從中醫(yī)古籍理論探究不寐與體質(zhì)的關(guān)系

陳錦惠 劉雯靜 詹曉亭 韓冰琪 李儒婷 段新芬

南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510000

不寐最早載于《難經(jīng)》，又稱失眠，以經(jīng)常睡眠時間少，睡眠深度不足為特征的一種病證，其病情輕重不一，因人而異，輕者入睡困難，重者徹夜難眠[1]?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，工作強度高，長期失眠的發(fā)生率居高不下，在《2017年中國失眠癥診斷和治療指南解讀》中提及到，失眠癥是臨床最為常見的睡眠障礙，成人中符合失眠癥診斷標準高達10%～15%，且失眠癥狀往往呈現(xiàn)慢性化進程，近半數(shù)嚴重失眠可持續(xù)10年以上[2]。本文通過中醫(yī)古籍文獻研究不寐與體質(zhì)關(guān)系，從中找出治療不寐的方法，克服大量長期口服鎮(zhèn)靜安眠藥會產(chǎn)生成癮性、依賴性、戒斷性等不良反應(yīng)。

1 失眠的概念和體質(zhì)的分類

失眠為臨床上常見病癥之一，通常指患者不能獲得正常睡眠，對其日常生活產(chǎn)生一定的影響[3]。王琦的七分法運用中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗，通過對人體的身體形態(tài)、臟腑結(jié)構(gòu)、生理功能和心理特征進行分析和評價，將體質(zhì)分為七類：正常質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)[4]。由此看來，體質(zhì)不同，不寐的發(fā)病機制也具有一定的差異性。掌握這一點對于臨床治療失眠提供了一定的理論依據(jù)和參考。如《金匱要略》中沿用至今的“酸棗仁湯”,即是張仲景對失眠中“陰虛體質(zhì)”有深刻的認識的體現(xiàn)。

2 失眠的病因病機與體質(zhì)的關(guān)系

2.1 病位 不寐，亦稱失眠，其病因病機主要為營衛(wèi)失和、陰陽失調(diào)、臟腑失衡、氣血不足等。病位主要在心，與肝、脾、胃、腎密切相關(guān)。《靈樞·脹論》指出心脹、心短氣所導(dǎo)致失眠?！堆C論·臥寐》指出肝藏魂，若魂不入肝，則導(dǎo)致不寐。這些觀點指出了不寐的相關(guān)臟腑。但也有不同的觀點，《古今醫(yī)鑒》中描述病位主要在膽，涉及心。病證分為膽寒、膽熱、膽虛。膽寒的病因又可分為大病之后和勞心過度。

2.2 病因 不寐的病因主要為邪氣外傷、臟腑內(nèi)傷、體質(zhì)因素、精神因素。

《素問·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安?！?脾胃居于中焦，升降相因，脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降，胃氣不降可影響心火和肺氣的下降，可見失眠的病變。 《靈樞·營衛(wèi)生會論》提出“晝精夜瞑”，精瞑相對，精即是清醒，瞑即為寐，正常狀態(tài)下是白天清醒，晚上進入睡眠，但卻有老人“不夜寐”、少壯之人“不晝寐”之別，究其而言，是年壯之人氣血充盛，故“肌肉滑，氣道通”，營衛(wèi)所行得暢，故晝精夜瞑；而年老之人因氣血已衰，已是“肌肉枯，氣道澀”之態(tài)，營衛(wèi)所行不暢，故晝?nèi)詹痪?，夜不瞑，指出了臟腑內(nèi)傷與不寐密切相關(guān)。對于體質(zhì)因素，李中梓認為氣虛、陰虛、痰滯、水停與胃不和這五方面是導(dǎo)致失眠的主要原因。張介賓認為不寐分實證和虛證，實證為邪氣之擾，虛證為營氣不足。邪氣又分為外邪深入和內(nèi)邪滯逆；虛證主要為陰精血不足，因其勞倦思慮太過，傷及氣血，病位主要在心，涉及脾、腎、膽等臟腑。營衛(wèi)調(diào)和，氣血運行通常，則寤寐正常；營衛(wèi)失調(diào)，氣血失和，則寤寐失常。

此外，情志不調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)等也可導(dǎo)致不寐，情志不調(diào)，肝郁氣滯化火而擾神；飲食不節(jié)，停滯腸胃，聚生成痰，痰郁化熱而擾神；心藏神，勞神過度，積勞成疾，耗傷心血，以致于心神失養(yǎng)，甚至不寧從而失眠多夢。

