淦家榮教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)

陳智鵬 段 荔 顏 潔* 淦家榮△

1.昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院,云南 昆明 650000 ；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南 昆明 650021

甲狀腺內(nèi)部異常增生的細(xì)胞團(tuán)塊統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。到目前為止，因其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，西醫(yī)對其治療方法比較單一并且療效令人不滿意[2]。而中醫(yī)學(xué)在本病的治療上顯現(xiàn)出優(yōu)勢，淦家榮教授對甲狀腺結(jié)節(jié)辨證論治具有現(xiàn)代特色，用藥多效驗(yàn)，今在淦家榮教授指導(dǎo)下，將其臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以飧同道。

1 中西醫(yī)對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變。其多無特別的臨床癥狀，少數(shù)有頸部不適,頸前可腫大[1]。中華醫(yī)學(xué)會在2012年甲狀腺結(jié)節(jié)診療指南中指出，在普通人群中，通過體格檢查查出有3%～7%的人存在甲狀腺結(jié)節(jié)，依靠高分辨率超聲檢查發(fā)現(xiàn)大約20%～76%的人存在甲狀腺結(jié)節(jié)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病因素與性別、年齡、體重、吸煙、碘攝入量、硒攝入量等因素有關(guān)。其發(fā)病機(jī)理尚未明了，但長期碘攝入量異常，服用致甲狀腺腫藥物、食物，甲狀腺激素合成酶缺陷，以及各種炎性病變等在其發(fā)病中起重要作用。近年來隨著甲狀腺B超檢查的普及、甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的應(yīng)用，本病的檢出率日趨增加[4]。

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)“癭病”“癭瘤”“肉癭”范圍，是在多種誘因作用下，臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，氣、血、痰等病理產(chǎn)物結(jié)于前頸而發(fā)病[5]。早在隋朝，巢元方在《諸病源侯論》中就以血癭、肉癭、氣癭對癭病進(jìn)行分類。到唐代，孫思邈在《千金要方》中提出“五癭”，即石、氣、勞、憂、土。之后的《圣濟(jì)總錄》在此基礎(chǔ)上，從致病因素角度對癭進(jìn)行分類，提出“石、泥、勞、憂、氣是為五癭，憂、勞、氣本于七情；泥與石則因山水飲食而得之。情之所至，氣則隨之，或上而下，或結(jié)而不散是也”。明代陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》提出：“夫人生癭瘤之癥……乃五臟與血、濁氣、痰滯而成。”[6]近代醫(yī)家對癭病病機(jī)認(rèn)識與古代醫(yī)家相一致，認(rèn)為其病理因素是痰、氣、瘀，其病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)。

現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上有新的認(rèn)識。林蘭教授提出甲狀腺為“奇恒之腑，助肝疏泄，助腎生陽”學(xué)說，認(rèn)為其特點(diǎn)為肝郁脾虛和脾腎陽虛[7]。趙進(jìn)喜教授等[8]指出甲狀腺疾病盡管病機(jī)簡單，但病種復(fù)雜，主要以“癭囊”“癭氣”“癭癰”“癭瘤”“石癭”等較常見。并且認(rèn)為“癭囊”可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單純性甲狀腺腫對應(yīng)；“癭瘤(又稱‘肉瘤’)”可與甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫相對應(yīng)；“石癭”可與甲狀腺癌相對應(yīng)。李軍等[9]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)無特異性臨床癥狀，西醫(yī)中多種甲狀腺疾病均可檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)，中醫(yī)無相應(yīng)的病名與其對應(yīng)，故提出“癭結(jié)”的概念。其認(rèn)為“癭結(jié)”即能表明甲狀腺結(jié)節(jié)的病位，又能表明其病機(jī)為氣滯、痰凝、血瘀。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)病因病機(jī)

淦家榮教授認(rèn)為本病病因主要與情志內(nèi)傷、飲食失宜以及體質(zhì)因素有關(guān)?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，承受的壓力增加，若長期處于緊張焦慮的情緒中，超過機(jī)體的調(diào)節(jié)范圍，臟腑功能失調(diào)則會導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂，不能濡養(yǎng)筋脈，致使氣血郁滯，津液停滯成痰，而氣血痰飲裹結(jié)，漸長漸大，后漫腫而成癭瘤[10]。

