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    冠心病的中醫(yī)診法研究概況

    2022-12-27 15:42:11石雪芹趙杼沛朱婷鈺劉美含劉劍鋒
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年16期
    關(guān)鍵詞:脈象冠心病臨床

    石雪芹 安 宏 趙杼沛 朱婷鈺 劉美含 劉劍鋒

    中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所, 北京 100700

    冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣,或(和)冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔閉塞,導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病[1]。冠心病早期發(fā)現(xiàn)可防可控,故而早發(fā)現(xiàn)、早診治意義重大,即中醫(yī)治未病思想頗有指導(dǎo)意義,早期篩查是防控疾病的重要工作[2]。但是目前臨床上冠脈CT和冠脈造影是常用診斷方法,二者對醫(yī)生的專業(yè)水平要求較高,且冠脈CT檢查會(huì)產(chǎn)生大量射線輻射,冠脈造影會(huì)給患者造成侵入性創(chuàng)傷及高昂費(fèi)用,這兩者并不適用于廣大患者,因此亟需一種安全、有效、便捷的篩查方法[3],而中醫(yī)的診法對冠心病有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。

    中醫(yī)將冠心病納入“胸痹”“厥心痛”“真心痛”“心痛”等范疇,古醫(yī)籍早有記載,且對其也有多樣的診治方法,脈診、舌診、面診與手診是常見中醫(yī)診法,其不需要昂貴設(shè)備,不受時(shí)間、空間限制,既安全又便捷。其中脈診是切診的主要部分,手診、面診、舌診屬于中醫(yī)望診范疇,四診在我國中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上發(fā)揮了重要作用,皆歷史悠久,且對冠心病的理論與臨床早有研究記載;近現(xiàn)代,結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究方法,四診在冠心病上有著更為深入的基礎(chǔ)和臨床研究,其對冠心病的診治及預(yù)后判斷具有重要意義。

    1 冠心病的中醫(yī)傳統(tǒng)診法研究

    1.1 脈診研究 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血,形成氣血的主要臟腑器官是心脈?,F(xiàn)存最早且是保存脈學(xué)內(nèi)容最豐富的古代醫(yī)學(xué)經(jīng)典是《內(nèi)經(jīng)》,其不僅涉及診脈方法、時(shí)間、部位,還涉及脈學(xué)的生理和病理變化等。比如記載了三部九候診脈法、氣口診脈法、人迎寸口診脈法三種不同部位的診脈方法,這是對當(dāng)時(shí)的脈學(xué)水平比較全面地反映。

    在《內(nèi)經(jīng)》中就有對心脈的相關(guān)記載。如《素問·六節(jié)臟象論》載“心者,生之本,其充在血脈”,并對心絞痛進(jìn)行了最早論述,《素問·脈要精微論》記載“夫脈者,血之府也……則心痛”,且對心臟不同狀態(tài)下脈象也有詳細(xì)記載,《素問·平人氣象論》論述: “夫平心脈來,累累如連珠,如循瑯,曰心平;病心脈來,喘喘連屬,其中微曲,曰心病;死心脈來,前曲后居,如操帶鉤,曰心死。”《素問·痹論》云“心痹者,脈不通”。

    東漢張仲景的《金匱要略》中最早記載胸痹,并對其脈象有明確論述,“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),瓜蔞薤白白酒湯主之”和“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,既胸痹而痛”。

    清代很多醫(yī)書對心病脈象有論述。尤在涇在所著《金匱翼》論及“血瘀心痛”時(shí)論述到“死血作痛,脈必澀”。在心病脈象上的特征,《類證治裁》言“心脈微急為痛,短而數(shù)或澀,皆心痛……脈微滑為痰飲,沉澀為氣滯……心痛在寸”,較為詳細(xì)地論述了心病的不同脈象、不同脈象的病因及病位?!蹲C治匯補(bǔ)》曰“心痛者,脈必急;痛甚者,脈必伏;痰則滑,瘀則澀”,對心痛不同程度的脈象和不同病因的不同脈象都有記載。

    1.2 舌診研究 先秦時(shí)期《內(nèi)經(jīng)》對舌的解剖、生理、病理、臨床意義有明確的論述,如“舌為心之苗”“心在竅為舌”;《靈樞·經(jīng)脈》中有“手少陰之別……系舌本”的論述,《靈樞·脈度》云“心氣通于舌,心和則舌能知五味也”,舌色反映氣血循行狀態(tài),可見舌與心聯(lián)系密切,這為后世舌診學(xué)奠定了基礎(chǔ)?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴靶牟≌撸嗑矶?,顴赤”,直接論述了心病的舌態(tài)。