2.3 病機 睡眠活動是在陰陽的消長變化中進行的?！鹅`樞·大惑論》指出不寐之證是衛(wèi)氣不能入于陰分而經(jīng)常留滯于陽分的結(jié)果。衛(wèi)氣留滯于陽分，則陽氣充滿；因其無法進入陰分，則陰氣虛弱。陽氣主寤，陰氣主寐，陽蹺脈中的陽氣盛而陰氣不足，故目不瞑。營衛(wèi)失和，陽不入陰，這一理論是中醫(yī)學(xué)最早的關(guān)于不寐證的病機認識，一直為后世醫(yī)家所遵循?！鹅`樞·口問》提及:衛(wèi)氣白天行于人身的陽分，夜間行于人身的陰分,陰氣主于夜間,而人在夜間的主要生命活動是睡眠。陽氣主生發(fā)而向上,陰氣主沉降而向下，因此入夜之前,陰氣沉積于下。陽氣開始入于陰分,但還沒有進入的時候,陽氣引陰氣向上,陰氣引陽氣向下,陰陽相引于是不停地哈欠。夜之后,陽氣已進入于陰分,所以能夠安靜地睡眠，到黎明時陰氣將盡,而陽氣漸盛,人就清醒了。《靈樞·大惑論》亦云：衛(wèi)氣在人體巡行的常規(guī)是白天在陽分而夜間行于陰，當衛(wèi)氣隨晝夜交替在陽分運行已盡，由陽入陰時，人就入睡，當衛(wèi)氣在人體陰分循行已盡，由陰出陽時，人便覺醒，即白天神營運于外，人寤而動；陰主靜，故夜晚神歸于內(nèi)，人臥而寐?！?/p>

2.4 體質(zhì)與不寐密切相關(guān) 體質(zhì)是在先天遺傳和后天因素的基礎(chǔ)上所形成的個性化特性，通過人類身體形態(tài)、臟腑結(jié)構(gòu)、生理心理的差異性表現(xiàn)出來，即所謂體質(zhì)，就是機體因為臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽等的盛衰偏頗而形成的素質(zhì)特征[5]。體質(zhì)對某些疾病的易感性具有重要意義[6]。中醫(yī)對體質(zhì)的論述始于秦漢時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》；隨著時間的推移與醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》發(fā)布九種常見體質(zhì)的判定標準：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九個類型。

體質(zhì)取決于先天，影響于后天，即飲食起居、性格情志、勞作修養(yǎng)等因素皆可參與體質(zhì)的動態(tài)變化。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認為通過辨別不同體質(zhì)，可以掌握機體的抗病能力和致病邪氣之間的盛衰變化?！鹅`樞·百病始生》中所載人之所中虛邪，必是因于天時行邪與其人之虛相合，形虛而邪氣盛實，故成大病，且進一步揭示體質(zhì)虛弱、正虛邪實是導(dǎo)致發(fā)病的內(nèi)因。體質(zhì)作為個體基礎(chǔ)在極大程度上對機體的功能狀態(tài)水平起到?jīng)Q定性作用，即不同個體的體質(zhì)不同，其對致病因素的反應(yīng)力、耐受性、敏感度等皆存在一定差距。在一些失眠與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)調(diào)查研究[7]發(fā)現(xiàn)，失眠的體質(zhì)分型多涉及氣虛型、陰虛型、濕熱型、陽虛型、氣郁型，且女性多于男性，其中氣虛型最易發(fā)生不同程度的失眠，陰虛型和陽虛型也較為常見，這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所載“營衛(wèi)之氣不循常度，陽不得入于陰而致失眠”理論相吻合。故不同中醫(yī)體質(zhì)的人群對睡眠特征與睡眠障礙的發(fā)病傾向也有一定的影響。

2.4.1 氣虛質(zhì) 氣虛質(zhì)多因先天稟賦不足、長期飲食失調(diào)、情志失調(diào)、久病、勞累或年老體弱而累及心、肺、脾、腎。因心主血脈，肺主一身之氣，腎藏元氣，脾胃為“氣血生化之源”，氣虛體質(zhì)易導(dǎo)致推動血液運行作用減退，體內(nèi)氣血的化生不足，機體防御外邪無力，不能護衛(wèi)、溫煦肌表。