近年來碘過量攝入可能導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病也受到學(xué)界關(guān)注。攝入過多的碘可能會影響甲狀腺激素產(chǎn)生，同時(shí)可能減慢甲狀腺細(xì)胞的代謝速度，使甲狀腺細(xì)胞分布不均，從而導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生[9]。中醫(yī)理論認(rèn)為飲食不節(jié)損傷脾土，使脾失健運(yùn)，無力運(yùn)化水濕，反而助生痰濕，致生癭瘤[11]。

另外，淦家榮教授強(qiáng)調(diào)體質(zhì)因素不可小覷。甲狀腺位于足厥陰肝經(jīng)循行之處，肝主藏血，而女子以肝血為養(yǎng)，經(jīng)帶產(chǎn)乳都圍繞血進(jìn)行。若女子先天肝腎不足、氣血不榮，則更易受致病因素影響而氣血不和，以致氣、痰、瘀等病理產(chǎn)物淤積，更易患癭病。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)也證實(shí)女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高于男性，女性內(nèi)分泌激素呈周期性變化，甲狀腺激素也波動較大，可能誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)[12]。同時(shí)，從事腦力勞動的高學(xué)歷者、工作競爭性強(qiáng)、自我感覺壓力比較大、精神長期處于緊張狀態(tài)的人群甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率較高[13]。

3 臨床辨證論治特點(diǎn)

3.1 從肝論治，脾腎為本 甲狀腺結(jié)節(jié)患者多有情志郁怒的病因，發(fā)病也與肝主疏泄關(guān)系密切。肝失疏泄，氣郁先行，癭病的病理產(chǎn)物氣、痰、瘀均是始于氣機(jī)不暢。因此，淦家榮教授認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)主要從肝論治，緊抓“疏肝理氣”之法，方以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減。

海藻玉壺湯(《外科正宗》)、四海舒郁丸(《瘍醫(yī)大全》)均為治療癭病的名方，前者化痰軟堅(jiān)、理氣散結(jié)，后者行氣化痰、散結(jié)消癭，都有疏肝理氣之效。但兩方中海藻、昆布等藥都是含碘高的藥物。研究[14]顯示，海藻玉壺湯可使機(jī)體和甲狀腺內(nèi)抗氧化能力增強(qiáng)從而治療碘缺乏引起的甲狀腺腫，但同時(shí)也存在引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的風(fēng)險(xiǎn)。淦家榮教授認(rèn)為，目前橋本氏甲狀腺炎發(fā)病率高，可能與過量碘攝入有關(guān)系，因此在治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，要謹(jǐn)慎使用含碘過高的藥物，避免碘過量對甲狀腺細(xì)胞可能造成的氧化損傷。治療上保留兩方疏肝理氣之意，以柴胡舒肝散為基礎(chǔ)，加其他散結(jié)消癭之藥更安全、有效。

腎為先天之本，主藏精，內(nèi)含陰陽溫煦五臟，是人體精髓之源。脾為后天之本，氣血化生之源。腎依靠脾的滋養(yǎng)，脾依靠腎的溫煦，脾虛與腎虛可相互影響。若脾陽虛，則腎陽亦有損，從而有少氣懶言、顏面少華、畏寒肢冷、月經(jīng)不調(diào)、消瘦等癥狀。脾運(yùn)化水濕，而腎主水司開闔，脾陽腎陽不足，不能運(yùn)化、氣化水液，水液運(yùn)行障礙，水濕痰飲停滯聚集，更易成癭。

因此，在對本病的辨證論治時(shí)，要留意甲狀腺功能，應(yīng)注重脾腎，尤其對于甲狀腺功能異常的患者。腎精是否充盈，關(guān)系到正邪相爭時(shí)的正氣多少。若有脾虛，化生乏源，對病程長的患者尤為不利。淦家榮教授指出，脾腎為本，只有調(diào)養(yǎng)脾腎，才能在治療疾病時(shí)兼顧近期和遠(yuǎn)期療效，亦是中醫(yī)“整體觀念”的體現(xiàn)。需要顧護(hù)脾胃為主時(shí)，常以四君子湯合四逆散為基礎(chǔ)加減。當(dāng)有肝腎不足之象，需用補(bǔ)益肝腎時(shí)，常用六味地黃湯加減，配合以二至丸。

