現(xiàn)較為明顯的增長趨勢，從經(jīng)濟角度反映我國人口老齡化程度不斷加劇帶來的老人撫養(yǎng)問題。子女工作學(xué)習(xí)繁忙等致使傳統(tǒng)的家庭生活照護功能不斷弱化，空巢老人問題突出。按照這一情形，家庭照護能力呈現(xiàn)明顯削弱狀態(tài)，急需向社會化養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)變[1]。

為應(yīng)對社會化養(yǎng)老照護需求、緩解家庭護理負擔(dān)，長期護理保險制度應(yīng)運而生[2]。自2016年以來，我國一些城市相繼開展該制度的試點工作。但是，根據(jù)國家醫(yī)療保障局公布的數(shù)據(jù)，截止到2019年底，我國失能人員超過4000萬，而長期護理保險受惠人數(shù)約110萬人，僅占全體失能人員的1/40。可見，我國長期護理保險沒有能夠有效應(yīng)對失能人員的護理需求和顯著提升老年人福祉，離老有所養(yǎng)的目標(biāo)存在巨大差距[3]。作為江蘇省老齡化程度最高的城市，南通在省內(nèi)率先開展長期護理保險的試點工作，是全國第一個將長期護理保險作為獨立險種的城市。因此，本文將考察南通長期護理保險的制度安排、實踐成效以及實踐困境，并以此提出制度實施的優(yōu)化路徑，以期為長期護理保險制度的優(yōu)化升級提供借鑒參考。

二、南通長期護理保險的制度安排

2016年以來，我國的長期護理保險試點工作持續(xù)進行。很多學(xué)者紛紛提出有關(guān)長期護理保險的理論制度及設(shè)想，主要有以下這三類：一是主張要構(gòu)建一個社會性的長期護理保險體系，認為由此可以真正解決目前長期護理保險市場中其他商業(yè)保險模式無法解決的一個逆向價值選擇問題[4]。從中國完善養(yǎng)老社會保障體系布局的整體戰(zhàn)略高度，考量并構(gòu)建出一個長期健康照護的保險制度，有效地化解“照護危機”問題，切實幫助解決國內(nèi)日趨龐大復(fù)雜的各類高齡、失能、半失能老年人群體多樣化的醫(yī)療照護需求[5]。二是采取商業(yè)保險模型，主張將家庭的長期護理責(zé)任轉(zhuǎn)向保險市場，而政府在其中承擔(dān)補缺型責(zé)任[6]。三是以社會長期護理保險為主，同時大力支持發(fā)展商業(yè)護理保險[7]。該模式由國家、企業(yè)、個人共同組織籌資或參與，將長期護理保險和基本醫(yī)療保險相結(jié)合，商業(yè)長期護理保險作為政策補充[8]。南通的長期護理保險制度與上述專家學(xué)者以及國內(nèi)其他試點城市設(shè)立的制度設(shè)想不太一樣，它率先將長期護理保險制度作為一項獨立的險種單獨設(shè)計，填補了制度空白，具有獨創(chuàng)性，形成了社會保險險種單獨設(shè)計的長期護理保險制度。

（一）保障對象

長期護理保險是以處于長期失能狀態(tài)的參保人員為保障對象。當(dāng)一個參保人員因患突發(fā)疾病、年老、突發(fā)事故傷殘等導(dǎo)致的自己處于重度失能癱瘓狀態(tài)，生活嚴重不能自理，需要聘請專業(yè)康復(fù)護理人員長期進行康復(fù)護理，可以得到長期護理保險的保障。具體來說，當(dāng)你的失能級別和標(biāo)準符合《日常生活活動能力評定量表》時，就可以享受到長期護理保險的保障。