《景岳全書·不寐》云：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！?《類證治裁》云：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！彼紤]太過則脾胃之氣結(jié)滯，脾不能升清，胃不能降濁，且化生水谷精微無力，則上不得榮養(yǎng)，不得安寐。朱丹溪認為無邪氣入侵卻不得安寐之人必是因為營血不足，血虛則心不得充養(yǎng)，心虛則心神失養(yǎng)，神不守舍。即“血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！?而氣為血之帥，氣虛則化生血液功能弱，易于導(dǎo)致血虛的病變。

《靈樞·營衛(wèi)生會》中提出年壯之人“肌肉滑，氣道通”，因其氣血仍處于充盛之態(tài)，營衛(wèi)往來通利流暢，故白天精力旺盛且入夜安然熟睡；而年老之人因氣血已衰，已是“肌肉枯，氣道澀”之態(tài)，營衛(wèi)所行不暢，故晝?nèi)詹痪?，夜不瞑。《太平圣惠方》言：“膽虛不得睡者，是五臟虛邪之氣，干淫于心，心有憂患，伏氣在膽，所以睡臥不安，心多驚悸，精神怯弱。蓋心氣憂傷，肝膽虛冷，致不得睡也。”提出膽為中正之官，決斷出焉，膽氣虛則猶豫不決、優(yōu)柔寡斷，去其清凈之勢，反而混憂煩不得眠?！渡蚴献鹕鷷げ幻隆吩唬骸坝行哪憫智?觸事易驚,夢多不祥,虛煩不寐者?！毙臑榫髦?，主藏神，又以通明為要，心氣不足，則血脈不得溫運，神明失養(yǎng)而精神萎靡不振；膽氣強者勇敢果斷，膽氣弱者則數(shù)謀慮而不決。此二者為體弱心膽素虛，終日心神惕惕不安而不寐者。由此可見，心膽氣虛也是造成不寐的原因之一?！督饏T要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治》中言心氣虛則神氣不足，水氣旺則畏，目合欲眠，以養(yǎng)心神，取其少陰水旺欲寐之意。氣能生血、行血，氣旺則血充、血行流暢，氣虛則行血無力，而致心神失養(yǎng)。氣虛體質(zhì)脾胃健運失司，脾胃功能失調(diào)，氣血化生無源，致使心血不足，心神失養(yǎng)而睡臥不安。治應(yīng)益氣扶正、補虛安眠。

2.4.2 陽虛質(zhì) 陽虛體質(zhì)發(fā)病多因先天稟賦不足、寒濕之邪外侵、過食寒涼之品、憂思過極、久病不愈、房事不節(jié)等引起臟腑功能損傷，“陽消陰長”，陰寒之氣偏盛而生里寒，表現(xiàn)體內(nèi)陽氣不足，機體溫煦、推動、蒸騰與氣化等作用減退、甚者出現(xiàn)水液停留的證候。主要發(fā)生病位為心、脾、腎。《類證治裁·不寐》曰：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤?！笨梢姡叩暮脡娜Q于陽氣的運動；此外，陽氣的溫煦作用也影響人們的睡眠活動。正如《靈樞·大惑論》所云。

陽虛質(zhì)患者素體陽氣虛損，溫煦、推動、氣化功能減退，陽不得入于陰，從而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降甚至失眠。程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》提出：“有寒氣在內(nèi)而神不安者，溫之則神藏?！蓖籼N谷在《雜癥會心錄》中云：“其人本體陽虛, 虛陽浮越而不寐, 又宜歸脾、八味之屬, 陰陽相濟,益火之源?！边@成為陽虛不寐證的經(jīng)典治療大法。可見不論寒熱之屬虛屬實，但其為過則內(nèi)擾于心，心神擾動則不得安眠。

《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》談到心陽虛的患者易于驚恐不得臥，常自汗心悸，惕惕而動?！夺t(yī)法圓通》則指出由于心陽、腎陽虧衰導(dǎo)致心氣難以下降而致不寐的情況，都指出了心陽虛對睡眠質(zhì)量造成的影響。