3.2 分期論治 淦家榮教授認(rèn)為本病辨證重點(diǎn)應(yīng)分虛實(shí)，分為初期、中期、后期三期論治。

初期：甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病隱匿，早期僅有體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，多伴有胸悶、煩躁易怒、善太息、女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅苔薄，脈弦滑。此時(shí)病程尚短，正氣未虛，治療以疏肝理氣為主。古代治療癭病有“順氣為先”之訓(xùn)，也就是病以氣滯為先，氣機(jī)不暢，惟肝為之，故在治療時(shí)以疏肝理氣為先[15]。

中期：病至中期，病及肝脾，臨床上多表現(xiàn)為甲狀腺腫大或質(zhì)韌、善太息、易疲勞、胸脅不舒、納差腹脹，舌苔白或膩，脈滑或澀。此期病屬虛實(shí)夾雜，病機(jī)多為肝郁脾虛，治療以疏肝健脾為主。

后期：病久可致氣血生化無源，脾腎虧虛。本期患者化驗(yàn)甲狀腺功能多提示甲狀腺功能減退，臨床表現(xiàn)為精氣神虛弱，多伴面色白、四肢冰冷、乏力疲勞，舌淡或紫黯，苔白，脈沉細(xì)。此期病亦屬虛實(shí)夾雜，以脾腎兩虛為本，頸前痰瘀互結(jié)為標(biāo)，治療以健脾益腎為主，佐以軟堅(jiān)散結(jié)。

3.3 結(jié)合B超影像學(xué) 臨床上很多甲狀腺結(jié)節(jié)患者無不適主訴和體征，辨證論治有一定困難。淦家榮教授從事甲狀腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療多年，經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，其認(rèn)為這一方面需要仔細(xì)詢問患者是否有情緒抑郁、煩躁易怒、口干咽燥等情況，綜合納眠、月經(jīng)、二便信息，并仔細(xì)診察舌脈以分析判斷證型。另一方面，更需要頸部甲狀腺觸診及結(jié)合B超影像學(xué)檢查結(jié)果以助判斷。

古代沒有甲狀腺檢查技術(shù)，局限于視診和觸診檢查甲狀腺的腫塊的大小、活動度、硬度、有無壓痛，并以此分為氣癭、肉癭、石癭、癭癰等來治療。而現(xiàn)在的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，很可能因結(jié)節(jié)較小或位置原因無法觸及，借助高分辨率超聲檢查可以清楚查出結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地、形狀、邊界、包膜、血供等情況。結(jié)合B超檢查結(jié)果，膠質(zhì)結(jié)節(jié)內(nèi)為液體，質(zhì)地軟，更傾向于氣滯所致的“氣癭”；甲狀腺腫，質(zhì)韌，更傾向于痰凝所致的癭??；囊性結(jié)節(jié)、囊實(shí)混合結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)，質(zhì)偏硬，更傾向于痰凝血瘀所致的“石癭”。

從臨床療效跟蹤觀察來看，膠質(zhì)結(jié)節(jié)容易消除，實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)混合結(jié)節(jié)也能有較為滿意的療效，單純囊性結(jié)節(jié)最難縮小、消除。

4 常用藥物

4.1 散結(jié)類 散結(jié)類中藥從古至今都廣泛用于治療本病的藥方中。淦家榮教授認(rèn)為，欲散結(jié)，需先軟堅(jiān)，軟而易散，因此藥方中常配以軟堅(jiān)散結(jié)藥。其中最有代表性的是夏枯草。夏枯草味辛、苦，性寒，歸肝、膽經(jīng)，具有清肝明目，消腫散結(jié)的作用?！侗静菥V目》言：“此物生血，乃治瘰疬良藥也，其草易得，其藥功多?！盵15]臨床上單用夏枯草膠囊治療橋本甲狀腺炎患者3個(gè)月，血甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物抗體指標(biāo)明顯下降，多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)可縮小。淦家榮教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)，唯夏枯草不肯輕去，每用15～30 g。

