“全程補虛”在膿毒癥防治中的應用策略探析*

彭 偉 趙 平 鄔鑫鑫 指導 方邦江

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

膿毒癥是機體在嚴重感染、創(chuàng)傷等情況下出現(xiàn)的對感染反應失調(diào)引起全身器官功能障礙的綜合征，全球每年約有超過1 900萬膿毒癥患者，其病死率超過25%［1］。膿毒癥具有病死率高、醫(yī)療費用高和醫(yī)療資源消耗高的“三高”特點，嚴重危害人類的生命健康，給社會、家庭帶來了巨大的負擔。方邦江教授根據(jù)膿毒癥中醫(yī)臨床特征和病理機制，將“急性虛證”理論應用于膿毒癥臨床實踐，首次提出了“全程補虛”的中醫(yī)藥治療膿毒癥的創(chuàng)新防治策略，取得了良好的臨床效果，并得以在臨床上推廣使用，豐富和發(fā)展了中醫(yī)治療膿毒癥的理論與實踐。

1 “全程補虛”膿毒癥防治策略產(chǎn)生的理論基礎

膿毒癥的診斷依據(jù)膿毒癥相關序貫器官衰竭（SOFA）評分，當sofa評分≥2分時即可診斷膿毒癥［1］。中醫(yī)古代文獻中無“膿毒癥”相關病名的記載，根據(jù)該病的特征和傳變規(guī)律，發(fā)現(xiàn)在“溫病”“傷寒”等病發(fā)展過程中可出現(xiàn)膿毒癥的臨床特征。清代葉天士《溫熱論》載“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。機體感受外邪后，病情進展迅速而出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭等危急重癥而呈現(xiàn)膿毒癥的表現(xiàn)，即熱入營血出現(xiàn)陰陽、氣血、津液虧虛［2］。吳鞠通·《溫病條辨》云“春溫內(nèi)陷，下痢，最易厥脫”，提示了溫熱病出現(xiàn)厥脫則預后不良。

膿毒癥早期以正氣虧虛、正邪交爭的病理變化，臨床表現(xiàn)多以里熱實證；隨著膿毒癥的進展，熱毒熾盛而表現(xiàn)為“虛實夾雜”的復雜狀態(tài)，晚期表現(xiàn)為“正虛邪盛”或“正邪俱虛”的證候，表現(xiàn)為全身多臟器的功能失調(diào)的局面；恢復期多表現(xiàn)為“正虛邪戀”的證候。由此可見，在膿毒癥發(fā)生發(fā)展全部過程中均出現(xiàn)“虛”的狀態(tài)。方邦江教授認為該病的主要病機是正氣虛弱，毒、瘀、痰阻滯經(jīng)絡，氣機逆亂，氣血陰陽受損而致全身臟腑功能失調(diào)。

“急性虛證”是指因急性、嚴重致病因素（如感邪、失血、外傷、中毒）導致人體正氣迅速耗傷的一種病理狀態(tài)，是邪氣過盛超過人體正?？剐澳芰Χ尸F(xiàn)出的“虛證”，或在“本虛”的基礎上急性出現(xiàn)新的“虛證”，是急危重癥中最嚴重的一種病理形式，該證同時具備急、虛、危、重的特點，這與平常所指的“虛證”是不同的，一般虛證是人體正氣虛弱的臨床表現(xiàn)的總稱，因疾病損耗、先天不足、后天失養(yǎng)所致［3-5］。

相關研究表明，膿毒癥的發(fā)生發(fā)展與免疫功能減退有關，并存在持續(xù)的免疫抑制，其誘導的免疫功能減退影響先天和適應性免疫反應，而免疫功能減退又增加感染的風險，增加對病原微生物的易感性［6-7］。膿毒癥過程中出現(xiàn)免疫紊亂，內(nèi)毒素、脂多糖可誘導固有層B細胞凋亡，進一步引起腸道內(nèi)菌群失調(diào)，并加重膿毒癥［8-9］。膿毒癥患者對病原微生物的易感性增加，全身適應性免疫應答受到抑制，因膿毒癥可引起CD4+Th17細胞功能異常凋亡，誘導樹突狀細胞數(shù)量減少和分化降低［10-11］。在膿毒癥小鼠模型，固有淋巴細胞及白細胞介素-5、白細胞介素-13表達增加，并誘導巨噬細胞向M1型分化，釋放腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1、白細胞介素-6等各種促炎細胞因子，加重膿毒癥炎癥反應，導致宿主對病原微生物抵抗作用減弱［12-13］。膿毒癥時腸道菌群紊亂，腸道上皮內(nèi)的T淋巴細胞數(shù)量降低，導致腸道常駐菌群異位引起腸源性感染［14］。由此可見在膿毒癥過程中出現(xiàn)不同程度的免疫功能減退導致病情進展，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正是由于正氣不足使疾病加重，這一過程“虛”（正氣不足）的狀態(tài)在膿毒癥過程中具有非常重要的作用。“人無胃氣曰逆，逆則死”“四季脾旺而不受邪”，說明虛則免疫力低下，因此通過全程補虛而有效控制全身感染、保護臟器，對膿毒癥治療具有重要意義。