腎陽虛致腎水不升，心血虛致心火過亢。明代戴素齋在《證治要訣》中提到“久病體虛及年高人陽衰不寐”, 不僅道明不寐的病因所在，也是陽虛導(dǎo)致失眠概念的首次提出?！恶T氏錦囊》也將腎強的年輕人睡眠“熟而長”與腎陽衰微的年長者“睡輕微易知”作為對比。腎陽為人一身陽氣之根本，可以促進臟腑發(fā)揮其正常的氣化功能，腎陽不足，則臟腑氣化功能無法得到正常發(fā)揮，加之老年人本身較虛弱，陽氣衰弱，故易醒不易寐。脾腎陽虛，寒濕中阻，氣血生化無源，陰血虧少，可致陽虛血少，心失所養(yǎng)；脾腎陽虛，寒濕中阻，痰濁內(nèi)生，上蒙心竅，則心神失養(yǎng)而不寐。

2.4.3 陰虛質(zhì) 陰虛質(zhì)指的是陰液虧虛，以五心煩熱、潮熱盜汗等表現(xiàn)為主要特征。主要發(fā)生病位為心、腎、肝。張機曾云：“治傷寒下之后，復(fù)發(fā)汗。晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺薄吧訇幉?，得之二三日以上，心中煩，不得臥?！敝赋鲂哪I陰虛可導(dǎo)致失眠?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]中指出失眠病機為陰虛火旺。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。張奇[9]通過數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果結(jié)合朱建貴教授自身經(jīng)驗得出，心腎不交為失眠主要病因，在所篩選的病例中，其所致失眠占的比例最高。馬學(xué)竹等[10]通過研究也得出，失眠辨證屬陰虛者較多見，占比高達35.88%。陰虛所致失眠，既有心神失養(yǎng)，又有水不制火，上擾心神以致不寐。

心神依賴氣血陰液的濡養(yǎng)，陰虛質(zhì)患者素體陰液虧虛，加之房勞久病，腎陰受損，使心神失養(yǎng)，虛火旺盛從而失眠。《素問·玄機原病式》云：“熱甚于內(nèi)，……不得眠……由水衰火旺，而猶火之動也。”指出腎陰虛于下而心火亢于上，心腎不交從而產(chǎn)生心煩失眠的癥狀?！独鋸]醫(yī)話》中用北沙參、生地、麥冬、當歸、遠志、炙草、白芍、茯神、川連二分，肉桂一分，以甘瀾水(長流水揚之萬遍為甘瀾水。)先煮秫米一兩，去渣，將湯煎藥，治療衛(wèi)氣行于陽，不得入于陰導(dǎo)致心腎不交證，服之痊愈?！督饏T要略》中酸棗仁湯即是從陰虛治療失眠。

《醫(yī)述》提及：“蓋寐者，心神藏納于腎，乃水火既濟之時。心猶人也，腎猶舍也，今心陰不足，腎火獨亢，乃遂上炎之性，而失下交之象矣。蓋心中之水，真水也；腎中之火，真火也。水火互藏其根，故心能下交，腎能上攝?！闭骊柛≡接谏?，上擾心神，則易醒難寐；腎水獨寒于下，陰陽不交相，則難以入睡。《靈樞·大惑論》曰：“陽氣滿則陰蹺盛，不得人于陰氣虛，故目不瞑矣。”

陰虛質(zhì)病位多在心肝腎，多為久病傷陰、肝腎陰虛、陰虛火旺，導(dǎo)致火擾心神從而失眠，治療上多采用滋陰降火，安神之法。

2.4.4 痰濕質(zhì) 痰濕質(zhì)指的是患者體內(nèi)痰濕凝滯，以體型肥胖，胸悶痰多等痰濕內(nèi)蘊的表現(xiàn)為主要病理特征。痰濁而心清，痰濕的留滯部位有很多，如果在上焦則痰濕蒙竅，擾亂心神，導(dǎo)致失眠?！镀⑽刚摗吩疲骸疤禎衲郎趦?nèi)，則陰火熾盛，營不能上養(yǎng)心神，衛(wèi)不能固攝于表，故而不得眠。”