其次是貓爪草，其性甘辛、味溫平，有解毒、化痰散結(jié)等功效?！吨腥A本草》中對貓爪草的效果予以肯定，與夏枯草合用，治療瘰疬、結(jié)核，效如桴鼓[15]。治療性質(zhì)偏硬的囊實(shí)性混合結(jié)節(jié)常用到10～15 g。

此外，香附、川楝子、青皮、枳殼等疏肝理氣之品在縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑及體積方面，也有一定的作用，且還可降低結(jié)節(jié)的惡變風(fēng)險(xiǎn)[16]。

4.2 化痰類 從古至今本病治療都常用化痰散結(jié)藥。淦家榮教授幾乎不用海藻、昆布類消痰藥，其認(rèn)為痰飲非溫不化，對痰凝形成的癭瘤，也應(yīng)用溫化痰飲的藥，常用藥紫蘇子、白芥子、萊菔子。此三子少而精，有溫肺化痰、降氣消食之效，可配合其他理氣、散結(jié)之品。

4.3 活血類 甲狀腺結(jié)節(jié)始于肝郁氣滯，日久血行不暢而至血瘀，結(jié)節(jié)變硬，經(jīng)久不消。其中最具代表性的藥是郁金，郁金性辛、苦，味寒，既入氣分，也入血分，有活血止痛、行氣解郁、清心涼血的功效，用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)，是氣血并治的常用藥[14]。

此外，應(yīng)根據(jù)血瘀程度、甲狀腺結(jié)節(jié)軟硬程度選擇不同程度的活血藥。較輕者，選丹參、桃仁、紅花等活血祛瘀藥，較重者可選用三棱、莪術(shù)等破血逐瘀藥。

5 甲狀腺結(jié)節(jié)合并癥治療

5.1 甲狀腺癌 淦家榮教授主張中西醫(yī)結(jié)合治療需中西醫(yī)分工明確，各揮所長。此情況下淦家榮教授通常建議患者手術(shù)后再予湯藥調(diào)理。對于術(shù)后患者，重點(diǎn)在于補(bǔ)益氣血，調(diào)節(jié)陰陽，常用八珍湯、二至丸、二仙湯。若患者術(shù)后結(jié)節(jié)未全部切除，或表現(xiàn)為畏寒、面色蒼白，舌淡苔白膩，脈細(xì)，屬陽虛寒凝為患，治療取陽和湯之意，常用熟地、白芥子、當(dāng)歸、鹿角膠或鹿角霜、麻黃、肉桂以溫陽補(bǔ)血、散寒通滯。

5.2 甲狀腺功能亢進(jìn) 淦家榮教授認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)患者若并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、震顫、煩躁、失眠、汗多、消瘦等癥狀，此時(shí)雖然病位在甲狀腺，但已涉及心、肝、脾等臟器。辨證施治重點(diǎn)不在消除甲狀腺結(jié)節(jié)，而在于調(diào)整臟腑失衡狀態(tài)。心悸、震顫、煩躁者，常見于肝陽上亢擾及心神，用藥常配以龍牡、龜板、珍珠母以平肝潛陽定驚。對于失眠、心悸、汗出者，常見于肝血不足、虛熱內(nèi)擾，用藥常配以酸棗仁、知母、淮小麥、夜交藤以養(yǎng)血安神除煩。

5.3 甲狀腺功能減退 甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲狀腺功能減退，常見于橋本甲狀腺炎病程長者，自身免疫性炎癥對甲狀腺持續(xù)性破壞，最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退[9]。此階段患者以乏力、易疲勞、畏寒、脫發(fā)為主要臨床表現(xiàn)，更符合中醫(yī)學(xué)中“虛勞”范疇，辨證施治離不開氣血陰陽。淦家榮教授認(rèn)為，治療上顧及脾腎為本，用藥亦需調(diào)和陰陽、補(bǔ)氣益血，常配以墨旱蓮、女貞子、巴戟天、淫羊藿。對于體質(zhì)虛弱或因脾胃虛弱而痰濕內(nèi)盛者，補(bǔ)益不可滋膩，先以疏肝健脾、祛濕化痰為主，待脾胃功能緩和，身體狀態(tài)自然能好轉(zhuǎn)。

