健康中國背景下我國輔助生殖技術(shù)的發(fā)展與進步

全紫薇 劉曉曦

人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)是指運用醫(yī)學技術(shù)和方法對卵子、精子、受精卵及胚胎進行人工操作,包括人工授精和體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)[1]。 我國輔助生殖技術(shù)雖然起步較晚,但發(fā)展迅速,目前已經(jīng)成為技術(shù)實施量最大和水平最先進的國家之一,技術(shù)服務種類全,安全性高,治療成功率與美國、歐洲等發(fā)達國家和地區(qū)水平相當,臨床妊娠率為40%左右,并且在部分研究領(lǐng)域,比如著床前遺傳學檢測技術(shù)上處于國際領(lǐng)跑地位[2]。

當今,不健康的飲食和生活方式、環(huán)境污染、手機和電腦輻射等因素,使得不孕發(fā)生率越來越高。 流行病學調(diào)查顯示,世界范圍內(nèi)不孕不育發(fā)生率呈逐年增加趨勢,目前在發(fā)達國家為5% ～8%,而在發(fā)展中國家則高達30%[3]。 由于不孕不育發(fā)生率上升、高齡生育困難等各種因素,我國生育意愿與生育結(jié)果無法匹配的情況愈發(fā)多見[3]。 越來越多有生育意愿的家庭嘗試通過人工干預的生殖輔助手段生育后代。 目前,我國已成為世界上每年開展輔助生殖技術(shù)例數(shù)最多的國家,而且今后我國的輔助生殖需求仍然很大。 根據(jù)北京大學喬杰院士團隊的全國生殖健康流行病學調(diào)查分析結(jié)果顯示,2007 ～2020年,我國不孕發(fā)生率已從12% 升至18%,每年約有30 萬名試管嬰兒誕生[4]。

隨著我國二孩、三孩生育政策相繼實施,盡快提升出生率、提高人口質(zhì)量已經(jīng)成為健康和民生領(lǐng)域的重要事項。 第十三屆全國人民代表大會第五次會議審議通過了《關(guān)于增加輔助生殖技術(shù)機構(gòu)數(shù)量放寬輔助生殖技術(shù)準入的建議》,要求通過嚴格準入、規(guī)范實施、強化監(jiān)管,建設(shè)供給和需求更加匹配、服務質(zhì)量更有保障的輔助生殖技術(shù)服務網(wǎng)絡(luò),推動我國輔助生殖技術(shù)持續(xù)、健康地發(fā)展。

一、人類輔助生殖技術(shù)概述

1.人工授精技術(shù)：指人工將優(yōu)化處理后的精液注入女性子宮、宮頸、陰道內(nèi)或輸卵管內(nèi)使卵子授精的一種輔助生殖技術(shù)。 按照其精子的來源,人工授精可分為來自丈夫精子的夫精人工授精和來自第三方精子的供精人工授精。

2.體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)：主要針對女性排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位、女性輸卵管障礙造成精子和卵子結(jié)合困難等原因引起的不孕,屬于一代試管技術(shù)。

3.卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)：將卵子從女性體內(nèi)取出后,選擇活力好、形態(tài)正常的單個精子用顯微注射針將其直接注射到卵細胞內(nèi),繼續(xù)培養(yǎng)確定卵細胞已受精并分裂后,將胚胎移植到子宮腔內(nèi)使其繼續(xù)生長發(fā)育成胎兒。 此項技術(shù)適用于男性因素造成的不育,包括男方少、弱、畸精癥等,是通常定義的第二代試管嬰兒技術(shù)。

4.胚胎植入前遺傳學檢測技術(shù)：通常被稱為“第三代試管嬰兒”技術(shù),主要包括胚胎植入前遺傳學診斷(preimplanta-tion genetic diagnosis,PGD)和胚胎植入前遺傳學篩查(preimplantation genetic screening,PGS)。 在我國近年來出臺的三孩政策的帶動下,高齡產(chǎn)婦增多必然增加該技術(shù)的臨床需求,同時國家也強調(diào)了新建相應產(chǎn)前診斷醫(yī)療中心,將促進整個三代試管產(chǎn)業(yè)的發(fā)展[5]。 該技術(shù)解決了由于胎兒缺陷引起的染色體異?；蚧蛲蛔儗е碌牟辉?通過遺傳分析和篩選早期胚胎的一些細胞,將從基因?qū)用孢x擇的胚胎移植到女性的宮腔中,從而有效地篩選有缺陷胎兒。

我國目前一代、二代試管嬰兒的平均成功率在50%左右,能夠解決部分不孕不育患者的生育問題。針對使用一代、二代技術(shù)反復移植失敗的患者,還可以采取三代試管嬰兒技術(shù),通過優(yōu)選健康胚胎、防控遺傳隱患等,提高輔助生殖成功率[6]。

