信息化技術(shù)在壓力性損傷護理管理中的應(yīng)用進展

凌 敏，鄭培為，馮海麗，韋春淞，張明明，張 猛，沈丹云

壓力性損傷(pressure injury,PI)是指皮膚或皮下組織由于長時間暴露在醫(yī)療或其他設(shè)備的壓力之下而引起的局部損傷，通常位于骨突起上方，導(dǎo)致毛細血管阻塞、組織壞死，最終可引起病人死亡[1]。PI是臨床中常見的護理并發(fā)癥，綜合性醫(yī)院PI現(xiàn)患率為1.579%[2]。PI發(fā)生率是我國護理質(zhì)量敏感指標之一，也是醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年檢中的重要指標[3]。但是，目前大多數(shù)醫(yī)院仍采用紙質(zhì)報表進行皮膚管理，這種傳統(tǒng)的記錄方法和相關(guān)數(shù)據(jù)整理已經(jīng)跟不上醫(yī)學(xué)的發(fā)展步伐，逐漸由傳統(tǒng)的紙質(zhì)低效管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒咝е悄芄芾砟Ｊ絒4]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會提出要借助信息化技術(shù)的發(fā)展推進護理信息化進程[5]。我國PI護理管理的信息化應(yīng)用已取得了巨大的成就。現(xiàn)綜述PI護理管理的信息化發(fā)展現(xiàn)狀，旨在為護理工作者介紹PI護理管理信息化的建設(shè)進程以及未來可發(fā)展的方向提供參考。

1 信息化技術(shù)在PI護理管理中的應(yīng)用概述

PI護理管理是醫(yī)院重點管理內(nèi)容，為PI病人提供準確的護理措施，及時準確地上報PI、 降低PI發(fā)生率是護理管理的重中之重[6]。隨著紙質(zhì)病例的不足，醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)主張由紙質(zhì)管理轉(zhuǎn)為信息化管理[7]。衛(wèi)生信息系統(tǒng)(Health Information System,HIS)是指幫助醫(yī)療機構(gòu)所在內(nèi)部組織及環(huán)境收集、處理和傳播資料的現(xiàn)代化信息工作平臺[8]，對改善醫(yī)療機構(gòu)不斷增長的管理和服務(wù)壓力起到積極作用。PI護理管理系統(tǒng)是HIS的組成部分之一。20世紀90年代我國醫(yī)療機構(gòu)逐步開始在臨床管理中應(yīng)用信息化平臺，主要用于醫(yī)囑處理、病人費用管理和病床管理等項目，極大地提高了醫(yī)療機構(gòu)的運轉(zhuǎn)效率[9]。近年來，各大醫(yī)院逐步將大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)融合等先進技術(shù)，利用Winds系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)用軟件、移動個人數(shù)字助理(PDA)、手機應(yīng)用程序(APP)等工具，聯(lián)合科研部、護理部、財務(wù)部等多部門人員共同參與，對PI進行統(tǒng)一、完整地評估、記錄和監(jiān)測等管理，形成了以病人為中心的創(chuàng)新信息化管理模式，極大地提高了PI護理管理工作效率[10-12]。

2 PI信息化護理管理模塊構(gòu)建與應(yīng)用

2.1 信息導(dǎo)入 信息導(dǎo)入模塊可以快速、方便、準確地提取出操作護士和病人的信息。護士登錄后系統(tǒng)自動識別護士操作時間和姓名，雙擊病人姓名可自動提取病人的一般資料，包括床號、性別、姓名、住院號、年齡等信息[13]。

2.2 PI評估

2.2.1 PI風(fēng)險評估 護理人員應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表(Risk Assessment Scale,RAS)對病人進行正確評估是預(yù)防PI發(fā)生的有效干預(yù)措施。美國壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)推薦Braden量表為較理想的壓力性損傷RAS[14]。國內(nèi)多家醫(yī)療機構(gòu)[13,15-16]構(gòu)建的PI風(fēng)險評估模塊嵌入了Braden評估量表細則：皮膚潮濕程度、活動能力、營養(yǎng)狀況、運動能力、感覺和摩擦力/剪切力6項相關(guān)因素(總分范圍6～23分)，系統(tǒng)對每一項指標進行詳細解釋并且賦予每項指標對應(yīng)不同的分值：15～18分表示輕度危險，做首次評估即可；13～14分表示中度危險，每周復(fù)評1次；10～12分表示高度危險，3 d復(fù)評1次；≤9分表示極度危險，每天復(fù)評1次。評估為極高危和高危的病人需要向家屬及病人告知易發(fā)生PI的危險因素、擬采取的預(yù)防措施、可能的預(yù)后情況等,取得家屬和病人的理解與配合并同時在PI風(fēng)險告知書上簽字確認[13]。采用信息化模塊對病人進行PI風(fēng)險評估有利于護士查詢并提高評估的準確性。系統(tǒng)化風(fēng)險因素評分可避免評分的盲目性，提高準確度,為護士向病人提供個性化的PI護理服務(wù)提供了依據(jù)。

