陳萍治療先兆流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)※

鄭春曉,陳 萍,趙佳琳,李久現(xiàn),史佳玉

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000）

先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動(dòng)不安”“妊娠腹痛”等范疇,是指發(fā)生在妊娠28周以前,以陰道出血、宮頸口未開、胚胎或胎兒存活為特征表現(xiàn)的妊娠期常見的并發(fā)癥,發(fā)病率為20%～25%[1-2]。陳萍教授現(xiàn)任河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員,河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員,長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治生殖內(nèi)分泌疾病的臨床及科研研究,在30余年的婦產(chǎn)科工作中積累了治療先兆流產(chǎn)的豐富經(jīng)驗(yàn)。陳萍教授認(rèn)為該病病機(jī)為脾腎虧虛兼有血瘀,臨證以補(bǔ)腎脾、固胎基、活血瘀、祛胎虞為本治療該病,效果顯著。筆者門診跟師學(xué)習(xí),看診治過(guò)程,聽吾師教誨,記典型病例,現(xiàn)將陳萍教授治療先兆流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

Bach提出的隱意的第二個(gè)解讀方式是“擴(kuò)展”，相當(dāng)于后格賴斯學(xué)派的“自由充實(shí)”(free enrichment)。［20］雖然一句話表達(dá)了一個(gè)完整的命題(也可能是語(yǔ)義補(bǔ)足的結(jié)果)，但這個(gè)命題不是說(shuō)話者想表達(dá)的命題，該命題明示表達(dá)后需要通過(guò)概念的充實(shí)和精制來(lái)確定真正的交際命題。例如話語(yǔ)(5)。

1 病因病機(jī)

陳萍教授認(rèn)為,引起先兆流產(chǎn)的病因不離虛實(shí),虛責(zé)之于稟虛多勞,實(shí)責(zé)之于外邪內(nèi)郁、飲食偏嗜、瘀血留中,然虛最切中病機(jī)。虛有五臟虧虛,又以腎脾先后天之虛尤重。腎精構(gòu)胎原,脾精化胎肉,胎之結(jié)、牢、長(zhǎng)皆靠二臟。腎脾之虛又以腎虛為首,脾虛為關(guān)鍵,《四圣心源》云:“命門陽(yáng)敗……侮土滅火……木氣郁陷,而賊脾土,此胎孕墮傷之原也?！庇赡I虛導(dǎo)致直接相侮或間接借肝木相乘于脾土,脾土已損,化運(yùn)疲乏,氣血無(wú)根無(wú)源?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“邪留而未發(fā)……血?dú)鈨?nèi)亂。”內(nèi)外賊邪之實(shí)下注胞宮,礙氣阻血,或流注脾胃,擾其運(yùn)化,氣血不生,或七情傷心傷肝,暗耗氣血。虛實(shí)之因終致血虧氣少,脾腎更虛,如此反復(fù),母體虛而無(wú)以承養(yǎng)胎兒。《四圣心源》記載:“虛則遏陷……陷則凝瘀?！币虼?陳萍教授指出流產(chǎn)發(fā)生之時(shí)多虛瘀并見,虛、瘀互為因果。陰血養(yǎng)胎,血常不足,陽(yáng)盛擾絡(luò),血無(wú)氣攝出脈外,或相火微微、寒凝阻滯,血無(wú)氣溫阻脈中,或內(nèi)有癥疾、外受跌傷,血無(wú)氣推滯留胞內(nèi),成為瘀血。清·唐容川認(rèn)為:“瘀血在此,傷榮氣則惡寒,傷衛(wèi)氣則惡熱?！别鲅凶?氣血被傷又遏,可礙氣血生新,影響脾腎。陳萍教授總結(jié),先兆流產(chǎn)病機(jī)以虛為先,脾腎虧虛為要,內(nèi)外病因致瘀為實(shí),虛實(shí)之間又可相互影響,虛實(shí)之變損傷氣血是動(dòng)胎之端。

2 安胎之機(jī)

