針灸專業(yè)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的探索

李天實(shí) 莊禮興 鄭 諒 賀 君

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針推康復(fù)一區(qū)， 廣東 廣州 510000)

?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育制度，我國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策廣泛開展已有7個年頭，但中醫(yī)的專科醫(yī)師培訓(xùn)尚未鋪開。在廣東省衛(wèi)健委和廣東省中醫(yī)藥局的大力支持下，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2010年被批準(zhǔn)成為全國首個中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，率先成為先行先試單位[1]。旨在培養(yǎng)出能夠獨(dú)立從事某一專科臨床醫(yī)療工作的中醫(yī)?？漆t(yī)師。并且廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院逐步將住院醫(yī)師培訓(xùn)與?？漆t(yī)師培訓(xùn)合并，在執(zhí)行國家培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化培訓(xùn)細(xì)則，積累了豐富的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。目前已畢業(yè)10余屆?？漆t(yī)師，為大灣區(qū)乃至全國輸送了數(shù)百名高素質(zhì)專業(yè)人才。作為一個實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，針灸學(xué)是中醫(yī)學(xué)中不可替代的一部分。相比較內(nèi)、外、婦、兒專業(yè)，針灸專業(yè)?？漆t(yī)師除了需要有扎實(shí)并廣泛的理論基礎(chǔ)知識，更要有扎實(shí)、熟練的臨床操作動手能力?，F(xiàn)將廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針推基地培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 參加培訓(xùn)人員的特點(diǎn)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿基地招收的針灸專業(yè)?？婆嘤?xùn)的醫(yī)師多是畢業(yè)于中醫(yī)院校的應(yīng)屆研究生或博士生。他們具有較系統(tǒng)的“學(xué)院派”針灸理論知識，有一定實(shí)踐學(xué)習(xí)中得來的動手能力。但對臨床需要的基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能還只局限于書本，動手能力相對薄弱。臨床思維也需要從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡横t(yī)生，即對疾病的病因、病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、診斷及治療計(jì)劃需要有更直觀清晰的認(rèn)識；對于某些患者錯綜復(fù)雜的病情，如何抽絲剝繭般分析判斷，辨證取穴，得出最適合患者診療方案的思維還需磨煉成熟。故在針灸專業(yè)?？漆t(yī)師培訓(xùn)中，學(xué)員需要學(xué)會運(yùn)用中醫(yī)針灸思維，辨證的思考問題，培養(yǎng)臨床思維和臨床決策能力從而更好地制定出最適合患者的方案。

2 臨床培訓(xùn)

2.1 師資團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng) 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院隸屬嶺南，嶺南自古中醫(yī)尤其針灸氛圍濃厚。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院為中華人民共和國成立后第一批建立的中醫(yī)院校附屬醫(yī)院。學(xué)員所在的針推基地依托于康復(fù)中心。康復(fù)中心目前師資力量雄厚。基地建立了以科室主任總負(fù)責(zé)制，十?dāng)?shù)名高級、副高級職稱醫(yī)生為指導(dǎo)老師的團(tuán)隊(duì)。每位指導(dǎo)教師都具備過硬的針灸專業(yè)知識，扎實(shí)的中西醫(yī)理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。教學(xué)中，三線醫(yī)師查房制度與門診師帶徒相結(jié)合，中西并重，明確帶教責(zé)任，建立階段性和整體性學(xué)習(xí)目標(biāo)，實(shí)踐中學(xué)習(xí)進(jìn)步。通過各種有效的形式，對于科室常見病、多發(fā)病及特色病種，幫助專科醫(yī)師形成扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，掌握詳細(xì)的中西醫(yī)知識，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。在首診每一位患者之后，?？漆t(yī)師首先制定治療與康復(fù)方案，再由帶教老師指導(dǎo)，提出問題并改進(jìn)，如有疑難病、罕見病則提出進(jìn)一步科室討論，指導(dǎo)治療方案。此外，專科醫(yī)師需在科內(nèi)不同病區(qū)、門診輪崗學(xué)習(xí)跟診，博采眾長；讓學(xué)員盡可能多地接觸不同的治療方法，接受不同醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，了解不同老師的診療思路，從而不斷提高診療水平，建立起自身臨床診療思維。