    東漢張仲景在《金匱要略》論述“病人唇痿、舌青……為有瘀血”。唐代孫思邈《千金要方》列有“舌論”專章,提出了舌象變化即“病在臟腑”的著名論斷,如“舌者心之官,故心氣通于舌”的論述,為后世診舌象判心臟寒熱虛實(shí)狀態(tài)奠定了理論基礎(chǔ),這是對《內(nèi)經(jīng)》中“心主舌”理論的進(jìn)一步發(fā)展。

    清代諸多醫(yī)籍對舌診有所論述。林之翰的《四診抉微》中提及到“舌者,心之竅也。臟腑有病,必見于舌”;《察舌辨證新法》言“舌紫無苔,熱在陰分也”;《辨舌指南》謂“辨舌者可辨五臟之虛實(shí),視舌苔可觀察六淫之淺深”,可見舌診對辯證型、知病機(jī)意義重大。且在《古今醫(yī)案按》有言“證有真假憑諸脈,脈有真假憑諸舌”,此為舌診對疾病診斷真實(shí)可靠性記載。

    1.3 面診研究 面診是通過觀察面部相應(yīng)反射區(qū)診斷相應(yīng)臟腑狀態(tài),并以此輔助診斷人體全身與局部的病變情況[4]。在《內(nèi)經(jīng)》中已有面部部位與臟腑對應(yīng)關(guān)系的論述,奠定了面部色診的理論基拙,對面部色診的發(fā)展影響深遠(yuǎn),意義重大。如《素問·刺熱》有面部臟腑分區(qū)“額候心,鼻候脾,左頰候肝,右頰候肺,頦候腎”,此分區(qū)多用于診斷外感熱病,如“肝熱病者,左頰先赤;心熱病者,顏先赤” ;也用于診斷內(nèi)傷雜病,如“青黑為痛,黃赤為熱,白為寒”,如“赤色出兩顴,大如拇指者,病雖小愈,必卒死。黑色出于庭,大如拇指,必不病卒死”。可見面部特定部位顏色變化可以輔助明確心腎疾病病因并判斷預(yù)后[5]。

    經(jīng)絡(luò)學(xué)方面,《靈樞·經(jīng)脈》中論述“脾足太陰之脈……其支者,復(fù)從胃,別上膈,注心中”。脾經(jīng)與心相連,且“脾開竅于口,其華在唇”,所以心臟的病變也會(huì)在面部口唇表現(xiàn)出來。

    1.4 手診研究 中醫(yī)手診是基于中醫(yī)學(xué)的基本理論,通過對手掌、手背和指甲的氣色、紋路、形態(tài)等的觀察、切按、詢問,以了解人體健康狀況,為辨證論治提供依據(jù)的一種傳統(tǒng)診斷方法。

    在理論基礎(chǔ)上,《靈樞·邪客》中從經(jīng)絡(luò)學(xué)上將心與手聯(lián)系起來,如首載魚際為諸陰絡(luò)交匯之處,“手太陰之脈……與陰諸絡(luò)會(huì)于魚際?!薄短亍方忉尅芭c諸陰絡(luò)”為“與手少陰心主諸絡(luò)”,《針灸甲乙經(jīng)》注為 “數(shù)脈并注此”,指手太陰、手少陰、手厥陰心主三脈皆注于手部魚際。在臨床應(yīng)用上,《靈樞·心痹》論述“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”,心病可在手足色澤上有改變。在治療上,《靈樞·厥病》提出“厥心痛……取之魚際、太淵”,從手部穴位治療心病。

    至清代理論基礎(chǔ)進(jìn)一步完善,陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中提出“心乃五臟六腑之大主……何以系之以手,蓋以手厥陰之脈,出屬心包,手三陽之脈,散絡(luò)心包,是手與心主合,故心包絡(luò)稱‘手心主’”也認(rèn)為手與心臟聯(lián)系緊密,故診手亦可判斷心臟疾病。

    2 冠心病中醫(yī)診法的現(xiàn)代研究

    近現(xiàn)代,冠心病結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究方法,脈診、舌診、面診與手診的研究更為深入,涉及基礎(chǔ)研究和臨床研究等,內(nèi)容和形式多樣,并各有側(cè)重。

