基于劑量滴定環(huán)節(jié)探討癌痛管理模式和醫(yī)護行為不足問題與思考

劉敏雨，楊洪菊

癌性疼痛嚴重影響腫瘤病人的生活質量[1]，進行鎮(zhèn)痛管理是臨床治療的重要內容。規(guī)范有效的藥物治療，能夠緩解80%～90%的癌痛癥狀。調整阿片類藥物劑量以達到充分緩解疼痛且藥物不良反應可接受的過程稱為劑量滴定(dose titration)[2]。劑量滴定作為重要的初始環(huán)節(jié)，能夠迅速確定病人每日鎮(zhèn)痛所需的藥物劑量，緩解中重度疼痛，維持疼痛緩解與不良反應之間的平衡[3]。滴定過程中涉及到疼痛的動態(tài)評估，藥物的使用與效果觀察，非藥物手段的輔助以及健康教育等內容，與醫(yī)務人員的認知行為息息相關。但現(xiàn)有研究或報道均發(fā)現(xiàn)，癌癥病人的疼痛控制效果仍不盡理想[4-8]，與醫(yī)護人員的行為不足有很大關系?，F(xiàn)以提高癌痛劑量滴定管理效果為出發(fā)點，綜述癌痛治療護理的進展與醫(yī)護行為存在的不足，以期為更好管理癌痛提供思路。

1 癌痛管理模式

1.1 癌痛管理目標理念的變化 2016版美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)成人癌痛臨床實踐指南首次提出癌痛管理“4A”目標，包括優(yōu)化鎮(zhèn)痛(analgesia)、改善日?；顒?activities of daily living)、減少不良事件(adverse events)和避免異常用藥(aberrant drug taking)。2018版新增“重視疼痛與情緒間的關系(affect)”變?yōu)椤?A”延續(xù)至今，更加體現(xiàn)“以人為中心”的人文關懷管理理念[9]。此外，“及早鎮(zhèn)痛”的觀念也在不斷發(fā)展。1986年世界衛(wèi)生組織(WHO)在三階梯止痛方案提出的同時明確癌痛控制的標準是日間活動工作與休息時、夜間睡眠時無疼痛發(fā)生；此后經過多年實踐與探索衍變?yōu)槠毡榻邮艿摹?33方案”或“331方案”(即疼痛均分≤3分，每日爆發(fā)痛及藥物解救≤3次，劑量滴定完成時間≥3 d或1 d)[10]。近年來基于早期的原則提出了“321方案”(即疼痛均分≤3分，每日爆發(fā)痛及藥物解救≤2次，劑量滴定完成時間≤1 d)，但仍需大量的研究來證實其實際操作性與可行性[11]。

1.2 鎮(zhèn)痛藥物模式

1.2.1 阿片類藥物的全程應用與滴定治療 新的藥物鎮(zhèn)痛模式的發(fā)展表現(xiàn)為傳統(tǒng)第二階梯的弱化和三階梯強阿片類藥物的全程應用[9]。歐洲姑息治療學會(EAPC)發(fā)布的2012版《阿片類藥物治療癌痛指南》[12]與我國2018版《癌癥疼痛診療規(guī)范》[1]均指出輕中度癌痛也可以考慮使用第三階梯藥物治療。2018年WHO出版的《成人與青少年癌痛的藥物治療與放射治療管理》[13]也強調了早期開始藥物治療的可行性。阿片類藥物因給藥途徑多樣、易于進行劑量滴定且鎮(zhèn)痛效果好而廣泛應用。隨著臨床實踐的不斷進步，有關劑量滴定的理念也在不斷變化。大約20%的病人仍然無法從持續(xù)口服阿片類藥物治療中獲益[14]，而靜脈用藥可以減少阿片類藥物的總量和副作用，因此近年來已成為重要選擇之一。如程祝強等[15]發(fā)現(xiàn)一些晚期和不可治愈的癌痛病人通過舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛快速滴定后轉用透皮貼劑治療，效果良好且不良反應較嗎啡更低。此外，針對改良長效制劑滴定的嘗試早已在進行，有研究也證實了其可操作性與安全性[16]。孫峰等[17]研究發(fā)現(xiàn)，即釋嗎啡聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片滴定治療可以縮短滴定時間與周期，更快地控制癌痛，這與Zhou等[18]的研究結果一致。同時，以長效阿片為背景結合短效阿片處理爆發(fā)痛的滴定方案也逐漸被廣泛應用[19]。我國2019版癌性爆發(fā)痛專家共識[20]即建議在爆發(fā)痛治療時應通過短效阿片類藥物的個體化滴定達到有效的鎮(zhèn)痛劑量。其中PCA滴定作為處理爆發(fā)痛行之有效的方法，有花費低、止痛效果良好的特點[21]。如帕孜熱·賽福丁等[22]通過病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮快速滴定，在72 h內有效處理伴有爆發(fā)痛的劇烈癌痛。阿片類藥物在癌痛的治療中仍發(fā)揮著重要的作用，關于藥物滴定的不斷探索為臨床相關治療提供了可取經驗，值得臨床的重視。