二、人類輔助生殖技術(shù)在我國的發(fā)展

1.輔助生殖技術(shù)在我國的起步：人類歷史上的首例試管嬰兒于1978年在英國出生,這是人類生命科學發(fā)展史上的重要里程碑。 1985 和1986年,我國臺灣地區(qū)和香港地區(qū)先后誕生了當?shù)厥桌嚬軏雰篬3]。 同一時期,北京醫(yī)科大學第三醫(yī)院(以下簡稱北醫(yī)三院)張麗珠教授團隊進行的“中國人類輔助生殖研究”也正在開展。 盡管條件艱苦、設(shè)備簡陋、文獻資料有限,甚至連卵母細胞的獲取都非常困難,但我國醫(yī)務工作者迎難而上,攻克了一個又一個關(guān)鍵技術(shù)難關(guān)。 終于,經(jīng)過“開腹分解粘連同時卵巢穿刺取卵”這一科學而大膽的嘗試后,于1988年3月10日,中國內(nèi)地首例試管嬰兒在北醫(yī)三院降生,開啟了中國內(nèi)地輔助生殖技術(shù)新的征程[1]。

2.輔助生殖技術(shù)在我國的進展：近10年來,我國的輔助生殖技術(shù)獲得了突飛猛進的發(fā)展,截至2020年6月,經(jīng)國家有關(guān)部門批準的人類輔助生殖技術(shù)實施機構(gòu)已達539 家,人類精子庫已達27 家。 每年人類輔助生殖技術(shù)應用周期總數(shù)超過100 萬,基本能夠滿足我國不孕癥患者治療的需求[3]。 近10年來,我國輔助生殖技術(shù)發(fā)展非常迅速,目前我國能夠提供的總體技術(shù)服務量和技術(shù)水平都已經(jīng)達到了國際先進水平,特別是在服務種類上很多,同時安全性高,妊娠率在40% ～50%之間,并且在部分研究領(lǐng)域,比如著床前遺傳學檢測技術(shù)上處于國際領(lǐng)跑地位。 與此同時,中國不孕不育問題日益突出。 據(jù)中國人口協(xié)會此前發(fā)布的《中國不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報告》顯示,中國育齡夫婦的不孕不育患者超過5000 萬,占育齡人口的12.5% ～15.0%。 根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)預測,到2023年,中國不孕不育的人群占比將高達18.2%[6,7]。 造成不孕不育發(fā)生率上升的原因有多種,在環(huán)境污染、生活壓力、性觀念變化等復雜因素的共同作用下,中國不孕不育人群數(shù)量飆升,這無疑也成為阻礙我國生育率提升的內(nèi)因之一,而輔助生殖技術(shù)則能夠從一定程度上解決這部分“不能生”的難題。

2015年,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會)印發(fā)了《人類輔助生殖技術(shù)配置規(guī)劃指導原則(2015 版)》,指導各省(市、區(qū))科學規(guī)劃2015 ～2020年人類輔助生殖技術(shù)發(fā)展,提出科學規(guī)劃人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫配置,保障輔助生殖技術(shù)規(guī)范、有序應用,規(guī)定每300 萬人口設(shè)置1 個開展輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)[8]。 自2016年1月1日起,我國正式實施全面二孩政策,不少家庭有了再生育子女的意愿。 2021年我國開始實施全面開放的“三孩”政策,逐步放開的生育權(quán)限旨在改善中國的人口結(jié)構(gòu)、落實積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略、保持我國人力資源稟賦優(yōu)勢。 但是,這些人群中高齡夫婦占比高,其面臨的生育問題更加復雜,對輔助生殖的需求也更加迫切。 新增ART 機構(gòu)將擴大整個輔助生殖市場的空間,滿足更多輔助生殖臨床需求。 原本我國ART 機構(gòu)數(shù)量較少,整體市場較為分散,市場集中度低。 排名前5 位的ART 機構(gòu),合計市場占有率接近20%。 新增ART 機構(gòu)將有利于提升輔助生殖市場集中度,也為更多的公立或者私立醫(yī)療機構(gòu)爭取輔助生殖資質(zhì)提供了公平的競爭機會,有利于促進輔助生殖產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展[9]。

三、輔助生殖技術(shù)在我國面臨的挑戰(zhàn)

2021年1月,國家衛(wèi)生健康委員會婦幼健康司發(fā)布了《人類輔助生殖技術(shù)應用規(guī)劃指導原則》(以下簡稱《指導原則》),用于指導各地按照有關(guān)原則和要求,結(jié)合實際制訂省級人類輔助生殖技術(shù)應用規(guī)劃(2021 ～2025年),規(guī)范有序開展人類輔助生殖技術(shù)籌建和審批。 《指導原則》發(fā)布后,2021年下半年多省市開始規(guī)劃新增輔助生殖機構(gòu)。 但輔助生殖機構(gòu)增加后,如果不改變目前的治療和管理模式,可能會增加新機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)投入,提高治療成本,并造成浪費,還可能導致治療質(zhì)量和成功率參差不齊,仍然存在大中心患者爆滿、小中心患者不足的問題[9]。從輔助生殖上游來看,可能會立刻增加醫(yī)療設(shè)備的銷售,為藥物、試劑和耗材、技術(shù)檢測等國產(chǎn)化品牌產(chǎn)品使用和推廣帶來了新的市場和發(fā)展機會,因為治療量增加會帶來對試劑、耗材、藥物、檢測要求的增加,更需要降低治療成本。 就目前機構(gòu)的運營模式上看,只有實現(xiàn)國產(chǎn)化用藥、試劑、耗材,才可以大大降低治療成本。 總之,由于輔助生殖機構(gòu)在治療、管理、運營等方面的參差不齊,加之規(guī)范的限制,真正的市場份額是否增長,還要看國家政策的出臺,如在醫(yī)療其他領(lǐng)域國家鼓勵和支持使用國產(chǎn)化品牌產(chǎn)品,放寬機構(gòu)的運營模式,旨在降低治療成本、減少患者花費,從而提高治療的成功率等。