2.2.2 PI創(chuàng)面評估 傳統(tǒng)的PI護理管理是借助臨床護士的主觀意識來評估病人PI創(chuàng)面，利用紙質(zhì)資料進行相關(guān)的記錄，工作量大且低效。美國的Ochsner醫(yī)療中心采用計算機臨床決策支持(Computerized Clinical Decision Support,CCDS)模塊來協(xié)助評估和記錄PI創(chuàng)面，方法為：根據(jù)美國NPUAP對PI的定義，在系統(tǒng)中以表格形式準確地以文字描述了不同分期的PI創(chuàng)面狀態(tài)，護士通過提示來選擇PI的深度、顏色和特征[17]。我國也有報道，PI創(chuàng)面評估模塊能幫助臨床護士快速錄入PI解剖位置、面積、壓瘡分期、傷口基底顏色、潛行、瘺管、滲液量、滲液性狀、氣味、周圍皮膚情況等[18]。王海嬌等[16]報道的PI風(fēng)險管理模塊嵌入了三維可視化模型，直觀呈現(xiàn)人體左右側(cè)面、正面和背面的四方位人體示意圖,填寫時直接點擊三維模型相應(yīng)位置,使發(fā)生PI的部位一目了然,避免PI發(fā)生部位描述不規(guī)范,保證記錄的準確性。李雪松[19]報道，有醫(yī)院的信息平臺已實現(xiàn)對病人皮膚狀態(tài)進行照片上傳，避免了文字描述的差異性，具體方法為：利用攝像頭對病人發(fā)生PI的皮膚位置進行拍攝，照片和拍攝時間會自動保存至信息系統(tǒng)，為治療和護理提供依據(jù)。PI創(chuàng)面評估模塊內(nèi)置的菜單和知識庫能強化護理人員對PI創(chuàng)面的認知，避免因經(jīng)驗或知識不足導(dǎo)致描述的差異進而引發(fā)的護理問題。

2.3 PI風(fēng)險預(yù)警 PI風(fēng)險預(yù)警模塊可自動對Braden評分≤12分的病人進行識別和預(yù)警,并同步到醫(yī)生和護士各自的工作界面,醫(yī)護共同關(guān)注并干預(yù)[13]。聶臣聰?shù)萚20]報道的風(fēng)險預(yù)警模塊可以進行任務(wù)分工提示:將高危風(fēng)險病人用紅色標識,特殊的顏色能刺激醫(yī)務(wù)人員視覺感官以引起其警覺；同時模塊會自動生成任務(wù)列表,提醒護理人員完成相應(yīng)病人的風(fēng)險評估。該模塊能使責(zé)任護士迅速篩查出PI高風(fēng)險病人，同時直觀的顏色標識及列表提醒能強化責(zé)任護士對PI高風(fēng)險病人的識別。

2.4 PI護理措施指引 PI護理措施指引功能模塊構(gòu)建者依據(jù)護理常規(guī)、PI護理指南、高質(zhì)量文獻以及醫(yī)院近年不良事件討論分析結(jié)果等內(nèi)容制訂PI干預(yù)措施，由工程師導(dǎo)入信息后臺[13]。模塊根據(jù)護理人員輸入的病人PI風(fēng)險等級或PI創(chuàng)面評估自動顯示相應(yīng)護理干預(yù)措施。有研究指出醫(yī)院的PI護理措施指引模塊主要包含PI預(yù)防措施和PI處理措施2個方面，體現(xiàn)了PI發(fā)生前后的不同護理方法[16]。具體方法：如果病人存在PI風(fēng)險則采取PI預(yù)防措施，如勤翻身，使用皮膚解壓輔助工具、涂抹皮膚保護劑等；如果病人已出現(xiàn)皮膚損傷,則根據(jù)病人PI程度選擇相應(yīng)的護理措施，如用預(yù)防感染、清潔創(chuàng)面、局部減壓等，如有必要請PI專家小組協(xié)助護理。為了有效地保證病人翻身到位，有的信息模塊會自動提示責(zé)任護士建立翻身記錄單[21]。PI護理措施指引模塊全面的知識庫可有效提示護理人員落實規(guī)范化且有針對性的護理措施。