《脾胃論》曰：“陰火太盛，經(jīng)營之氣，不能頤養(yǎng)于神?！逼⑽甘芗{腐熟水谷以得精微營養(yǎng)周身，而現(xiàn)代人多喜食寒涼之品、肥甘厚膩，又或是飲食不節(jié)、不潔，脾胃受到損傷。而脾升胃降，脾主運化，兩者升降失司則水濕停聚，進則釀成痰濕，阻滯經(jīng)絡(luò)，使營衛(wèi)精微不得上養(yǎng)心神而不寐?！夺t(yī)述》中提及體胖婦人易患失眠，往往是由于“膽氣宜靜，濁氣痰火擾之?！碧禎褊諟?，郁而化熱，上擾心神亦不得眠。龔延賢《萬病回春·不寐》也屬同一角度指出該病理產(chǎn)物的影響“痰涎沃心，以致心氣不足”從而導(dǎo)致失眠。痰濕質(zhì)病位多在脾胃，脾胃運行功能失調(diào)，痰濕阻滯，郁而化火，火擾心神，治療上以行氣化痰清熱安神為主。

2.4.5 濕熱質(zhì) 濕熱質(zhì)指的是濕熱內(nèi)蘊，以面垢油光、身體困重，苔黃膩等濕熱表現(xiàn)為主要特征。主要發(fā)生病位為肝、膽。張永華[11]認為，濕熱質(zhì)者，常因濕熱郁蒸肝膽，郁而化火，火熱上炎，擾動心神，發(fā)為不寐?！端貑枴ご掏础吩疲骸案螣岵≌摺瓱釥巹t狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥?！贝藙t印證了張永華教授所說。杜莉等[12]認為，濕熱體質(zhì)之人，濕熱困阻脾陽引起脾虛胃弱，常常有夜間易醒，多伴噩夢?！吨赜嗎t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出血熱而消耗，從而導(dǎo)致陽不入陰，陰不潛陽而失眠。濕食生痰，郁痰生熱，心神被擾而失眠；《脾胃論》更認為，痰濕凝滯于內(nèi)，則陰火熾盛，營不能上養(yǎng)心神，衛(wèi)不能固攝于表，故而不得眠。

濕熱質(zhì)患者濕熱內(nèi)盛，易擾心神，故而不眠。華岫云曾分析不注意飲食而失調(diào)者會影響脾胃從而生痰濕，而這一現(xiàn)象是由外而內(nèi)，“脾主肌肉四肢,則肌軀之濕，亦漸次入臟”《證治準繩》所謂“脾經(jīng)絡(luò)于心中,心經(jīng)起于脾中,二經(jīng)相搏,濕熱生煩”,《內(nèi)經(jīng)》所謂“胃不和則臥不安”。廖永賽[13]認為由此可知,濕熱之邪傷于腳、傷于胃,均可致不寐。痰熱內(nèi)盛，令陽氣浮越于外，擾動心神故而不眠。治應(yīng)健脾祛濕、清熱安神。

2.4.6 血瘀質(zhì) 血瘀質(zhì)患者血行不暢，甚則血液停滯?！夺t(yī)林改錯》提出不寐一證是由于氣血凝滯所致，而血瘀則易致夜寐多夢和夜起不安。徐波等[14]認為瘀血既可以影響氣機、阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，又會導(dǎo)致新血不生，久之血虛，臟腑阻滯或失濡養(yǎng)，導(dǎo)致失眠，也可能是因機體突然受到驚嚇或者情緒無法得到釋放，氣血凝滯于經(jīng)脈，無法濡養(yǎng)心腦，故產(chǎn)生不寐。《靈樞·本神》曰：“心主脈，脈舍血”且“肝藏血，血舍魂”，故瘀血而致的不寐可從心、肝論治，活血養(yǎng)血而安神。

2.4.7 氣郁質(zhì) 氣郁質(zhì)是因氣機郁滯所致，主要表現(xiàn)為精神不振、憂慮脆弱等。主要發(fā)生病位為肝。情志失遂，積郁苦悶，肝失疏泄致化火，火上擾心神，因此產(chǎn)生不寐。錢玉良等[15]也指出肝為剛臟，情志不調(diào)，氣血不暢或怒氣傷肝，郁而化火，皆可影響心主神明的功能，導(dǎo)致心神不寧而致失眠；田瑾[16]提出不寐一病，病在心，病源在肝腎。七情不暢，氣郁致肝失疏泄而造成不寐；王平等[17]認為不寐的關(guān)鍵在于肝，肝氣郁結(jié)，氣機不利，則郁火內(nèi)生，痰濁內(nèi)阻，擾亂心神而致不寐。由此觀之，氣郁主要從情志上影響了人們的睡眠質(zhì)量，氣郁之人更易發(fā)生不寐。