（二）籌資水平

南通采取個人繳費+醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付+政府補助的籌資機制。每人每年享受標(biāo)準為人均100元的醫(yī)療繳費待遇，其中由參保單位每年和市醫(yī)保統(tǒng)籌基金一次性各補助支付資金30元，政府每月補助40元。與其他社會保險險種不同的是，企業(yè)暫未體現(xiàn)其在長期護理保險中的作用[9]。同時，籌資水平也不是一成不變的，它會按照南通市的經(jīng)濟發(fā)展水平和居民人均收入進行調(diào)整，從而不斷提高繳費水平。

（三）給付標(biāo)準

長期護理保險要分情況采取相對應(yīng)的給付標(biāo)準進行支付。當(dāng)參保人員在醫(yī)療機構(gòu)接受床位護理服務(wù)時，重度和中度失能患者分別按每人每天70元和40元的標(biāo)準支付；當(dāng)參保人員在養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)接受床位護理服務(wù)時，重度和中度失能患者分別按每人每天50元和30元的標(biāo)準支付；當(dāng)參保人員可以居家接受護理服務(wù)時，可以為其提供自身所需的護理服務(wù)形式，由專業(yè)的護理人員上門進行護理，護理內(nèi)容包括個人清潔、生活飲食、醫(yī)療護理等服務(wù)。同時，居家接受護理服務(wù)的重度和中度失能患者分別按照每人每天15元和8元標(biāo)準發(fā)放。

（四）服務(wù)形式

根據(jù)失能患者的實際情況和自身條件，南通實行多元化照護服務(wù)形式，采取服務(wù)套餐的方式，套餐中包括了清潔、排泄、日常陪伴、醫(yī)療照護等項目。自服務(wù)套餐上線以來，南通不斷完善和拓展新的服務(wù)套餐，比如新增護康系列共四個居家上門服務(wù)套餐。與青島市長期護理保險的“家護”服務(wù)、“院護”服務(wù)、“專護”服務(wù)和“巡護”服務(wù)不同的是，南通提供包括“上門服務(wù)”和醫(yī)院以及具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)提供的“床位服務(wù)”，從而滿足失能老人多樣化的服務(wù)需求。

三、南通長期護理保險制度的實踐成效

（一）護理保障社會化

南通實行長期護理保險制度是社會化的護理保障，由政府和個人共同繳費。以較低支付成本購買較高水平的醫(yī)療護理服務(wù)是南通長期護理保險制度的設(shè)計初衷，通過護理保障的社會化，具有一定的資金保障，并對部分人群提供免費保障，例如針對未成年人（含在校學(xué)生）、城鎮(zhèn)低保家庭、特困家庭，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1-2級）進行全額直接補助，個人則不需要繳納，在一定程度上減輕了居民家庭醫(yī)療護理和國家社會醫(yī)保基金剛性支出的負擔(dān)，同時，針對目前存在的“以醫(yī)代養(yǎng)”問題，長期護理保險制度的實施有效緩解了醫(yī)療資源和醫(yī)保基金浪費的問題。

（二）護理主體多元化

南通在長期護理保險制度體系設(shè)計思路上，積極鼓勵多元利益主體參與進來，提高民間力量的參與。一方面，南通市政府通過多渠道、多主體進行長期護理保險基金的籌集，比如接受來自企業(yè)團體、國家機關(guān)事業(yè)單位、慈善福利機構(gòu)組織的各種社會團體和社會個人力量的踴躍捐助。同時，建立科學(xué)合理的籌資運營機制，將南通市財政每年從福利彩票賬戶中安排的一定比例的公益資金進行穩(wěn)定透明的運營，充實長期護理保險基金。另一方面，南通市政府采購中心向社會進行公開招標(biāo)，中標(biāo)單位按照4.5∶3∶1.5∶1的份額來確定各自權(quán)利與責(zé)任。這些中標(biāo)單位一起組建照護保險服務(wù)中心并合署辦公，經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費則按統(tǒng)籌基金當(dāng)年收入的1%—3%提取。同時，還設(shè)定相應(yīng)的年度考核與退出補償機制，一旦考核評定為不合格，就會被減少20%的中標(biāo)份額，所減少份額由其他中標(biāo)單位平均分配。在相關(guān)政策的支持指導(dǎo)下，民營企業(yè)、機構(gòu)、商業(yè)保險公司等逐漸成為未來供給主力。