方邦江教授依據(jù)“急性虛證”的歷史文獻和臨床實踐，打破了“急則治其標，緩則治其本”的傳統(tǒng)中醫(yī)理論思想，首次提出了“急則亦可治其本”的“急性虛證”學術理論，為膿毒癥“全程補虛”防治策略提供了中、西醫(yī)理論基礎，在膿毒癥救治中得到了有效的應用和發(fā)展，并取得了良好的效果，并將該理論運用于重癥新冠肺炎的救治過程中出現(xiàn)膿毒癥時效果顯著［15-18］。

2 膿毒癥“全程補虛”防治策略的臨床實踐

方邦江教授認為膿毒癥的基本病機是正氣虛弱，毒、瘀、痰阻滯經(jīng)絡，氣機逆亂，氣血陰陽受損而致全身臟腑功能失調(diào)。由于在膿毒癥全程中均存在“虛”的狀態(tài)，因此擬定了“全程補虛”的治療原則，即從膿毒癥早期便開始補虛以截斷、扭轉疾病的進一步惡化與遷延，針對膿毒癥早期（正氣虧虛、正邪交爭）、進展期（虛實夾雜）、晚期（“正邪俱虛”或“正虛邪盛”）及恢復期（正虛邪戀）的不同證候，分別采用扶正截斷、培元驅(qū)邪、救逆泄?jié)嵋约耙鏆怵B(yǎng)陰等不同治療原則。根據(jù)患者“虛”的不同狀態(tài)采用不同的藥物，對于膿毒癥早期患者，可使用太子參、北沙參、黃精和黃芪等補益藥物，進展期、晚期膿毒癥時的重度“虛證”膿毒癥患者，可使用大劑量人參，每日可用至50 g大補元氣，增強機體抗邪能力，此方法在治療新冠肺炎合并膿毒癥時得到驗證。方邦江教授結合“急性虛證”理論自擬“參黃顆粒”（人參50 g，附子50 g，大黃40 g，紅藤30 g，蒲公英30 g，水蛭6 g），應用于華中科技大學同濟醫(yī)院、武漢雷神山醫(yī)院、湖北省黃石市傳染病醫(yī)院等湖北醫(yī)治療新冠肺炎合并膿毒癥患者，結果顯示“參黃顆?！笨捎行ё柚够颊吣摱景Y病情進展，明顯降低重癥新冠肺炎患者死亡率，增加患者淋巴細胞數(shù)量，抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、白細胞介素-8等炎癥因子，降低需要機械通氣的患者比例［19-20］。