2.1 補(bǔ)腎健脾,固胎之基 沖脈系胎,任脈養(yǎng)胎,督脈溫胎,帶脈束胎,然脾腎兩臟與沖、任、督、帶脈利害相連。沖、任、督脈共起胞宮,后督脈環(huán)唇;沖脈為腎臟之輔弼,又上隸陽(yáng)明胃腑,絡(luò)唇口;任脈亦絡(luò)唇口,胃氣輸注任脈之中脘,說(shuō)明沖、任、督脈與脾腎關(guān)系密切。《傷寒雜病論》記載:“帶脈傷,當(dāng)補(bǔ)腎?！睕_、任、督脈因帶脈環(huán)腰身,皆拘于此,互相影響,故帶脈亦可寄于脾腎濡養(yǎng)。陳萍教授認(rèn)為,安胎時(shí)重養(yǎng)脾腎,以補(bǔ)調(diào)氣血,氣血旺盛,沖、任、督、帶脈氣血充盛,養(yǎng)血安胎,臨床常以壽胎丸、四君子湯為基補(bǔ)腎健脾。研究顯示,兩方合用可抑制免疫機(jī)制活化,改善血流灌注[3]。臨證具體用藥又有差別,在補(bǔ)腎時(shí)先用鹽菟絲子、鹽杜仲、桑寄生、續(xù)斷等性平偏溫之品,腎氣、腎陽(yáng)同時(shí)兼顧。如患者自感周身寒冷、腰腹寒涼,再加巴戟天、淫羊藿、艾葉、肉蓯蓉、鹿角膠鼓動(dòng)腎火,振奮氣陽(yáng),溫煦身體。若患者腰酸如碾、抱腰如折,多倍加白芍,藥量可至30 g,亦可加女貞子、枸杞子、酒萸肉、墨旱蓮滋陰柔痛,使肢體舒暢。在健脾時(shí)常選黨參、茯苓、麩炒山藥等甘平之品以平補(bǔ)脾氣,又借麩炒白術(shù)甘溫之性補(bǔ)益脾陽(yáng),中焦蒸騰,運(yùn)物布散有力。陳萍教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)先后天之腎、脾,雖可借藥物升提,但生活作息要規(guī)律,不熬夜,不傷腎陰陽(yáng),不暴飲暴食,根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)補(bǔ),才可氣血源源無(wú)窮。

2.2 活血化瘀,祛胎之虞 《金匱要略》創(chuàng)制桂枝茯苓丸,開創(chuàng)化瘀保胎之先例,后有王清任組少腹逐瘀湯,主張先祛癥、再受孕之法?！妒?jì)總錄》述:“氣血離經(jīng),不得流散,瘀在腹中?！彪x經(jīng)之血無(wú)以導(dǎo)流,停聚為瘀血。陳萍教授認(rèn)為“瘀”是胎產(chǎn)病發(fā)生的常見致病因素,造成先兆流產(chǎn)的“瘀”分有形與無(wú)形之別,絨毛下血腫或?qū)m腔積血為有形之瘀,孕婦D-二聚體上升、胎兒臍動(dòng)脈血流S/D值升高或由機(jī)體、母胎免疫異常造成的血液微循環(huán)障礙等為無(wú)形之瘀。無(wú)論是有形或無(wú)形之瘀,陳萍教授認(rèn)為在治療時(shí)應(yīng)法不離宗,依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“凡治病必先去其血”思想,臨床善用丹參活血除煩,雞血藤活血補(bǔ)血,牡丹皮活血涼血,根據(jù)超聲或孕婦癥狀謹(jǐn)慎加減,以免血大動(dòng)而胎下。其次,《血證論》曰:“瘀血……堵塞氣之往來(lái)?！睔獠恍袆t血不暢不養(yǎng),陳萍教授多取川芎活血調(diào)氣,使血散氣行,流通順暢。藥理研究表明,丹參、赤芍、雞血藤、川芎等活血藥物具有抗凝血與抑制血小板聚集的作用[4-7]。陳萍教授在用藥時(shí)密切觀察患者的凝血功能,以求瘀祛則胎安健,正如葉桂所言:“氣血調(diào)和,胎安,而產(chǎn)亦易?！?/p>