（三）護理內(nèi)容多層化

南通市長期護理保險所支付的照護服務(wù)，分為機構(gòu)照護服務(wù)和居家上門服務(wù)兩種。在接受長期照護服務(wù)時，床日費標(biāo)準實行醫(yī)療機構(gòu)每人每天60元、養(yǎng)老機構(gòu)每人每天50的待遇標(biāo)準。同時，長期護理保險基金會支付一定的比例，即在醫(yī)療機構(gòu)病房中接受長期照護服務(wù)的，醫(yī)療機構(gòu)照護服務(wù)支付60%，并享受基本醫(yī)療保險的住院待遇；養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)支付50%。因此，實際上是按照醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準每人每天36元、養(yǎng)老機構(gòu)每人每天25元的標(biāo)準支付。居家上門照護服務(wù)是南通長期護理保險的重要組成部分，它按照服務(wù)項目類型，由長期護理保險基金按月限額支付，每月限額為1200元。不同層次的醫(yī)療護理服務(wù)費用都有相應(yīng)合理的支付管理組織模式、流程和支出結(jié)算辦法。

四、南通長期護理保險制度的實踐困境

（一）適用人群窄，享受待遇偏低

南通市于2016年開始正式試點實施長期護理保險制度，制度發(fā)展到了現(xiàn)在，雖然沒有對失能老人年齡上限和最高繳費年限等進行條件限制，但是，根據(jù)《日常生活活動能力評定量表》對失能人員進行評估打分，評分標(biāo)準低于50分且經(jīng)過不少于6個月的治療、生活已經(jīng)不能充分自理、需要長期照護的重度和部分中度失能人員納入長期護理保險的主要保障人群，尚未適用于全部中度失能人群，保障面較窄。在待遇支付方面，每人每天的支付補貼水平較低，加上需要自行選購服務(wù)套餐，保障待遇偏低。

（二）護理需求等級評定科學(xué)性不夠

護理需求等級評定小組包括專家、評定員、其他工作人員，以及司機，一共五六人。每個申請人都要經(jīng)過評定小組的上門評估，因而人力成本較高。同時，評定結(jié)果爭議較大。護理需求等級的評定工作中，評定專家小組通常使用到的評估打分工具是《日常生活活動能力評定量表》，根據(jù)此表中所列的項目來對申請人進行評估打分，這就已經(jīng)不可避免地具有一定程度的主觀性。

（三）護理服務(wù)針對性欠缺

失能老人的差異性，意味著護理服務(wù)要具備針對性的特征。但是，目前南通長期護理保險的試點過程中，護理服務(wù)雖然更加豐富多元了，但尚未建立一套完整的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)項目的標(biāo)準化清單。服務(wù)內(nèi)容的安排都是適用于大部分失能老人的，比如洗澡、剪指甲等，提供醫(yī)護專業(yè)化的服務(wù)內(nèi)容相對較少，僅體現(xiàn)在測量記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫，與醫(yī)院、醫(yī)生、護理人員等沒有建立一套聯(lián)動機制。一方面是由于專業(yè)的護理人員較少，專業(yè)護理隊伍還需要進一步組建；另一方面是醫(yī)護專業(yè)化的服務(wù)所需要的儀器設(shè)備便攜度不夠，在家進行專業(yè)化護理工作的硬件設(shè)施很難配置。