氣郁質(zhì)患者氣機郁滯，易受情志因素影響而發(fā)生失眠?！端貑枴吩唬骸案螝庥魷艟没療?，會使形神妄動不安而致不寐。”此外還強調(diào)了人體氣機的升降出入運動的重要意義，以上運動若停止，機體無法正常運轉(zhuǎn)，生命過程也就終止了。故氣滯則機體運化不暢，津液、血的推動、散布受阻，不得榮養(yǎng)?！兜は姆ā分赋鲇粽?，結(jié)聚不得發(fā)越也。肝失疏泄則不能藏血、肺失宣降則其主氣司呼吸、助心行血、通調(diào)水道等功能異常，最終導(dǎo)致人體氣機升降出入失常，氣血陰陽功能紊亂，氣、血、痰、瘀、火、濕各種病理變化導(dǎo)致氣機郁滯.治應(yīng)疏肝解郁、理氣安神。

3 失眠的治療方法

3.1 氣虛質(zhì)

3.1.1 方藥治療 鄭炎紅等[18]認為氣虛質(zhì)患者多為心脾膽氣虛，方用安神定氣丸和歸脾湯加減以益氣鎮(zhèn)靜、安神定志，后可以四君子湯進一步調(diào)理。心脾氣虛當補益心脾，可用歸脾湯；心膽氣虛當益氣鎮(zhèn)驚，安神定志，用酸棗仁湯合安神定志丸加減。酸棗仁湯中有茯苓這一味藥，褚?guī)r珺等[19]提出茯苓為陽中之陰藥，降中有升，可治心脾兩虛、氣血不足之失眠。

3.1.2 針灸治療 以神門、三陰交為主穴，配以百會、足三里、心俞、脾俞，施行毫針補法，溫針灸足三里、三陰交[12]；有研究[20]表明，現(xiàn)代治療心脾兩虛證前四個選穴為脾俞、心俞、足三里、三陰交；陳月娥等[21]認為可以針刺神門、皮質(zhì)下、枕、胃、脾、心、肺穴以治療。治法為益氣扶正，補氣安眠。

3.2 氣郁質(zhì)

3.2.1 方藥治療 李亞平[22]認為不寐患者多為情志失暢，氣機不調(diào)，肝失疏泄，使得陽氣浮越于外，陽不入陰，其失眠癥狀多表現(xiàn)為早醒，治療時宜在養(yǎng)心安神的同時兼顧疏肝解郁、調(diào)暢氣機，處方中常加入木香、香附等疏肝理氣解郁之品；在肝氣郁滯的基礎(chǔ)上常兼有肝郁化火，處方中常加入清泄肝火、柔肝和營之品，如梔子、郁金，并配以重鎮(zhèn)安神之龍骨、磁石等。治法為疏肝解郁，理氣安神。朱建貴教授[23]提出用柴胡、陳皮疏肝解郁；彭建中[24]用升降散加減治療肝郁化火型失眠。付全芳等[25]證明柴芍六君湯治療肝脾不和型慢性胃炎臨床療效顯著,可改善患者精神狀態(tài)。王瓊瑤[26]證明了欣胃安神湯不僅能夠改善慢性糜爛性胃炎所造成的不良反應(yīng),還可緩解患者的失眠癥狀，提高患者睡眠質(zhì)量。

3.2.2 針灸治療 可以神門、三陰交為主穴，配以內(nèi)關(guān)、太沖、行間，以毫針瀉法[12]。有研究[18]表明，現(xiàn)代治療肝郁火旺證前五個選穴為太沖、行間、風(fēng)池、肝俞、足竅陰，治療肝郁氣滯證前四個選穴為太沖、陽陵泉、肝俞、風(fēng)池；王輝等[27]采用艾灸氣海穴來疏肝理氣，以提高患者的睡眠質(zhì)量。

3.3 陰虛質(zhì)

3.3.1 方藥治療 《傷寒論》中提出用黃連阿膠湯和豬苓湯來治療少陰熱化后的陰虛火旺證所導(dǎo)致的不寐，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中用百合地黃湯來治療肺陰虛內(nèi)熱氣躁所致的失眠，《金匱要略》中則用酸棗仁湯來治療虛勞虛煩所致的不得眠。