6 病案舉隅

患者王某，女，45歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1月”為主訴，于2018年2月16日來診?；颊?月前體檢，發(fā)現(xiàn)甲狀腺膠質(zhì)結(jié)節(jié)、甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)、輕度乳腺增生、乳腺囊腫、子宮肌瘤、甘油三酯升高。B超檢查示：雙側(cè)甲狀腺膠質(zhì)結(jié)節(jié)；右側(cè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)(4.5 mm×4.7 mm)，考慮TI-RADS 3類；雙側(cè)乳腺輕度增生；右側(cè)乳腺內(nèi)囊性占位病變(3 mm×2 mm)，考慮乳腺囊腫；粘膜下子宮肌瘤(大小約37 mm×23 mm×34 mm)。于外院查甲狀腺功能全套未見異常，囑定期復(fù)查，患者為求中醫(yī)治療以消甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、乳腺囊腫。癥見：煩躁易怒，偶有乳房脹痛，口干不苦，無明顯畏寒、肢冷，無汗多、消瘦，無吞咽困難，納可，眠差，二便可。月經(jīng)周期尚規(guī)律，量少。查體：甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，未捫及明顯結(jié)節(jié)。舌紅，舌瘦，舌邊有齒痕，少苔，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)，乳腺增生癥。中醫(yī)診斷：癭瘤(肝郁脾虛、痰瘀互結(jié))。治則：主以疏肝健脾，輔以化痰祛瘀散結(jié)。方藥：醋柴胡15 g，郁金10 g，枳殼15 g，白芍20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，夏枯草20 g，生牡蠣30 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，浙貝15 g，牡丹皮15 g，焦山楂15 g，生地15 g，酸棗仁20 g。水煎服，一日1劑?；颊呙恐軓?fù)診，訴乳房脹痛、按壓刺痛感不明顯，睡眠改善，仍有口干，微調(diào)用藥，去酸棗仁、牡丹皮活血安神之品，加玄參、太子參各15 g以加強(qiáng)養(yǎng)陰生津散結(jié)功效。之后患者口干減輕，去玄參，改用山慈菇5 g加強(qiáng)散結(jié)功效。服藥3個(gè)月后復(fù)查B超示：右側(cè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)(2.5 mm×1.5 mm)，考慮TI-RADS 2類；右側(cè)乳腺內(nèi)囊性占位病變(3 mm×1 mm)，考慮乳腺囊腫；粘膜下子宮肌瘤(大小約27 mm×17 mm×29 mm)。

按：患者屬于甲狀腺相關(guān)癥狀不明顯，并有意愿服中藥積極治療以縮小或消除甲狀腺結(jié)節(jié)。B超結(jié)果顯示，甲狀腺既有膠質(zhì)結(jié)節(jié)也有實(shí)性結(jié)節(jié)，尤其患者還有子宮肌瘤，按理應(yīng)使用破血逐瘀藥以除癥瘕、硬結(jié)，但四診合參，患者屬于肝郁脾虛，且年齡已至圍絕經(jīng)期，月經(jīng)量少，用破血逐瘀之品恐其不耐受，還可能影響月經(jīng)。故用藥上以疏肝健脾為主，用醋柴胡、郁金、枳殼、白芍、炒白術(shù)、茯苓。加用焦山楂不僅健脾消食，現(xiàn)代藥理研究[17]發(fā)現(xiàn)其具有降甘油三酯的功效。輔以化痰祛瘀散結(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)與乳腺囊腫、乳腺增生雖在不同部位，但均為痰瘀互結(jié)產(chǎn)物，異病同治，用夏枯草、生牡蠣、當(dāng)歸、丹參、浙貝、牡丹皮痰瘀同治，隨癥加用酸棗仁以養(yǎng)血安神。

7 小結(jié)

淦家榮教授在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合影像學(xué)特征、甲狀腺功能情況，治療上突出“從肝論治，脾腎為本”的觀點(diǎn)。用藥不僅對“證”，還對“癥”，治療用藥重點(diǎn)突出、主次分明，中西醫(yī)結(jié)合分工明確，療效顯著，可為甲狀腺結(jié)節(jié)的中西醫(yī)結(jié)合治療提供一定的參考。