    2.1 脈診研究 現(xiàn)代科學(xué)研究中脈象是由心臟射血活動(dòng)引起的血液和血管壁的振蕩,與心肌的健損,收縮力的強(qiáng)弱,傳導(dǎo)功能狀態(tài)等因素有關(guān);與心臟搏動(dòng)的速率、節(jié)律、每搏輸出量、有效循環(huán)血容量等有關(guān)[6],故而冠心病在脈象上的反應(yīng)比較明顯。

    冠心病患者若出現(xiàn)急性心肌梗死或者心衰,脈象會(huì)突然持續(xù)出現(xiàn)澀而無力;冠心病乳頭肌功能不全所致每搏輸出量減少者,常出現(xiàn)細(xì)脈;冠心病的危重征象可見頻繁持續(xù)出現(xiàn)脈促疾而細(xì)小無力[7]。李福鳳等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度、超聲心動(dòng)圖與其脈圖參數(shù)有相關(guān)性,表明冠狀動(dòng)脈及心臟形態(tài)的病理改變可能是冠心病患者脈圖特征變化的病理基礎(chǔ)之一,且綜合發(fā)現(xiàn)冠心病患者以單純弦脈和弦脈類 (相兼弦脈) 最為多見。舒琴芳[10]總結(jié)了冠心病患者脈象多是兼見,并會(huì)隨著病期不同而有所變化,初期以弦脈多見,后期細(xì)弱為主。蘇濤等[11]認(rèn)為冠心病微脈的主要改變是明顯心泵功能障礙和心電機(jī)械收縮時(shí)相異常。瞿岳云[12]等研究觀察到冠心病弦脈與氣滯、澀脈與氣虛、陽虛和血瘀、滑脈與痰濁、沉脈與陽虛、虛脈與氣虛、遲脈與氣虛、數(shù)脈與陰虛、沉脈與陽虛均呈正相關(guān),這對指導(dǎo)臨床治療有一定價(jià)值。張威多等[13]使用脈象圖診斷儀檢測冠心病特征性脈象圖時(shí)有拱脈圖(橈動(dòng)脈硬化波)、不典型拱脈圖(橈動(dòng)脈輕硬化波)、拱澀脈圖(冠心病凹陷波)、冠心病轉(zhuǎn)折波。廉飛宇等[14]認(rèn)為脈搏波蘊(yùn)藏著大量的循環(huán)動(dòng)力學(xué)信息,劉成艷等[15]進(jìn)一步認(rèn)為脈象血流動(dòng)力學(xué)檢測可作為冠心病的診斷指標(biāo)及判斷其療效與預(yù)后的參考依據(jù)。

    脈診作為中醫(yī)四診之一,臨床重要性不言而喻,故關(guān)于冠心病的脈象研究頗多,冠心病不同脈象對應(yīng)不同證型,脈圖參數(shù)、脈象血流動(dòng)力學(xué)也是從不同角度詮釋冠心病,對于指導(dǎo)臨床診治有積極意義。

    2.2 舌診研究 基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論,舌與心有特殊的內(nèi)在聯(lián)系,心的氣血通過心經(jīng)上榮于舌,來維持舌的正常生理功能。因此,舌的形態(tài)、色澤和功能變化均能反映心的氣血陰陽狀態(tài),故而舌象變化可反映冠心病的相應(yīng)狀態(tài)。

    吳喜慶等[16]研究發(fā)現(xiàn),舌像點(diǎn)刺面積和心絞痛程度呈正相關(guān),舌苔面積與心絞痛持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān),在冠心病主要證候方面,中醫(yī)舌脈量化指標(biāo)變化可以反映出其治療前后的病情輕重變化。西原辰一等[17]應(yīng)用可視光組織氧探測舌和面部皮膚的血氧飽和度,可一定程度評(píng)價(jià)冠心病血瘀證患者的病情輕重及活血化瘀治療療效。王建華等[18-19]認(rèn)為,冠心病中痰瘀互阻最為常見,舌型中齒痕舌、胖大舌較為常見,且舌質(zhì)的紫黯深淺反映心臟淤血的嚴(yán)重程度。李雪平等[20]觀察306例冠心病患者,觀察到青紫舌以心血瘀阻證、氣虛血瘀證為主; 青紫舌、紅舌以氣滯血瘀為主; 淡紅舌為痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證患者常見,且不同證型皆可有白苔。李銀昌[21]歸納冠心病舌苔多為薄白苔、薄黃苔、白膩苔、黃膩苔,或舌光無苔。李敬華等[22]發(fā)現(xiàn)在冠心病中醫(yī)各型中均有不同類型的色質(zhì)變化,陳巖等[23]觀察到136例冠心病患者診治前后舌苔有明顯變化,發(fā)現(xiàn)潤苔增多,燥苔和膩苔減少,厚苔患者舌體相應(yīng)變薄,舌象的變化反映了疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。謝曉柳等[24]研究觀察到單純冠心病病人主要舌象變化為舌底脈絡(luò)短、細(xì)、青紫、輕度迂曲。