唐代孫思邈在《千金翼方·卷一》提出用孔子枕中散治療陰虛火旺等。陰虛火旺的病機為心腎不交，心腎不交當交通心腎，調(diào)和陰陽，方可用攝魂湯加減；或六味地黃丸合交泰丸加減。肝腎陰虛當補益肝腎，滋陰除煩，可用六味地黃丸合一貫煎而治；陰虛火旺之不寐可予天王補心丹加減，治法為滋陰清熱，安神助眠。

朱建貴教授[23]提出用蓮子心、百合清心除煩；周仲瑛[8]指出可以用六味地黃丸來治療心腎不交型的失眠；胡玉琳等[28]提出陰虛證之不寐用黃連阿膠湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯加減來治療。

3.3.2 針灸治療 以神門、三陰交為主穴，配以膏肓、太溪、涌泉、氣海、百會，施行毫針補法。有研究[20]表明，現(xiàn)代治療陰虛火旺證前六個選穴為太溪、太沖、大陵、腎俞、三陰交、心俞。

3.4 陽虛質(zhì)

3.4.1 方藥治療 《傷寒論》67條云：“太陽傷寒，吐下后，中上焦陽氣受傷，形成心脾陽虛，水氣上沖，治療當用溫陽健脾，降沖利水，輕者用苓桂術(shù)甘湯，陽虛重者用真武湯?！?/p>

《傷寒論》61條云：“腎陽暴虛造成的白天煩躁失眠癥，治療當急救回陽，干姜附子湯主之?！?/p>

《傷寒論》還用大青龍湯方，并提出汗多亡失心陽可導(dǎo)致不寐，用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯來治因傷寒誤用火法劫汗導(dǎo)致亡失心陽而發(fā)驚狂所引起的不寐。

鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中用白通湯、補坎益離丹來治療心腎不交所致的不臥。

郭立中教授[29]認為，因清熱解毒類藥物及抗生素廣泛使用、現(xiàn)代人貪食生冷、熬夜習(xí)以為常，使陽氣不能正常潛藏、日久耗損，致使陽虛體質(zhì)的失眠患者更為普遍，大致可分為心脾陽虛、脾腎陽虛、寒濕凝滯三類，常分別以四逆湯合歸脾湯、附子理中湯和鎮(zhèn)八方加減治療。另鄭炎紅以桂附地黃丸治療脾腎陽虛之癥，以腎氣丸加以調(diào)理。治法為益氣溫陽，養(yǎng)心安神。胡玉琳等[28]總結(jié)經(jīng)方治療失眠經(jīng)驗時提出陽虛證不寐多用桂枝加龍骨牡蠣湯和歸脾湯加減來治療。

3.4.2 針灸治療 神門、三陰交為主穴，配以心俞、脾俞、命門，施以毫針補法，溫針灸心俞、脾俞、命門[12]。

3.5 瘀血質(zhì)

3.5.1 方藥治療 吳澄在《不居集》中對瘀血不寐的病機及治療有所論述, 他認為可用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝之類來養(yǎng)血和降火來祛痰散瘀以治療不寐。王清任提出不寐是因氣血凝滯導(dǎo)致，多夢多由血瘀形成，臨床上可用血府逐瘀湯治療。

3.5.2 針灸治療 在主穴基礎(chǔ)上可配合四神聰、足三里、天樞、神闕,神闕施行隔鹽灸,其余腧穴毫針補法[10]。通過五臟背俞穴激發(fā)臟腑精氣，使心火下降，腎水上滋，以肝為樞，中氣為基，體現(xiàn)了中醫(yī)中氣如軸，四維如輪，如環(huán)無端，氣血營運。

3.6 痰濕質(zhì)

3.6.1 方藥治療 《醫(yī)宗必讀》中用六君子湯加酸棗仁和黃芪來治療氣虛所致的不寐，用酸棗仁和生地黃來治療陰虛所致的不寐，用溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末來治療痰凝所致的不寐，用六君子湯加菖蒲、遠志、蒼術(shù)治療水停引起的不寐之輕癥，用控涎丹來治療水停引起的不寐之重癥，用橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、山楂、神曲之類來治療胃不和所致的不寐?！额愖C治裁.不寐》曰：“治以調(diào)和陰陽、養(yǎng)心安神為主。以‘扶陽抑陰’為基本原則，以‘引陽入陰’‘化精生血’為基本目標。”臨床治療先疏通氣血，調(diào)暢三焦，打開陽氣下潛的道路，再予溫腎潛陽或補腎添精生血。

