許筠教授治療特發(fā)性膜性腎病臨證經(jīng)驗(yàn)

陳 新 白志剛 高佳佳 許 筠

1.甘肅中醫(yī)大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)是一種以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組腎小球疾病[1]。本病可見于各年齡段人群，以中老年男性患者居多。臨床表現(xiàn)多以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫、高血壓為主；目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上常用激素聯(lián)合免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物改善免疫介導(dǎo)的腎損害，配合使用ACEI、ARB類藥物控制血壓，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能，同時(shí)使用抗凝藥物預(yù)防血栓形成，但激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑毒副作用較大，部分患者臨床療效欠佳，而中醫(yī)藥在減輕藥物副作用，改善機(jī)體臨床癥狀效果顯著，可起到“減毒增效”之功，現(xiàn)已被廣泛運(yùn)用于臨床。中醫(yī)并無“膜性腎病”的病名記載，根據(jù)其水腫、大量蛋白尿臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“腎勞”“腎風(fēng)”等范疇。

許筠，甘肅省名中醫(yī)，全國第二批名老中醫(yī)藥專家劉寶厚學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、教授，其擅長中西醫(yī)結(jié)合防治腎臟疾病，精于中醫(yī)養(yǎng)生。遍閱經(jīng)典，潛精積思，博采眾方，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病防治工作30年余,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸侍診，獲益匪淺。現(xiàn)將導(dǎo)師應(yīng)用中醫(yī)藥治療此病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

本病病因主要有三方面，首先飲食不節(jié)最為主要，西北之地高原寒冷，大部分居民喜食肥甘厚味之品，久而久之中焦痰濕生成，阻滯中焦氣機(jī)，影響脾升精微，胃降污濁；郭海等[2]認(rèn)為精微物質(zhì)包括先天與后天之精、形體精微(臟腑、器官、骨骼、肌肉、組織、細(xì)胞、分子等)、人體內(nèi)的精微物質(zhì)(從外界攝取的和自身產(chǎn)生的精微物質(zhì))。許筠教授認(rèn)為蛋白質(zhì)則是最重要的精微物質(zhì)之一，當(dāng)脾氣不能上升時(shí)，大量蛋白下泄，形成蛋白尿；當(dāng)胃氣無力降濁時(shí)，體內(nèi)痰濕、瘀血等積聚，長期以往惡性循環(huán)，不斷加重疾病進(jìn)展；其次勞逸失調(diào)也是原因之一，隨著社會(huì)不斷發(fā)展，生活水平的提高，人民處于衣食無憂，安逸狀態(tài)；《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷”。過逸會(huì)導(dǎo)致體重增加，人體氣機(jī)運(yùn)化不暢，氣血痰濕瘀滯，阻滯中焦經(jīng)絡(luò)通道，使精微物質(zhì)不得輸布，身體虛弱，新陳代謝減緩，體內(nèi)毒素漸而堆積，最終處于虛實(shí)夾雜病理狀態(tài)；最后是脾腎虧損、先天缺陷、稟賦不足，“稟賦素怯則元精不足，或異于常態(tài)，導(dǎo)致腎精衰少，腎中水火陰陽失衡，暗藏腎風(fēng)之始因”[3]。腎生理特性司封藏主行水，腎虛則水失所主而妄行，水濕外淫肌膚，內(nèi)排臟腑而出現(xiàn)面肢水腫，胸腹腔積液；腎虛則精微失藏而外泄, 又可導(dǎo)致蛋白尿。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