五、南通長期護理保險制度的優(yōu)化路徑

（一）覆蓋人群和享受待遇要因“時”而變

在覆蓋人群上，南通長期護理保險主要保障的是所有需要獲得長期生活照護的重度及部分中度失能人員。隨著時間的推移，南通有條件可根據(jù)長期護理保險基金籌資水平和服務(wù)體系的發(fā)展?fàn)顩r，逐步拓寬覆蓋范圍，向全部中度失能人群逐步擴展。在享受待遇上，政府一方面要大力發(fā)展定點醫(yī)療護理機構(gòu)，并與現(xiàn)在的定點醫(yī)療機構(gòu)合作，給予他們政策上的支持和資金上的補償，讓他們能夠發(fā)揮主觀能動性，開拓精準多元的護理服務(wù)項目。另一方面政府可以與民營護理機構(gòu)合作，放開其發(fā)展空間，激活其市場活力，促使他們發(fā)揮自身優(yōu)勢，提高他們服務(wù)的質(zhì)量和水平。政府機構(gòu)可以在長期護理保險基金許可的條件下，通過多樣化的籌資方式，逐步提高對失能老人的待遇標(biāo)準，從而提升他們的推理質(zhì)量和生活水平。

（二）居家上門服務(wù)要因“?！倍?/h3>

不同的失能老人決定了護理服務(wù)的差異性，因此護理服務(wù)應(yīng)更具針對性。通過護理服務(wù)清單的構(gòu)建，失能老人可以根據(jù)自己的實際需要，選擇自由的定制服務(wù)。依照服務(wù)套餐的形式，分成必備項和自選項。在這種模式下，失能老人可以根據(jù)自身的護理需求、家庭經(jīng)濟狀況等方面，選擇一套適合自己的護理服務(wù)套餐，有利于促進供需的平衡。

老年人對長期護理的需求更多的是尋求專業(yè)化的護理服務(wù)，因此，加強專業(yè)護理人員的培育迫在眉睫。政府相關(guān)部門應(yīng)該積極引導(dǎo)各所醫(yī)學(xué)院校合理培養(yǎng)護理專業(yè)需要的高層次護理應(yīng)用型人才，在開設(shè)日常臨床教學(xué)相關(guān)課程中，可以注意引導(dǎo)各類學(xué)校提高護理專業(yè)課程的占比，提升學(xué)生在老年康復(fù)護理、心理教育輔導(dǎo)等方面積累的知識經(jīng)驗與技能水平，讓專業(yè)知識更有效地運用在臨床關(guān)心服務(wù)和康復(fù)疏導(dǎo)以及老年人心理問題方面，并在實踐中通過直接與相關(guān)護理機構(gòu)或者社區(qū)對接，實現(xiàn)人才的全程跟蹤培養(yǎng)，從而能夠?qū)崿F(xiàn)在專業(yè)化的基礎(chǔ)上，服務(wù)更加精細化。

（三）護理需求評定等級要因“事”而定

護理需求評定等級是長期護理保險制度確定保障資格的重要依據(jù)，也是制度運行過程中最為關(guān)鍵的一步。南通在推行失能評估標(biāo)準方法時，要結(jié)合其他試點城市的評定方法進行整合學(xué)習(xí)。一個科學(xué)合理的護理需求評定等級不單單是測算失能等級，更是對護理方式的選擇、監(jiān)督管理的重要依據(jù)。2021年8月3日，國家醫(yī)保局辦公室和民政部辦公廳印發(fā)了《長期護理失能等級評估標(biāo)準（試行）》，對評估指標(biāo)、評估實施和評估結(jié)果判定作了相關(guān)規(guī)定，明確要求14個新增試點城市應(yīng)當(dāng)參照實施該標(biāo)準執(zhí)行，原有試點城市可參照或完善執(zhí)行本地標(biāo)準并于實兩年內(nèi)全部統(tǒng)一調(diào)整到該標(biāo)準上來。這樣不僅有利于推動全國建立統(tǒng)一的護理等級評定標(biāo)準，讓每一個失能人員都能夠公平公正地享受到護理服務(wù)，而且有利于護理服務(wù)的規(guī)范化和精準化。

注釋

①中國保險行業(yè)協(xié)會、中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所2020年聯(lián)合發(fā)布的《2018-2019中國長期護理調(diào)研報告》.