徐波等[14]認為痰濕為兩種內(nèi)邪，性清冷黏滯，對人的陽氣有直接損傷作用，容易阻遏氣道，干擾臟腑功能，使得陰陽失和，營衛(wèi)不和，氣血功能紊亂，上擾神明引起失眠。行氣化痰，清熱安神，可用柴芩清膽湯。張永華[11]認為，痰濕質(zhì)者，常因脾胃運化不利，或素有痰濕停于體內(nèi)，阻滯氣機，郁久化火，火擾心神，并發(fā)不寐。以心煩夢多，胸脘痞悶，泛惡噯氣，食欲不振，大便不暢，伴口苦，頭重目眩，舌體偏胖，邊有齒痕，苔滑而厚膩，脈滑數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)，治以行氣化痰，清熱安神，方以柴芩溫膽湯加減治療。

3.6.2 針灸治療 ①靳三針的定神針；②劉博運用八脈交會穴治療；③吳氏臨證輪流刺心經(jīng)之神門穴、脾經(jīng)之三陰經(jīng)、陰陵泉穴，腎經(jīng)之照海穴、太溪穴，經(jīng)外奇穴四神聰(用補法)[30]。

3.7 濕熱質(zhì)

3.7.1 方藥治療 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》云：“狐惑，是一種古代的瘡的病名，又相當于牙疳、下疳等瘡的病名，治療這幾類伴有神志變化的疾病，甘草瀉心湯主之。”王清任在《醫(yī)林改錯》中提出用二陳湯來祛除痰濕，二陳湯為祛痰劑，具有燥濕化痰，理氣和中之功效；張景岳在《景岳全書》中提到用溫膽湯、導(dǎo)痰湯治療痰飲，宜化痰；用五苓散、五皮散治療水濕，宜分利。

濕熱質(zhì)者常因濕熱郁蒸肝膽，郁而化火，火熱上炎，擾動心神而發(fā)為不寐，當清熱利濕，寧心安神，方可以龍膽瀉肝湯加減治療，濕熱甚者，佐以黃芩、黃連、黃柏等清熱燥濕之品。周仲瑛等[8]用黃連溫膽湯加減治療痰熱擾心型癥見心煩不寐；胡玉琳等[28]提出痰火擾心證之不寐多用半夏瀉心湯和小陷胸湯加減來治療。

3.7.2 針灸治療 以神門、三陰交為主穴，配以豐隆、內(nèi)庭、足三里、神門，施行毫針補法，其余腧穴瀉法。有研究[20]表明，現(xiàn)代治療痰熱擾心證前六個選穴為豐隆、中脘、內(nèi)庭、足三里、曲池、陰陵泉。

4 總結(jié)與前景展望

現(xiàn)代人生活和工作壓力大，部分人群面臨失眠的困擾，不同體質(zhì)的人群發(fā)病特點不同。從當代失眠的研究來看，失眠是由多種因素融合而成,它既包括人體內(nèi)部生理因素，也包括環(huán)境因素、心理調(diào)節(jié)、長期的非適應(yīng)性睡眠習(xí)慣、臨床安眠藥的不當使用等諸多因素[31]。其中體質(zhì)由人體內(nèi)部生理因素調(diào)節(jié)形成，又反過來影響人體病理產(chǎn)生發(fā)展。千百年來, 中醫(yī)解決了失眠中的許多問題，但中醫(yī)藥治療在體質(zhì)與失眠關(guān)系的研究報道不多，尚需更加深入和廣泛的臨床研究。本文從中醫(yī)古籍理論中探究不寐與體質(zhì)的關(guān)系，研究各種失眠人群的體質(zhì)分類，探究失眠的病因病機，從中找出體質(zhì)和失眠的聯(lián)系，確認了體質(zhì)辨別和分類在中醫(yī)診療中發(fā)揮的作用。因此，在臨床診療過程中，通過辨別體質(zhì)，一方面可以進行辨證論治，因人制宜，從而改善失眠患者的睡眠質(zhì)量:另一方面可以進行康復(fù)以及善后調(diào)理，整體提高失眠患者的生活質(zhì)量，具有廣泛的實際應(yīng)用前景。