許筠教授認(rèn)為氣虛無以推血運(yùn)行，則血必有瘀。瘀血形成之后又成為新的致病因素而阻滯經(jīng)絡(luò)，阻礙氣化，從而形成瘀、濕互結(jié)之病理。治法方面許筠教授強(qiáng)調(diào)以“升清降濁、益氣化瘀通絡(luò)”貫穿始終。因此自擬“升清降濁湯”，主要藥物為：黃芪30 g,炒白術(shù)20 g,升麻12 g,柴胡12 g,炙甘草10 g,陳皮12 g,焦山楂10 g,當(dāng)歸20 g,川芎20 g,莪術(shù)10 g,三棱10 g,水蛭10 g,地龍10 g,酒大黃10 g,女貞子12 g,旱蓮草12 g,澤蘭12 g,牛蒡子12 g,石斛12 g。黃芪補(bǔ)中益氣、提升中氣、行滯通絡(luò)、利水消腫，藥理研究[4]證實(shí)其可以減少尿蛋白，調(diào)節(jié)水鈉排泄，保護(hù)腎組織，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，減輕高凝狀態(tài)。白術(shù)、陳皮、焦山楂燥濕健脾，祛除中焦穢濁之氣，焦山楂還可降血脂。當(dāng)歸、川芎為對(duì)藥，二者古稱為“佛手散”，伍用既可活血補(bǔ)血又可行氣活血，現(xiàn)代藥理[5]研究證實(shí)川芎不僅可活血，亦可降蛋白尿。升麻、柴胡升散陽明、少陽之清氣，疏利三焦，使之協(xié)同增效；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度考慮柴胡有抗感染，以及抑制蛋白尿, 降低血膽固醇作用[6]，金仲達(dá)[7]認(rèn)為升發(fā)少陽的治法在治療腎病綜合征方面有較好效果。炙甘草不僅顧護(hù)中焦脾胃，調(diào)和諸藥，還有類激素作用，可協(xié)助臨床減少激素的用量，減輕激素及免疫抑制劑產(chǎn)生的副作用，減毒增效。莪術(shù)、三棱二者善于破血破氣，許筠教授認(rèn)為“氣行則血行，血行則瘀消，瘀祛則新生”，另與澤蘭、水蛭、地龍伍用可增強(qiáng)利濕通淋、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之功。根據(jù)中醫(yī)學(xué)取象比類的方法，水蛭、地龍外形迂曲，形似腎小球血管網(wǎng)，首先引諸藥入腎；其次水蛭可使尿微量白蛋白及總膽固醇含量降低,增加血漿白蛋白含量，使腎臟病理損傷減輕、緩解FSGS的進(jìn)展[8]；另外水蛭破血力量較強(qiáng)，減少免疫復(fù)合物沉積，減緩腎小球系膜細(xì)胞增殖及腎小球硬化進(jìn)程，改善腎功能[9]。許筠教授強(qiáng)調(diào)經(jīng)過炮制的酒大黃攻積力量稍有減弱，而偏于逐瘀祛濕通經(jīng)絡(luò)，使瘀血、痰濕等穢濁之邪有出路；薛滋平等[10]實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)：酒大黃治療腎病有較好效果,可明顯使微量尿蛋白、腎重、AST、ALT、BUN、CRE實(shí)驗(yàn)指標(biāo)下降，可能與其活血化瘀的功效有關(guān)。經(jīng)黃酒炮制的大黃降中有升，升降相因[11]。因久病多虛，先天與后天精血匱乏，遂合用女貞子、旱蓮草滋肝補(bǔ)腎，益精養(yǎng)血。許筠教授認(rèn)為“久病多郁，郁而易化熱”，這種“郁火”循腎經(jīng)上炎于咽喉，因此腎病患者常常咽喉紅腫，遂用石斛、牛蒡子一方面解毒利咽，另一方面益陰潤肺，體現(xiàn)“滋陰亦可除熱，清熱可以存陰”。除臨床用藥外，許筠教授認(rèn)為養(yǎng)生調(diào)攝亦不可忽視，在臨床上常告誡患者：①不可濫用藥物，避免藥毒傷腎，更不可隨意停藥，造成病情復(fù)發(fā)；②調(diào)整飲食，多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，禁食發(fā)物，水腫及高血壓的患者要限制鈉鹽的攝入，以免加重腎臟病變；③調(diào)暢情志，保持心態(tài)平和，避免精神受刺激等誘發(fā)及加重病情；④適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免勞累，勞倦過度損傷脾腎等臟腑之氣。綜合干預(yù)從而提高緩解率和減少復(fù)發(fā)率，使病情穩(wěn)定。

3 驗(yàn)案舉隅

白某，男，54歲，2020年7月19日初診。因“雙下肢反復(fù)水腫2月余”就診?；颊?020年1月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，尿中泡沫增多，患者未予重視，遂未予系統(tǒng)治療。2月中旬，患者雙下肢水腫加重，遂就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，檢查示尿蛋白升高，經(jīng)治療效果不佳。后就診于蘭州某三甲醫(yī)院，查：尿常規(guī)示尿蛋白(3+)，潛血(1+)，24小時(shí)尿蛋白定量5.1 g，生化全項(xiàng)：總蛋白56.7 g/L，白蛋白27.1 g/L，肌酐、尿素氮無異常，總膽固醇7.86 mmol/L，后行腎穿刺活檢術(shù)，診斷為Ⅰ期特發(fā)性膜性腎病。遂予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案治療，臨床療效欠佳。為求中西醫(yī)結(jié)合治療，2020年7月19日來許筠教授處就診，刻下癥見：雙下肢水腫,活動(dòng)后加重, 咽部暗紅，扁桃體Ⅰ度腫大，口淡無味，口中黏膩，疲倦乏力，偶有腰痛，泡沫尿，大便稀溏，納食差，夜寐欠佳，盜汗，舌黯紅、苔厚膩，脈細(xì)緩。目前口服藥物：雙嘧達(dá)莫片50 mg,3次/d；阿托伐他汀鈣片20 mg,1次/d。查：血壓128/82 mmHg，血常規(guī)：(-)。尿常規(guī)：尿蛋白(3+)。24 h尿蛋白定量4.2 g/d。生化全項(xiàng)：總蛋白57.4 g/L，白蛋白29.3 g/L，總膽固醇7.08 mmol/L。西醫(yī)診斷：Ⅰ期膜性腎病;中醫(yī)診斷：水腫病。證型：脾胃失常，痰淤阻絡(luò)。治法：升清降濁，化瘀通絡(luò)。