1.2.2 非阿片類藥物輔助滴定過程 對于癌癥病人，其他非阿片類輔助藥物通常建議在阿片類藥物滴定療法得到優(yōu)化后開始應用以平衡和緩解副作用。有研究發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯可增強鎮(zhèn)痛效果，尤其是爆發(fā)痛[23-24]。還有研究報道帕瑞昔布可以有效降低疼痛和減少使用藥物量[25]。另有研究證實復合右美托咪定可有效緩解晚期病人的癌痛，減少嗎啡用量和痛覺過敏[26]。咪達唑侖和阿片類藥物的聯(lián)合使用也可以增強鎮(zhèn)痛效果，減少藥物的使用和焦慮評分[27]。其他藥物，如5-羥色胺(5-HT)受體阻滯劑作為NCCN推薦的止吐藥物可以幫助緩解藥物治療帶來的不適[28]。研究還表明，D2受體阻滯劑、H1受體阻滯劑和D2/5-HT受體阻滯劑可有效緩解與阿片類藥物相關的惡心和嘔吐[29]。小劑量阿片受體拮抗劑如低濃度納洛酮聯(lián)合嗎啡可以顯著降低疼痛強度、嗎啡用量及阿片類藥物引起的惡心和瘙癢[30]。許多病人甚至醫(yī)務人員都會擔心使用阿片類藥物的不良影響，輔助藥物的應用可以盡可能緩解由此帶來的副作用，幫助樹立信心、改善質量，從而幫助滴定過程順利進行。

1.3 非藥物治療癌痛 疼痛是“一種感官和情感體驗”[31]。因此，只關注藥物治療是不夠的，良好的癌痛管理治療計劃應包括心理、物理、運動等綜合治療[32]。劑量滴定中聯(lián)合非藥物治療，有助于降低中重度疼痛病人鎮(zhèn)痛藥物的用量及副作用。對于輕度疼痛病人，借助非藥物治療即可緩解疼痛，包括介入治療、放射治療、物理治療、認知訓練、心理社會支持療法等[33]。相關研究也證明其能有效減少癌痛和相關的精神并發(fā)癥。如國內外許多研究表明，音樂療法可以緩解癌癥疼痛[34-35]，分散注意力法也可以緩解一定的疼痛和焦慮[36-37]，意象療法的效果也是如此[38-39]。但物理療法、心理療法、經皮電刺激、中醫(yī)療法等往往需要相應的專業(yè)人員操作。國外有研究發(fā)現(xiàn)，一些易于實施的補充療法如按摩器、引導錄像帶和芳香療法精油等組成的舒適套組，可以幫助院內及院外的癌痛病人改善整體疼痛管理的效果，為癌痛管理便利化提供了經驗[40]。