2.5 PI護理記錄 護理文書所面臨的主要問題是記錄書寫復(fù)雜，且很難完整、全面地體現(xiàn)整體護理，這會導(dǎo)致護理質(zhì)量下降甚至危及病人安全[22-23]。Thoroddsen等[22]在冰島一家大學(xué)醫(yī)院進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)對已確定的PI在病例中僅被記錄了60%。運用標準化的語言將臨床護理信息展現(xiàn)并記錄,是信息化護理病歷實現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[24]。有研究指出有醫(yī)院構(gòu)建的PI護理記錄模塊設(shè)有PI皮膚護理知識庫界面，對PI發(fā)生部位的面積、深度和護理措施等設(shè)置了可選擇的相應(yīng)語言描述,護士可對照知識庫進行護理書寫[16]。重新評估時,如果病人病情穩(wěn)定,護士可插入上次的描述、治療和護理信息，體現(xiàn)數(shù)據(jù)智能化延續(xù)；如果病人病情發(fā)生變化，可修改或直接更新臨床信息。病人PI護理交接準確率在使用PI護理記錄模塊后，由紙質(zhì)交接單的78%提升至97%[16]。信息化技術(shù)應(yīng)用于PI護理記錄可避免臨床信息重復(fù)錄入的錯誤與不一致，確保PI風(fēng)險評估、皮膚損傷描述、治療和護理措施記錄的規(guī)范性、連貫性和完整性。

2.6 PI會診 護理會診可以組織跨病區(qū)、多?？频膶＜倚妥o理人員協(xié)助單一病區(qū)解決復(fù)雜、疑難護理問題。PI極度高危病人和壓瘡Ⅲ期以上病人的護理往往難度很大，請PI專家小組會診有利于提供準確的護理措施。有研究報道的壓瘡會診模塊在護士完成PI會診申請后會自動生成會診單，內(nèi)容包括病人一般資料、PI具體情況、會診目的、PI專家小組會診意見等，全程可查詢[25]。這與周賽等[15]報道的PI會診模塊構(gòu)建功能一致。信息化技術(shù)應(yīng)用于PI會診，克服了病區(qū)與PI專家組缺乏溝通和連續(xù)性的弊端，有效協(xié)同了各部門的工作。

2.7 PI監(jiān)控管理

2.7.1 翻身監(jiān)控 定時翻身可以避免病人局部皮膚持續(xù)受壓，是預(yù)防PI最簡單經(jīng)濟的護理措施。Yap等[26]報道美國東南部一家療養(yǎng)院使用病人監(jiān)測(Patient Monitorring,PM)模塊以記錄病人的體位并提醒醫(yī)護人員為病人翻身。此監(jiān)測模塊使用貼于病人胸骨中部的加速傳感器，通過無線方式將數(shù)據(jù)傳送到中央監(jiān)測站。護士站的LCD屏幕以分鐘為單位顯示每個病人的翻身歷史以及體位狀態(tài)(左、后、右、直立或俯臥)。每個病人的體位狀態(tài)以顏色編碼：紅色(間隔時間超過上個周期120 min)；黃色(間隔時間超過上個周期105～120 min)；綠色(間隔時間超過上個周期0～105 min)。護理人員可暫停監(jiān)測并記錄原因，如病情變化、病人拒絕等。當(dāng)重新開啟病人翻身監(jiān)控模塊后開始進入下一個2 h周期倒計時。翻身監(jiān)控模塊可以提高護理人員為病人翻身的依從性。

2.7.2 PI上報 PI上報包括高危風(fēng)險PI病人上報和已發(fā)生PI病人上報兩種情況。PI上報模塊，通過住院號自動獲取病人一般資料信息,除了記錄Braden評分、壓力性損傷來源之外，還可通過界面設(shè)置的具體內(nèi)容勾選描述PI發(fā)生的部位、大小、深度、瘺道、潛行、分期和相應(yīng)的護理措施等,使PI皮膚情況和高危風(fēng)險PI全程可追溯查詢[15]。PI上報流程按照責(zé)任護士上報至護士長，護士長審核后再上報至?？菩〗M審核的模式,逐級上報。許勝敏等[27]報道，有醫(yī)院也采用微信APP協(xié)助PI上報，方法：臨床護士將發(fā)生皮膚問題的部位進行拍照，將病人一般信息和照片上傳至PI管理委員會建立的“壓力性損傷上報微信群”。護理部PI質(zhì)量控制人員通過PI風(fēng)險管理模塊審核或者通過上傳的病人皮膚損傷情況的圖片，將屬于非PI的皮膚問題，如色素沉著、失禁相關(guān)性皮炎等情況予以駁回申請。對于通過文字描述或圖片無法確定的病例由PI專家小組進行現(xiàn)場確認后再進行審核,保證壓力性損傷上報的正確率。