2.4 固護(hù)陰陽(yáng),安胎始終 陰陽(yáng)偏倚是發(fā)病之本,《醫(yī)學(xué)集成》謂:“陰陽(yáng)判,天地位矣,則主宰之理立焉?！鼻濉ゎ櫴莱螌㈥庩?yáng)視為治病之先,可見治病需調(diào)陰陽(yáng),病愈尤可速。陳萍教授認(rèn)為胎賴氣血,無(wú)陽(yáng)氣、陰血無(wú)以系養(yǎng)?！夺t(yī)學(xué)入門》曰:“陰陽(yáng)調(diào)和,有益胎嗣?！本汝?yáng)而不知固陰,或助陰而不知濟(jì)陽(yáng),都不可瘥。故陳萍教授在治療先兆流產(chǎn)時(shí)雖以補(bǔ)虛祛實(shí)為本,但也將固護(hù)陰陽(yáng)貫穿始終。雖是陰血虛,養(yǎng)陰之時(shí)入溫陽(yáng)藥,使陰有所衛(wèi),泉源不斷;雖是陽(yáng)氣虛,充陽(yáng)之時(shí)添涼潤(rùn)藥,使陽(yáng)有所附,生化無(wú)盡。治病又需辨陰陽(yáng)之權(quán)重,陽(yáng)為人之本,《扁鵲心書》曰:“陽(yáng)精若在必長(zhǎng)生?！标惼冀淌谡{(diào)治時(shí)以扶陽(yáng)為先,多以溫性少火生氣之藥,凡加燥熱之藥較多,則用黃芩、知母、麥冬之屬泄熱滋陰以防矯枉過(guò)正。陳萍教授指出胎之陰陽(yáng)也依靠父方,闡明產(chǎn)前雙方陰陽(yáng)平衡的重要性,憑借陰陽(yáng)相協(xié),護(hù)佑胎元。更囑患者注重飲食起居調(diào)護(hù),切莫偏嗜以生內(nèi)憂,感邪以現(xiàn)外患。

經(jīng)過(guò)中級(jí)篩選的虛擬零件，只需要用電腦軟件追蹤其中的芯片進(jìn)行編程重組，再與人腦對(duì)接，就能像變魔法似的組裝出各式人們眼中的實(shí)物。如今，“零件”只是一個(gè)概念化的詞語(yǔ)，作為一種數(shù)據(jù)流“載體”存在：不同種類有不同分類要求，從食品工業(yè)到醫(yī)藥服飾，幾乎囊括了人們生活的方方面面。

2.3 隨癥量變,保胎之全 癥是證的具體表現(xiàn),但也相對(duì)獨(dú)立,且檢驗(yàn)結(jié)果所示的微觀無(wú)形之癥也可指導(dǎo)遣藥組方[8-9]。陳萍教授臨床用藥遵循證癥同治原則,強(qiáng)調(diào)治療先兆流產(chǎn)雖有重點(diǎn)偏向,但也應(yīng)標(biāo)本兼顧,把握整體。若有出血,無(wú)論是宮腔內(nèi)殘留還是陰道出血,加白及、煅龍骨、仙鶴草、煅牡蠣收澀止血。若出血時(shí)間長(zhǎng)或出血量多,加蒲公英、敗醬草清熱解毒,借其抗炎抑菌的能力,預(yù)防細(xì)菌上行致宮腔感染[10-11]。若感覺乏力、短氣、頭暈,加黨參、黃芪氣血共濟(jì),或加熟地黃、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血。同時(shí)為防甘膩再生他邪困脾,又配陳皮、砂仁、麩炒白術(shù)燥濕運(yùn)脾。若不知饑或食少胃滿,加神曲、生麥芽消食行氣和胃。若見心煩、入睡難、多夢(mèng),加醋北柴胡、酸棗仁、玫瑰花、制遠(yuǎn)志疏肝寧心助眠。陳萍教授認(rèn)為,胎得安育,不唯靠脾腎之力,乃借五臟六腑之睦,治病抓主癥,次癥同療,各臟腑在位值其守,母體安和,子處能養(yǎng)。