    這些研究對舌苔、舌體和舌底絡(luò)脈的形態(tài)、色澤等進(jìn)行深入研究,可以應(yīng)用于冠心病證型、療效和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的判斷,若能綜合這些信息將其應(yīng)用于臨床,則舌診對于冠心病的診治將具有重大意義。

    2.3 面診研究 在《內(nèi)經(jīng)》的面部臟腑定位中,認(rèn)為“額候心”,《小兒藥證直訣》認(rèn)為“額上為心”。傳統(tǒng)中醫(yī)理論如“心主血,其華在面”等,認(rèn)為心臟病變可在顏面有相應(yīng)的表現(xiàn),面部的特定區(qū)域的特定征象可在一定程度有助于冠心病的診斷?;趥鹘y(tǒng)中醫(yī)理論,結(jié)合現(xiàn)代科研方法,運(yùn)用現(xiàn)代檢測儀器,詮釋其中科學(xué)機(jī)理。

    羅陸一基于多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為兩眼角之間的鼻梁處是心臟反射區(qū)域,若有明顯橫紋出現(xiàn),則提示心臟出現(xiàn)功能性或器質(zhì)性的病變,并結(jié)合臨床相應(yīng)的癥狀,則能推斷心臟病變程度[25]。任琦等[26]運(yùn)用YM-Ⅲ系列面象儀觀察141例冠心病患者,痰瘀互結(jié)證型和非痰瘀互結(jié)型唇部、鼻部、人中的指標(biāo)差異,可作為其證型的鑒別診斷。胡志希等[27-28]使用GD-3型光電血流容積儀觀察發(fā)現(xiàn),面部光電血流容積指標(biāo)能反映心血管的功能和血液的狀態(tài),并進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)面部光電血流容積指標(biāo)在一定程度上反映了冠心病心血瘀阻證病人的病理特點(diǎn),可作為臨床診治的指標(biāo)。曹燕亞等[29]運(yùn)用中醫(yī)面色檢測儀檢測冠心病者的面色特征信息,認(rèn)為面色指數(shù)可作為該病臨床辨證的一種客觀依據(jù)。陳聰?shù)萚30]研究采用上海中醫(yī)藥大學(xué)研制的 ZBOX-I型舌面脈象數(shù)字化采集分析儀,觀察冠心病痰瘀互結(jié)證和血瘀證的面診圖像參數(shù)的不同,顏色飽和度高低,面色深淺,可以作為冠心病痰瘀互結(jié)證和血瘀證臨床辨證的客觀依據(jù)之一。王祉等[31]用舌診儀、面診儀和脈診儀采集冠心病患者中醫(yī)治療前后的舌面脈圖像,其參數(shù)可作為臨床療效評(píng)價(jià)的新指標(biāo),這有利于建立具有中醫(yī)特色的療效評(píng)價(jià)體系。董夢青等[32]采取冠心病患者面色特征信息,認(rèn)為不同臟腑疾病面色及其參數(shù)的變化有一定規(guī)律,中醫(yī)面診數(shù)字化檢測儀為冠心病的中醫(yī)辨證提供了客觀依據(jù),輔助中醫(yī)臨床診斷是可行的。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院鄭哲和清華大學(xué)季向陽帶領(lǐng)研究團(tuán)隊(duì),進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、大樣本的臨床研究,讓計(jì)算機(jī)深度學(xué)習(xí)算法來分析臉部照片,其可對冠心病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,此為對深度學(xué)習(xí)算法分析面部圖片預(yù)測冠心病的可行性的一次突破性論證探索[33]。

    諸多面診研究,從不同角度對冠心病進(jìn)行基礎(chǔ)詮釋,但距離真正臨床應(yīng)用仍然較遠(yuǎn),仍需要不斷探索前進(jìn),將基礎(chǔ)研究與臨床診斷結(jié)合起來,將傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代智能技術(shù)結(jié)合起來,更好地服務(wù)于人類健康。