2.2 明確培訓(xùn)目標(biāo) 不同于住院規(guī)培醫(yī)師，?？漆t(yī)師的培訓(xùn)更體現(xiàn)在一個“?！弊稚砩稀ａ樉目茖？漆t(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)是結(jié)合廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心臨床實(shí)際，重點(diǎn)鍛煉學(xué)員臨床實(shí)踐能力，全面提升學(xué)員的職業(yè)道德、從業(yè)技能和全面的素質(zhì)；使學(xué)員能夠達(dá)到針灸專科所需要的基本理論、基本知識和基本技能要求。繼而能夠獨(dú)立從事針灸科住院病房及門診的臨床診療工作。為中醫(yī)?？漆t(yī)師制定明確的培訓(xùn)目標(biāo)及培訓(xùn)計(jì)劃，使其能夠在臨床學(xué)習(xí)過程中有清晰的方向和明確的目標(biāo)。結(jié)合針推康復(fù)科優(yōu)勢病種加以重點(diǎn)培訓(xùn)，如中風(fēng)?。阂笫苡?xùn)醫(yī)師掌握病史的詳細(xì)采集、全面有效的體格檢查、輔助檢查的鑒別能力、診斷的定位定性、治療計(jì)劃的個性化定制、中西醫(yī)針灸康復(fù)的熟練操作以及發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)難點(diǎn)的深入探討能力。

2.3 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng) 時代的迅速的發(fā)展，來自四面八方的誘惑也越來越多。傳統(tǒng)優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)在市場經(jīng)濟(jì)的巨大變革沖擊下也逐漸產(chǎn)生裂痕；糾正醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生的道德失衡、失范、失調(diào)等現(xiàn)象需要從根本上下手。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)的是每位針灸科?？漆t(yī)師的必修課。大醫(yī)精誠云：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”。作為新時代的醫(yī)學(xué)高素質(zhì)人才，提高與患者的共情能力是很重要的一項(xiàng)內(nèi)容。針推康復(fù)科患者多為老年慢性病，人文關(guān)懷是一切醫(yī)療活動的基礎(chǔ)，良好的醫(yī)患溝通可以獲得患者的信任，減輕患者的焦慮，增加患者對診療的依從性，提高治療效果；故培訓(xùn)學(xué)員能夠在繁雜又重復(fù)的工作中保持初心及熱情是一項(xiàng)非常重要的事情。發(fā)揮針推康復(fù)科良好的傳統(tǒng)習(xí)慣，帶教老師以身作則，潛移默化中給學(xué)員樹立榜樣。所謂“偶爾能治愈，常常去幫助，總是去安慰”。

2.4 夯實(shí)理論基礎(chǔ) ?？漆t(yī)師多為研究生畢業(yè)，具有了一定的系統(tǒng)性理論知識。但缺乏對針推康復(fù)科臨床病種的真實(shí)診療實(shí)踐及缺少患者的反饋印證。針對這種情況，針推康復(fù)科教學(xué)組從臨床實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合解剖、教科書、最新指南及臨床經(jīng)驗(yàn)，制定了理論學(xué)習(xí)教學(xué)計(jì)劃。以臨床帶教為過程，科室小科和培訓(xùn)為補(bǔ)充，學(xué)員發(fā)揮自身學(xué)習(xí)能力，努力補(bǔ)充臨床與課本的差距，從課本中跳出來，從實(shí)踐中印證教科書，以療效提升醫(yī)學(xué)自信。以中風(fēng)病為例：以神經(jīng)病學(xué)為指導(dǎo)，高年資帶教醫(yī)師在科室定期開展中風(fēng)病相關(guān)診療知識專題講座，以疑難危重病例討論為提升，充分利用文字、圖像、視頻、音頻等來展現(xiàn)中風(fēng)病的解剖基礎(chǔ)、診治要點(diǎn)、最新進(jìn)展；結(jié)合臨床病例，講解中風(fēng)病病因病機(jī)，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷，針灸、中藥、推拿的分期治療及康復(fù)、預(yù)后，注意事項(xiàng)等內(nèi)容，使學(xué)員能更透徹地學(xué)習(xí)到中風(fēng)病的中西醫(yī)診療流程。針推康復(fù)科更注重古籍的學(xué)習(xí)。針灸為中醫(yī)特色，從經(jīng)典中得到古人的經(jīng)驗(yàn)是一條捷徑。要求?？漆t(yī)師精讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》《標(biāo)幽賦》《百癥賦》等經(jīng)典古籍，從古人的智慧中汲取營養(yǎng)，積極應(yīng)用于臨床，提升文化自信。