工業(yè)4.0和物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展使得工廠運(yùn)營(yíng)的自動(dòng)化系統(tǒng)都希望擁有一個(gè)整合的平臺(tái)來(lái)改善其生產(chǎn)決策、提升生產(chǎn)靈活度并提升生產(chǎn)效率。紅獅控制最大的優(yōu)勢(shì)就是將所有的操作集中到一起，提供用戶完成的整合平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)降低整體原材料成本，節(jié)省企業(yè)的開支，實(shí)現(xiàn)整體盈利最大化。

3 病案舉隅

患者,女,28歲,2020年1月15日初診。主訴:停經(jīng)44 d,間斷小腹下墜感7 d。平素體健,2019年9月于外院行輸卵管造影顯示:雙側(cè)輸卵管通暢;2019年11月因不孕癥于外院行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查,具體結(jié)果不詳,孕1產(chǎn)0。平素月經(jīng)尚規(guī)律,周期33～35 d,經(jīng)期4～6 d,量少,色鮮紅,輕微痛經(jīng),得熱痛緩,無(wú)血塊,末次月經(jīng)2019年12月2日?，F(xiàn)癥見:間斷自感小腹下墜,腰酸難立,無(wú)腹痛,無(wú)陰道出血,乏力怕冷,納可,眠一般,時(shí)感焦慮,小便可,大便順,舌質(zhì)暗,邊有齒痕,苔薄黃,脈沉滑。輔助檢查:1月2日于我院查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）:169.9 mIU/m L,黃體酮（P）:42.46 ng/m L,雌二醇（E2）:207 pg/m L;1月15日復(fù)查血HCG:26 945.1 mIU/m L,P:39.27 ng/m L,E2:727 pg/m L。B超顯示:宮腔內(nèi)可見一孕囊,見卵黃囊,未見胎芽;宮腔內(nèi)見范圍約31 mm×10 mm、19 mm×14 mm不規(guī)則液性暗區(qū),透聲差;子宮直腸窩見55 mm×27 mm液體回聲,透聲差伴線狀強(qiáng)回聲。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎動(dòng)不安（脾腎陰陽(yáng)俱虛兼血瘀證）。治以補(bǔ)腎健脾,活血祛瘀。方藥:鹽菟絲子15 g,黨參片12 g,桑寄生15 g,白及10 g,阿膠6 g（烊化）,麩炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸12 g,煅牡蠣15 g（先煎）,敗醬草15 g,黃芩片10 g,炒白芍15 g,煅龍骨15 g（先煎）,淫羊藿6 g,蒲公英15 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。每日口服30 mg地屈孕酮片,分3次服用。

2020年2月3日三診:服藥后患者小腹下墜感、腰酸癥狀較前稍加重,偶有乏力,怕冷,有惡心、反酸早孕反應(yīng),無(wú)腹痛及陰道出血,納可,眠差,易驚醒,小便可,大便順,舌質(zhì)暗,邊見齒痕,苔薄白,脈沉澀。2月3日復(fù)查B超顯示:胎兒發(fā)育如孕8＋周大小,見胎心;宮腔底部見25 mm×7 mm×35 mm液性暗區(qū),宮腔下段見28 mm×10 mm液性暗區(qū),均透聲差。上方去丹參、煅龍骨,加續(xù)斷片15 g,鹽杜仲15 g,海螵蛸15 g,黃芪15 g,仙鶴草15 g。7劑,煎服法同上。停用西藥。