    2.4 手診研究 在手診學(xué)方面,劉劍鋒[34-35]首提氣色形態(tài)手診學(xué),將大魚際劃分為左右心房、心室的位置,并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),大魚際的棕色、暗紅色斑點(diǎn)代表不同階段心肌缺血的狀態(tài);王達(dá)洋等[36]將冠心病大魚際絡(luò)脈與冠脈微循環(huán)學(xué)說結(jié)合,提出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”學(xué)說,通過臨床研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變程度越重,魚際絡(luò)脈所占魚際比例越大、長度越長,直徑越粗、越迂曲。袁路云[37]認(rèn)為內(nèi)關(guān)穴周圍的青筋出現(xiàn)明顯的凸起、扭曲、紫黑,或者拇指指根有米字紋都是冠心病的征象。羅陸一通過觀察手指末端及指甲相應(yīng)的形態(tài)與色澤的變化來輔助診斷冠心病[38]。劉井紅[39]觀察到冠心病患者手掌多為紅色或紫紅色,并有整個(gè)大魚際青筋凸起,顏色發(fā)青,甚則紫暗。孫京[40]認(rèn)為冠心病患者多指甲面上有紅斑、紅點(diǎn),甲下色紫暗或紅白相間,半月不規(guī)則,甲皺不整齊。殷克敬研究的九宮八卦手診法認(rèn)為坎位對應(yīng)離位,有大島紋,提示冠心病[41]。

    諸多研究者結(jié)合自己的多年臨床心得,在冠心病的手診學(xué)上進(jìn)行了不同程度的探索,從手掌、手背、指甲等特定區(qū)域的特定形態(tài)、色澤等征象來輔助冠心病的診斷,有助于臨床診斷與治療。

    3 小結(jié)與展望

    脈診、舌診、面診與手診從古至今都是醫(yī)學(xué)診斷中不可或缺的部分,四者可從不同角度輔助疾病的診斷、治療及預(yù)后的判斷,從先秦時(shí)期到現(xiàn)代社會(huì),四診不斷深入發(fā)展,漸趨成熟,可運(yùn)用于諸多疾病,筆者只是簡述了冠心病古今有代表性的診法研究,其探索各有深入,運(yùn)用各有優(yōu)勢。

    從整體看,四診都可以輔助冠心病的診斷,舌診、面診、手診屬于望診,通過視覺觀察舌頭、面部和手部特定部位的特定形態(tài)、色澤等,應(yīng)用于冠心病的臨床診斷相對容易;脈診屬于切診,醫(yī)者通過感觸脈搏的速度、節(jié)律、節(jié)率、形態(tài)等來判斷脈象,對醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)要求比較高,相較于前三診,其應(yīng)用于冠心病的診斷相對困難,但較之西醫(yī),可言其診斷安全便捷。四診中舌診、面診、脈診更多是輔助冠心病證型診斷,如冠心病患者舌青紫、舌下絡(luò)脈青紫迂曲、唇暗及脈澀,可診斷為心血瘀阻證型;而手診則可更直接、便捷地診斷冠心病,尤其是劉劍鋒教授的氣色形態(tài)手診法可不行檢查而直接診斷西醫(yī)疾病,如患者大拇指根部中心區(qū)域出現(xiàn)明顯質(zhì)地較硬的血管凸起且扭曲,或左右心區(qū)出現(xiàn)紅色或棕色的斑點(diǎn),即可診斷為冠心病,這彌補(bǔ)了中醫(yī)診法不能直接診斷西醫(yī)疾病的空白,是中醫(yī)傳統(tǒng)診法與現(xiàn)代西醫(yī)疾病相結(jié)合于臨床應(yīng)用的一大創(chuàng)新突破。

    四診各有其優(yōu)勢,但各診法也有一定的片面性,如缺乏整體診斷評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)論證,且冠心病的臨床診治又極為復(fù)雜,但在冠心病的診治中,若是綜合四診信息來整體判斷,結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)診斷與現(xiàn)代西醫(yī)診斷,各取其長,則可以很好地服務(wù)于臨床。隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展,結(jié)合相應(yīng)的研究成果,可以研發(fā)相應(yīng)的檢測儀器,如舌診儀、面診儀、手診儀與脈診儀,把紛繁復(fù)雜的信息整合起來,將四診信息進(jìn)行量化、標(biāo)準(zhǔn)化,這會(huì)使傳統(tǒng)中醫(yī)診法更符合現(xiàn)代冠心病診治需要。并且成熟的儀器設(shè)備可以在基層臨床和社區(qū)推廣,輔助醫(yī)生臨床診斷或者群眾居家自檢,做到冠心病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,減輕社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān),為健康保駕護(hù)航。

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