2 癌痛管理醫(yī)護行為不足的問題及思考

2.1 護理人員配備不足，疼痛專科護士缺乏 護患比例直接影響疼痛管理的有效性[41]。因護士短缺、人力不足等因素，有些癌痛無法及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施，必然影響癌癥疼痛的控制效果。彭貞[42]建議建立疼痛?？谱o理團隊，規(guī)范評估、護理和教育，可以提高病人對癌痛治療的認知和藥物依從性，從而提高癌痛控制的質量。但我國的疼痛護理仍處于初級階段，疼痛專科護士認證機構缺乏，也沒有統(tǒng)一的疼痛?？谱o士認證標準[43]。雖然任紅艷等[44]通過德爾菲法和實證研究對疼痛護理人員的培訓與配置取得了一定的成績，但仍需根據(jù)醫(yī)院的實際情況對配置標準和指標體系進行調整和修訂。

2.2 癌痛相關專業(yè)知識培訓不足 醫(yī)務工作者對癌痛相關專業(yè)知識的缺乏和做法不足是有效癌癥疼痛管理的主要障礙[45]。盡管近年來疼痛控制的專業(yè)知識有了顯著的提高，但仍缺乏足夠的處理技能和積極性。學校教育中疼痛相關知識不足，缺乏針對性和完善度且培訓形式單一，不利于醫(yī)務人員相關知識和技能的掌握[46]。喬玉鳳等[47]對204 名護士的研究發(fā)現(xiàn)只有57%的護士接受過疼痛相關知識的培訓，12.3%的護士接受過崗前培訓。陳易等[48]的調查結果發(fā)現(xiàn)，盡管腫瘤科和疼痛科護士的專業(yè)知識水平高于其他科室，但仍存在一些不足，需要進一步提高。李丹等[49]對4省市7家醫(yī)院腫瘤科護士的調查發(fā)現(xiàn)多數(shù)人的癌痛管理知識與態(tài)度水平仍較低。因此，如何設置合理的課程，采用何種教育方法培養(yǎng)醫(yī)務人員的疼痛相關知識，值得進一步探討。

2.3 醫(yī)務人員對癌痛管理重視程度不夠 醫(yī)務人員對疼痛給病人帶來的影響和危害以及認識不足，會導致癌痛評估不夠及時主動，知識技能欠缺等問題[50]。醫(yī)務人員對治療尤其是滴定重要性的認識不夠，認為這個過程復雜，對醫(yī)護人員的配合要求高覺得麻煩，從而導致劑量滴定在實際臨床工作中難以執(zhí)行到位[51]。同樣護士的重視程度也對疼痛管理有很大的影響[52]。有調查顯示，73.23%的護士對癌痛管理的重視度不夠[53]，而其消極態(tài)度也會影響病人的治療[54]。因此，提高醫(yī)護人員對癌痛管理的重視程度是十分必要的，醫(yī)護人員只有先提高自身的認知才有可能帶動積極的科室氛圍繼而影響病人的依從性。

2.4 疼痛評估不充分 于文華等[4]的調查發(fā)現(xiàn)癌癥病人疼痛強度、睡眠以及情感受干擾程度均與護士疼痛評估的及時性和連續(xù)性相關。滴定過程中尤其需要密集的疼痛評估。對疼痛的評估缺乏主動性，忽視綜合評估和相關障礙的評估，這都不利于有效的疼痛管理。此前宋瑋等[55]的研究表明，67%的護士對疼痛的評估與病人的報告不一致，54%的護士低估了疼痛的程度，13%的護士高估了疼痛的強度。李碩等[53]調查也發(fā)現(xiàn)57.92%的護士對癌痛評估方法掌握不好。護士缺乏準確使用評估工具意識，只簡單記錄病人的疼痛強度等是癌痛有效管理的阻礙[56]。因此，疼痛評估與衛(wèi)生部制定的“常規(guī)、定量、全面和動態(tài)”仍有一定距離，做好疼痛管理的第一步是一切工作的基礎，因此仍需加強相關方面的培訓和監(jiān)督。