2.7.3 PI質(zhì)量監(jiān)控 加強質(zhì)量監(jiān)控管理是預(yù)防PI發(fā)生、促進PI愈合的關(guān)鍵措施之一[28]?；谛畔⒒夹g(shù)的PI護理管理系統(tǒng)，結(jié)合大數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計分析，使高風(fēng)險病人和PI病人從上報、審核和處理等程序突破時間和空間的限制，增強了解決問題的時效性。護理部定期召開研討會，針對頻發(fā)問題和薄弱環(huán)節(jié)進行原因分析、問題反饋、指導(dǎo)培訓(xùn)，并持續(xù)質(zhì)量追蹤改善效果強化了上級質(zhì)量監(jiān)控[13,26]。應(yīng)用信息化PI質(zhì)量監(jiān)控模塊可以提升PI護理管理質(zhì)量。

2.8 PI統(tǒng)計 有研究報道PI統(tǒng)計模塊主要包括儲存功能和查詢功能[18]。護士錄入PI相關(guān)信息包括病人去向、PI轉(zhuǎn)歸情況、難免壓力性損傷后期追蹤情況等，模塊自動生成事件ID號，永久儲存于醫(yī)療機構(gòu)信息平臺數(shù)據(jù)庫，各級人員可以根據(jù)不同權(quán)限查詢相關(guān)內(nèi)容。這些數(shù)據(jù)的儲存和查詢分析等功能，以便發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的問題，利于措施整改、質(zhì)量改進以及科研調(diào)查。

3 信息化技術(shù)在PI護理管理中的應(yīng)用效果

3.1 降低PI發(fā)生率 降低PI發(fā)生率的關(guān)鍵是將預(yù)防PI的先進理念與護理實踐相結(jié)合[29]。信息化技術(shù)可以將PI預(yù)防、治療與護理的先進理念快速、規(guī)范、準確、統(tǒng)一地傳遞給各級醫(yī)護人員，并將獲取的數(shù)據(jù)迅速匯總、反饋,使各臨床病區(qū)對PI護理措施能做出及時調(diào)整并有效落實。有研究結(jié)果顯示使用信息化系統(tǒng)后病人PI發(fā)生率由0.208%下降至0.067%[30]?；谛畔⒒夹g(shù)的PI護理管理系統(tǒng)的應(yīng)用,使高危風(fēng)險病人及PI病人從上報、審核、反饋、處理、轉(zhuǎn)歸等全程實現(xiàn)信息共享、動態(tài)監(jiān)控,管理者可對PI全過程進行追溯，責(zé)任到人，提高護理人員的責(zé)任心，降低PI發(fā)生率。

3.2 提高PI護理程序的準確性 信息化PI護理管理系統(tǒng)方便護士記錄和落實各項護理措施,不僅強化了護理人員對PI風(fēng)險和護理措施的認知，還避免了以往靠老護士口口相傳護理經(jīng)驗，字跡不清晰、謄抄錯誤等導(dǎo)致PI護理不正確等問題。應(yīng)用信息化技術(shù)后,護士對PI風(fēng)險評估、PI創(chuàng)面評估、PI護理交接、預(yù)防措施落實的準確性都得到提升[31]。有研究者報道使用PI護理管理系統(tǒng)后PI風(fēng)險評估正確率由51.61%提高97.80%，PI防范措施正確執(zhí)行率由48.39%提高到96.70%[27]。美國東南部的一家療養(yǎng)院使用信息化監(jiān)控系統(tǒng)后護理規(guī)范化排名由30.9%上升至58.2%。

3.3 提高PI護理工作效率 傳統(tǒng)的PI護理管理存在環(huán)節(jié)多、信息量大和信息反饋周期長等缺點[32]。信息化PI護理管理系統(tǒng)可直接將操作員記錄的PI評估、護理措施、上報及會診信息、意見指導(dǎo)等內(nèi)容自動儲存并查新，簡化流程、節(jié)省記錄時間[33]。胡銘等[25]對110 736份病歷進行了“上報單個病歷耗時”的研究，結(jié)果顯示使用信息化PI管理系統(tǒng)后PI病歷上報耗時減少25.07%；PI高風(fēng)險上報病例耗時減少88.00%；PI?？茣\病例耗時減少59.89%。使用信息化PI護理管理系統(tǒng)后以信息技術(shù)協(xié)助分析、記錄和管理可以極大提高工作效率。

4 展望

PI護理信息化建設(shè)是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，目前已取得了顯著成果。很多醫(yī)院構(gòu)建的PI護理管理系統(tǒng)已設(shè)有操作方便、知識庫全面、易于質(zhì)量監(jiān)控的功能模塊，可以顯著降低PI發(fā)生率，使PI護理更加規(guī)范化并提升護理效率。但是，也存在一些可改進的地方，建立區(qū)域甚至全國范圍內(nèi)規(guī)范統(tǒng)一的PI護理管理數(shù)據(jù)庫或信息平臺，利用大數(shù)據(jù)實現(xiàn)PI預(yù)測與護理措施改進，全面提升護士對PI的認知，掌握針對性的PI防范和護理措施，提高護理質(zhì)量，這些地方仍待進一步探索。