中藥處方：生黃芪60 g，炒白術(shù)20 g，升麻12 g，柴胡12 g，炙甘草10 g，陳皮12 g，焦山楂10 g，當(dāng)歸20 g，川芎20 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，水蛭10 g，地龍10 g，酒大黃10 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，澤蘭12 g，牛蒡子12 g，石斛12 g。共十四劑，每付200 mL，每日1劑(早晚分服)?？诜魉帲弘p嘧達(dá)莫片50 mg(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H13021310，規(guī)格：25 mg/片)，3次/d；阿托伐他汀鈣片20 mg(輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：J20171062，規(guī)格：20 mg/片)，1次/d。

2020年8月3日二診：患者雙下肢水腫減輕，尿中泡沫減少，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，舌黯紅、苔薄膩，脈細(xì)緩，查尿常規(guī)示尿蛋白(2+)。24 h尿蛋白定量3.5 g，肝功：總蛋白60.3 g/L，白蛋白32.2 g/L，總膽固醇6.68 mmol/L?？诜兴幒笾T癥狀好轉(zhuǎn)，上方去連翹、石斛，加茯苓15 g、澤瀉12 g以健脾利水滲濕，繼續(xù)服用14劑，每日1劑，水煎服。繼續(xù)口服西藥：雙嘧達(dá)莫片25 mg,3次/d；阿托伐他汀鈣片20 mg,1次/d。

2020年8月18日三診：患者精神佳，雙下肢水腫消失，尿中泡沫明顯減少，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，舌黯紅、苔薄膩，脈細(xì)緩。查尿常規(guī)示尿蛋白(1+)，24 h尿蛋白定量0.48 g，肝功：總蛋白62.6 g/L，白蛋白40.4 g/L，總膽固醇5.54 mmol/L。治療：停用雙嘧達(dá)莫片，繼續(xù)服用阿托伐他汀鈣片，定期監(jiān)測肝功；中藥在二診處方基礎(chǔ)上將黃芪改為30 g，去水蛭、地龍，加菟絲子、仙靈脾以平補(bǔ)肝腎陰陽，繼續(xù)服用十四付。后繼續(xù)堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療，至2020年12月24日復(fù)查24 h尿蛋白定量為0.29 g/d?，F(xiàn)患者定期門診復(fù)查，未見復(fù)發(fā)。

按語：許筠教授認(rèn)為“升清”在中醫(yī)方面指氣、血、津、液等精微物質(zhì)，“降濁”可認(rèn)為是痰、瘀等各種濁邪，遂根據(jù)本案患者癥狀及舌脈，辨證為脾胃失常，痰淤阻絡(luò)，治療當(dāng)以“升清降濁湯”辨證加減，以達(dá)升清降濁，化瘀通絡(luò)之功。本方重點(diǎn)調(diào)暢脾胃，脾胃居于中焦，氣機(jī)升降之樞紐，全方用藥調(diào)暢脾胃，使機(jī)體達(dá)“陰平陽秘”的狀態(tài)，另外本病患者處于高凝、高脂狀態(tài)，遂予雙嘧達(dá)莫片以抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片以降脂，結(jié)合本病病理生理特點(diǎn)，中西并重，臨床療效甚佳。

4 小結(jié)

本病單用激素聯(lián)合免疫抑制劑等治療，存在臨床療效欠佳、副作用較大、易于復(fù)發(fā)等諸多問題。故許筠教授認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療本病優(yōu)勢互補(bǔ)，在治療過程中強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，注重個(gè)體差異、因人施藥，從整體把握患者病情程度、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。除基礎(chǔ)用藥外，應(yīng)重視患者養(yǎng)生調(diào)攝，避免疾病復(fù)發(fā)、加重，正所謂“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無，真氣從之”。