2.5 治療性溝通與健康教育的欠缺 病人對疼痛管理的感知與他們在住院期間是否接受疼痛指導有關[4]。沈艷等[57]研究結果顯示，通過結構化教育可以幫助病人提高自我管理水平。郭生梅等[58]也證明系統(tǒng)性的健康教育可以提高病人的治療依從性，緩解不良情緒。醫(yī)務人員在這方面的缺陷可能導致病人無法正確評估其疼痛和治療依從性，進而影響其疼痛控制的有效性[59]。護士與病人接觸最多，是提供癌痛相關知識的重要參與者，而由于臨床工作繁忙、缺乏宣教耐心等導致的教育不足，會使病人及家屬相關知識缺乏，也增加了自行用藥的不安全性。如何做好醫(yī)護、護患之間的交流與溝通是不可小覷的細節(jié)，日常工作中應注意這方面的培養(yǎng)，有效的溝通是癌痛管理的金紐帶。

2.6 護士的用藥獨立職能發(fā)揮較差 藥物鎮(zhèn)痛是癌癥疼痛控制行為的重要組成部分。護士主要負責及時準確地給藥，密切監(jiān)測病情，觀察藥物不良反應[10]。有研究表明，護士仍未充分發(fā)揮其獨立的作用，在監(jiān)測和管理藥物鎮(zhèn)痛方面的行為較弱[60]。護士對藥物鎮(zhèn)痛的方法不熟悉、給藥延遲，鼓勵病人忍痛等現(xiàn)象也不時發(fā)生[53,61-62]。這可能是因為護士對藥物成癮、劑量轉換、極端劑量和藥物不良反應的觀察缺乏正確的認識，其認識與臨床實踐中的不一致有關[60,63]。不同于美國等國家的護士已被授予癌痛處方權，我國護士尚只能遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，對醫(yī)生處方行監(jiān)督和報告，無真正意義的處方權[64]。這可能在一定程度上也影響了護士藥物鎮(zhèn)痛的積極性。因此與國際接軌，給予護士一定的執(zhí)業(yè)權限也是我國醫(yī)療改革的方向之一。

2.7 非藥物鎮(zhèn)痛實施欠缺 隨著整體優(yōu)質護理的推廣，一些非藥物鎮(zhèn)痛措施也在國內得到應用[65]。一些非侵入性方法，如改變體位和轉移注意力，簡單且不受醫(yī)囑和科室護理資源的限制，護士可以在自己的職能范圍內獨立實施。但研究發(fā)現(xiàn)護士對非藥物鎮(zhèn)痛的掌握和實施還不夠[53,66]，臨床上有可能使用藥物快速控制疼痛[67]。此外護士缺乏對癌痛非藥物干預的認識，普遍認為其只適用于輕度疼痛[56]?？梢姺撬幬镦?zhèn)痛方式作為獨立職能實施時，因受到內外部條件的限制，在臨床上雖有一定的應用，但嚴重不足，因此需要加強此類項目的培訓并進行實施。

3 展望

癌痛對病人身心而言是巨大的折磨，嚴重影響治療效果與生活質量。良好的疼痛控制質量是提高服務質量的重要內容。通過探索創(chuàng)新藥物治療模式，分析醫(yī)護行為中存在的不足，不斷精進癌痛管理的措施，達到減痛甚至不痛的目標，這需要醫(yī)務人員和社會組織的共同努力。而藥物的快速滴定能夠幫助病人短時間內控制疼痛，且兼?zhèn)鋭討B(tài)評估、療效以及不良反應監(jiān)測的作用，在實際臨床工作中應該得到足夠的重視。今后應加強醫(yī)、護、藥等多學科團隊合作，加強培訓，貫穿全程，提高認知，發(fā)展現(xiàn)代化智能管理，探索理想鎮(zhèn)痛的治療模式。