2.5 增強(qiáng)實(shí)踐能力 針灸學(xué)是一門理論與實(shí)踐結(jié)合度很高的學(xué)科。結(jié)合廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心實(shí)際病種與特色療法，要求學(xué)員在一線臨床，積極應(yīng)用鍛煉不同治療手段。要求學(xué)員從無到會，從會到精，從精到有自身一定理解。在常規(guī)針刺、灸法、拔罐、放血療法等操作外，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院還擁有眾多特色療法，包括百會穴壓灸、司氏特色挑治、張氏飛針、莊氏調(diào)神針法、嶺南特色火針等眾多有特色的專家經(jīng)驗(yàn)療法。保證醫(yī)療安全，學(xué)員深入一線，帶教老師予以手把手指導(dǎo)，定期進(jìn)行操作規(guī)范考核；因廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院為教學(xué)醫(yī)院，而讓青年醫(yī)師承擔(dān)教學(xué)任務(wù)則是提升其整體素質(zhì)的試金石，故?？漆t(yī)師學(xué)員在科室中擔(dān)負(fù)著研究生、本科生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的帶教任務(wù)；“予人一杯水，自身要有一桶水”，日常的臨床工作中不斷提煉臨床經(jīng)驗(yàn)，反思體會，總結(jié)缺陷，方能做到帶教時言之有物、教學(xué)相長，在帶教學(xué)生的同時發(fā)現(xiàn)自身理論與操作的不足并及時修正。并且科室積極讓?？漆t(yī)師師從名家大家門診學(xué)習(xí)；?？漆t(yī)師進(jìn)入基地時，會確定一名跟診老師，每周定期跟診，每年需要上交30份以上跟師筆記及一篇總結(jié)匯報(bào)。

2.6 培養(yǎng)多學(xué)科能力 針灸學(xué)是中醫(yī)學(xué)中幾乎涵蓋所有疾病的學(xué)科。針推康復(fù)科常見疾、多發(fā)病也囊括了眾多其他學(xué)科的知識，以中風(fēng)病為例：涵蓋了神經(jīng)病學(xué)、心血管科、呼吸科、介入科、急診科、腎病科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、重癥監(jiān)護(hù)科、耳鼻喉科的知識。為了儲備更多的知識，?？漆t(yī)師學(xué)員在回歸本?？瓶剖抑?，須在外輪轉(zhuǎn)急診、脊柱骨科、重癥監(jiān)護(hù)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等眾多相關(guān)科室，學(xué)習(xí)不同專業(yè)技術(shù)知識，以提高?？萍膊〉脑\療水平。回歸科室后，以青年文明號為契機(jī)，開展學(xué)術(shù)沙龍，定期進(jìn)行新指南、新技術(shù)的學(xué)習(xí)；帶教老師為“領(lǐng)頭羊”，溫故而知新；?？漆t(yī)師學(xué)員為青年軍，“奮發(fā)而圖強(qiáng)”，此外，通過邀請?jiān)簝?nèi)、院外專家講座等多種形式，提高培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，深化多學(xué)科專業(yè)知識，開拓臨床視野，幫助他們掌握相關(guān)學(xué)科專業(yè)國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)。