3 病案舉例

患某，男性，89歲，因“反復便血3月余，氣喘1周”入院?；颊哂?020年1月開始無明顯誘因下出現(xiàn)黑便，質(zhì)稀，每1～2日1次，出現(xiàn)進行性乏力加重，活動后胸悶，至2020年4月患者活動后氣喘，乏力，體質(zhì)量減輕15 kg左右，無嘔吐、腹瀉等不適，至當?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“結腸惡性腫瘤伴消化道出血”，行抑酸護胃、止血等對癥支持后上述癥狀好轉，10 d后突發(fā)上腹部疼痛，行急診腹部CT提示結腸癌腸穿孔，立即予手術治療，術后第2天患者出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰黃質(zhì)黏，胸悶氣喘，查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)（WBC）18×109/L，中心粒細胞百分比（N%）82.6%。予抗感染、解痙化痰平喘、營養(yǎng)支持等治療后患者氣喘癥狀逐漸加重，痰黃不易咯出，術后第3天氣喘明顯，發(fā)熱，體溫38.6℃，聽診雙肺可聞及粗濕啰音，查患者舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈細弱。查血氣分析示氧分壓（PaO2）50 mmHg，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜100，血常規(guī)示 WBC 26.9×109/L，N%89.6%，血紅蛋白（HB）51 g/L，血小板計數(shù)（PLT）45×109/L。胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀感染灶，患者sofa評分=7分，考慮患者膿毒癥、重癥肺炎、結腸惡性腫瘤穿孔術后、上消化道出血，繼續(xù)予呼吸機輔助通氣、調(diào)整抗感染治療方案、液體支持治療等治療3 d，至術后第7天患者癥狀較前加重，胸悶，氣喘，喉中痰鳴，聽診雙肺粗濕啰音較前增多，舌質(zhì)淡暗，苔黃膩，脈細弱，西醫(yī)診斷：膿毒癥、重癥肺炎、結腸惡性腫瘤穿孔術后、上消化道出血。中醫(yī)診斷：喘病—元氣虛損、痰濁中阻，中醫(yī)治以培補元氣、化痰通路，予中藥：人參50 g，青礞石15 g，沉香6 g，黃芩9 g，大黃6 g，蜈蚣6 g，全蝎6 g。5劑，日1劑，水煎2服。配合針灸每日1次，取穴天突、太白、公孫、足三里、涌泉、豐隆等穴位，治療5 d后患者胸悶氣喘較前好轉，仍咳嗽咯痰，痰黃質(zhì)黏不易咯出，呼吸機脫機，改為面罩吸氧（氧流量4 L/min）查血氣分析示PaO2100 mmHg，PaO2/FiO2=344，聽診雙肺濕啰音較前減少，SOFA評分=1分，后繼續(xù)上述方法治療15 d后，患者無明顯胸悶氣喘，偶有咳嗽，復查胸部CT兩肺炎癥較前明顯吸收，改為鼻導管吸氧（2 L/min），血氣分析示：PaO2108 mmHg，PaO2/FiO2432，血常規(guī)示：WBC 8.9×109/L，N%70.6%，HB 81 g/L，PLT 92×109/L，sofa評分=0分，囑患者出院。

按語：本例患者是術后重癥肺炎，胸部CT雙肺多發(fā)斑片狀感染灶，患者氧合指數(shù)低于100且需要呼吸機輔助通氣治療，sofa評分=7分，考慮患者膿毒癥，患者便血數(shù)月，后行結腸腫瘤切除后，加之患者年老體衰，本案患者起病后很快出現(xiàn)胸悶氣喘等癥，即在本虛的基礎上出現(xiàn)新的、急性的、加重的虛證，雖然經(jīng)積極抗感染等治療后，未見明顯好轉，反有加重之勢，病機為痰濁壅肺，耗傷肺陰，灼損肺絡，肺失主氣，氣耗陽虛，正氣大慚，已現(xiàn)肺生氣之源衰竭的“死候”。此階段當扶元救逆為先，伍以化痰通路，治療時遣方用藥，重用人參為君，具大補元氣、復元生津之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》云人參可“除邪氣，補津氣”，《本草綱目》謂其可治療“喘急欲絕”。同時配合礞石滾痰丸（青礞石、沉香、大黃、黃芩）化痰驅(qū)邪、泄?jié)釋Ф就獬?，輔以全蝎、蜈蚣通絡化痰，并配合針灸扶正固元，針藥相合，扶元救逆，才使患者轉危為安。該方針對膿毒癥進展期虛實夾雜的病理證候，使用人參為君藥大補元氣扶正祛邪?，F(xiàn)代藥理研究證實，人參皂苷可有效提高免疫力，并具明顯的抗休克、強心作用，并能有效提高抗炎因子水平［21］。膿毒癥患者的特點是起病急、變化迅速，本質(zhì)是正氣虧虛，應根據(jù)邪正之輕重，把握好藥物劑量及藥物配伍，使全方攻邪而不傷正，補虛而不滋邪。

方邦江教授根據(jù)膿毒癥中醫(yī)臨床特征和病理機制，將“急性虛證”理論應用于膿毒癥臨床實踐，有望成為治療膿毒癥的新途徑，相信未來本團隊在通過大樣本、多中心、隨機雙盲對照臨床試驗研究，為“全程補虛”的中醫(yī)藥治療膿毒癥的創(chuàng)新防治策略提供可靠的循證依據(jù)，并揭示其作用機制，構建中醫(yī)藥特色治療膿毒癥方案，具有重要的醫(yī)學和社會意義。