在全面開放三孩政策后,《中共中央國務院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》正式發(fā)布,強調(diào)加強規(guī)劃指導,嚴格進行技術(shù)審批,構(gòu)建供需平衡、布局合理的人類輔助生殖技術(shù)服務體系。 該文件將輔助生殖技術(shù)產(chǎn)業(yè)提到了歷史新高度,成為維護和促進人民群眾生殖健康需求、促進生殖醫(yī)學事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要一環(huán),同時強調(diào)要加強人類輔助生殖技術(shù)服務監(jiān)管,嚴格規(guī)范相關(guān)技術(shù)應用[9]。

雖然輔助生殖技術(shù)能夠提高不孕不育人群的生育率,但是我國目前的輔助生殖滲透率卻非常低。2018年我國輔助生殖滲透率僅為7%,而美國則是30.2%,差異較大。 即便未來隨著民眾對試管嬰兒的認知度、普及度提升,以及試管嬰兒技術(shù)的成熟,我國輔助生殖滲透率達到與美國相當?shù)乃?也只能解決約1500 萬對育齡夫婦的不孕不育問題。 面對中國目前約3.35 億的育齡(15 ～49 歲)男女“不愿生”等問題,輔助生殖技術(shù)的助力也僅是杯水車薪[10]。

四、思考與展望

我國輔助生殖技術(shù)不管是在技術(shù)服務水平,還是在行政監(jiān)管上,都已布局相對全面并在不斷完善,其安全性也在不斷提高,生殖技術(shù)周期數(shù)及成功率呈逐年增加趨勢。 我國輔助生殖技術(shù)的優(yōu)勢在于以下幾個方面：(1)嚴格規(guī)范獲取人類輔助生殖技術(shù)的途徑。(2) 成立國家輔助生殖技術(shù)質(zhì)量管理專家組,對輔助生殖技術(shù)的規(guī)范、統(tǒng)一、高效管理發(fā)揮了積極作用。 強調(diào)了人類輔助生殖技術(shù)的日常監(jiān)管,每年會選擇一定數(shù)量的輔助生殖機構(gòu)開展專項檢查。 (3)打擊買賣配子、代孕等違法行為,嚴厲打擊非法采供精、非法采供卵、代孕、偽造和倒賣出生醫(yī)學證明等違法行為。

雖然輔助生殖技術(shù)對家庭幸福和社會穩(wěn)定具有重要意義,但其廣泛應用也引發(fā)一系列法律、倫理、道德等相關(guān)問題,包括醫(yī)療水平不均衡、診療服務待改善、服務不規(guī)范、監(jiān)管力度不強、宣傳教育不到位等問題。 在實施過程中,如果對精子不嚴格控制,胎兒質(zhì)量將無法得到保證,必須在有關(guān)法律法規(guī)的嚴格監(jiān)管下規(guī)范實施[11,12]。 例如,多胎妊娠易導致并發(fā)癥、高早產(chǎn)率和圍生期病死率,即使是足月單胎,低出生體重兒和極低出生體重兒發(fā)生率也較高,是自然懷孕嬰兒的2 倍多。 此外,試管嬰兒的成本較高,對普通家庭來說可能造成較大的經(jīng)濟負擔。

2021年,國家衛(wèi)生健康委員會又出臺了新一輪輔助生殖技術(shù)應用規(guī)劃指導原則,指導各省(市、區(qū))按照包括夫精人工授精技術(shù)在內(nèi)的3 個類別進行技術(shù)應用規(guī)劃,根據(jù)各項技術(shù)適用范圍,合理增加機構(gòu)數(shù)量,推動相關(guān)技術(shù)服務更加規(guī)范、公平[8]。 此外,我國有關(guān)部門對輔助生殖機構(gòu)進行不定期檢查,建立輔助生殖機構(gòu)退出機制,規(guī)定輔助生殖技術(shù)批準證書每2年校驗1 次,校驗不合格的收回其批準證書。

由于輔助生殖技術(shù)涉及醫(yī)學、社會、倫理和法律等諸多問題,未來我們必須持續(xù)推進人類輔助生殖技術(shù)的安全性研究,在規(guī)范應用輔助生殖技術(shù)的過程中,需要把握好適應證,選擇科學、安全的促排卵方案,規(guī)范取卵移植手術(shù)及胚胎實驗室操作,建立生育全程醫(yī)療保健服務,開展多學科協(xié)作,持續(xù)關(guān)注ART 子代遠期的發(fā)育,不斷提升我國孕產(chǎn)婦健康水平[13,14]。