2020年1月22日二診:服藥后患者小腹下墜感、腰酸癥狀稍減輕,乏力、怕冷癥狀明顯改善,無(wú)腹痛及陰道出血,納可,眠一般,焦慮情緒緩解,小便可,大便順,舌質(zhì)暗,邊有齒痕,苔薄,脈沉滑。輔助檢查:1月22日復(fù)查血HCG:118 064.6 mIU/mL,P:22.80 ng/mL,E2:1 305 pg/m L。B超顯示:見胚芽,孕囊、胚芽發(fā)育同停經(jīng)天數(shù),并見原始心管搏動(dòng);宮腔內(nèi)見范圍約46 mm×19 mm不規(guī)則液性暗區(qū),透聲差;子宮直腸窩見27 mm×11 mm液性暗區(qū),透聲好。上方加丹參10 g。7劑,煎服法同上。西藥用法同上。

2020年2月10日四診:服藥后患者小腹下墜感明顯緩解,腰酸癥狀輕微,早孕反應(yīng)明顯,惡心嘔吐,納差,無(wú)腹痛及陰道出血,眠一般,小便可,大便干,舌質(zhì)稍暗,苔薄白,脈沉滑。2月10日復(fù)查B超顯示:胎兒發(fā)育如孕9＋周大小,見胎心;宮腔內(nèi)見范圍約34 mm×17 mm×44 mm液性暗區(qū),透聲差。上方去白及,加生姜3 g,陳皮6 g,砂仁3 g（后下）,柏子仁10 g。7劑,煎服法同上。

通過(guò)比較5種森林類型步甲群落的多樣性發(fā)現(xiàn)（表1），人工落葉松林中步甲物種多樣性指數(shù)H'、優(yōu)勢(shì)度指數(shù)C和均勻度指數(shù)J均為最低，說(shuō)明人工落葉松林步甲豐富度最低。天然林中不同林型步甲物種H'指數(shù)和C指數(shù)表現(xiàn)為次生白楊林>次生混交林>成熟混交林>成熟針葉林；J指數(shù)表現(xiàn)為次生混交林>成熟混交林>次生白楊林>成熟針葉林，說(shuō)明成熟針葉林步甲物種多樣性較其他天然林低。

2020年2月19日五診:服藥后患者無(wú)小腹下墜感、腰酸及陰道出血,惡心、嘔吐癥狀減輕,納可,眠一般,小便可,大便順,舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈沉滑。2月19日復(fù)查B超顯示:胎兒發(fā)育如孕10＋周大小,有胎心;宮腔內(nèi)見范圍約20 mm×15 mm×20 mm液性暗區(qū),透聲差。患者不耐藥苦,積血得控,停藥囑其不適隨診,未見復(fù)診。后足月剖宮產(chǎn)一男嬰,體健。

按語(yǔ):患者平素陽(yáng)虛,先后行輸卵管造影及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),腎陰陽(yáng)外泄,術(shù)后氣血虧虛,未復(fù)即孕,胎成源虧血溢。四診合參,屬脾腎陰陽(yáng)俱虛兼血瘀證,以壽胎丸加四君子湯為基本方加減治療,以溫脾腎、補(bǔ)氣血、祛瘀礙。宮腔內(nèi)積血減少后,予丹參祛瘀生新,然宮腔內(nèi)出血突增,去丹參,加仙鶴草、海螵蛸收斂止血,出血得止,積血得消,后未再出現(xiàn)出血、小腹下墜癥狀。臨床用藥時(shí)需注意投入活血藥的時(shí)機(jī),以免加重病情;得藥后一身陰陽(yáng)調(diào)動(dòng),后未用藥而積血完全吸收,為中病輒止之意。

4 小結(jié)

先兆流產(chǎn)在妊娠并發(fā)癥中較為常見,但不可預(yù)測(cè),病因多且復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素補(bǔ)充方法進(jìn)行防治,但存在弊端[2,12]。陳萍教授認(rèn)為因虛或因?qū)嵖芍聶C(jī)體氣血虧虛、瘀血阻滯,胎不固不安,臨床善用壽胎丸合四君子湯加活血藥臨證加減,以補(bǔ)腎脾、固胎基、活血瘀、祛胎虞為本,且隨癥量變,證癥同療,同時(shí)兼顧陰陽(yáng),扶陽(yáng)為先,加飲食起居調(diào)護(hù),保胎療效滿意。