2.7 科研能力的培養(yǎng) 十八大提出，建設(shè)創(chuàng)新性社會，建設(shè)“雙一流”大學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是建設(shè)研究型大學(xué)，而其最終目標(biāo)應(yīng)是加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生的科研能力，?？漆t(yī)師更不例外。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在培養(yǎng)中醫(yī)?？漆t(yī)師時發(fā)現(xiàn)存在以下普遍問題：(1)文獻(xiàn)檢索、分析及應(yīng)用能力不充分；(2)規(guī)范化的臨床研究課程學(xué)習(xí)不足；(3)實(shí)踐應(yīng)用和表述經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰η啡盵3]。針對以上問題廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層首先通過營造創(chuàng)新氛圍，引導(dǎo)大家形成一種創(chuàng)新沖動，注意培養(yǎng)其研究創(chuàng)新能力?？剖腋侵贫丝蒲袑W(xué)習(xí)沙龍，以老人帶新人，形成團(tuán)隊(duì)。針對存在的問題，逐個解決突破。針灸醫(yī)生是實(shí)踐針灸循證醫(yī)學(xué)的主體，不僅需具備良好的理論知識、臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷更新、豐富自己理論的能力，同時還需要具備崇高的科學(xué)精神和實(shí)事求是的工作作風(fēng)以及良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。重視和加強(qiáng)?？漆t(yī)師科研思維能力的提升，充分發(fā)揮針灸學(xué)在臨床工作中的優(yōu)勢，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，升華提煉，創(chuàng)造更大的社會價(jià)值。

2.8 定期規(guī)范考核 ?？漆t(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)是為國家培養(yǎng)高層次的臨床專業(yè)型醫(yī)師作為未來高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的儲備力量。故在?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，嚴(yán)格而規(guī)范的考核是一個有效的、積極的、不可或缺的衡量標(biāo)準(zhǔn)?？己说哪康脑谟诜从硨？漆t(yī)師學(xué)員的臨床知識、臨床能力、臨床技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)成果；與此同時，也可以測評并提高帶教老師的臨床教學(xué)水平，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院組織的對?？漆t(yī)師的考核制度包括：日?？己?、出科考核、階段考核。除此之外，科室還定期對針灸?？漆t(yī)師開展理論、操作以及對針推康復(fù)科特色病種的診療流程掌握的考核。科室會從臨床實(shí)際出發(fā)，制定考核目標(biāo)，如新收住院患者的醫(yī)囑是否準(zhǔn)確合理、學(xué)員的病歷書寫是否體現(xiàn)診療思路、診療計(jì)劃的制定是否貼合患者病情、中藥方劑的使用是否符合辨證、各類實(shí)操例如針刺操作是否熟練有效等。將科室考核的成績納入醫(yī)師出科考核及年度考核的評分。

2.9 不足及展望 經(jīng)過10余年的不懈努力，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針推中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地已形成一定規(guī)模，取得一定成績，在這個過程中，也發(fā)現(xiàn)了不少問題，例如 ：(1)臨床與科研的聯(lián)系不足。目前的專科醫(yī)師培訓(xùn)側(cè)重理論知識和臨床技能的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，繁重的一線臨床工作占據(jù)了?？漆t(yī)師大部分精力。學(xué)員對科研的探索的熱情不足導(dǎo)致創(chuàng)新精神和科研能力還有很大的提升空間。此外，培訓(xùn)醫(yī)師的專業(yè)外語基礎(chǔ)普遍不高，大多難以熟練閱讀外語文獻(xiàn)資料，導(dǎo)致對最新專業(yè)研究進(jìn)展的認(rèn)識不足。(2)培訓(xùn)過程有待改進(jìn)。雖然培訓(xùn)制定的規(guī)則看似完美，但實(shí)際操作仍有待完善。學(xué)員進(jìn)入科室即作為臨床一線醫(yī)生管床帶組。值班、夜班等使得學(xué)員放棄了很多跟診、聽講座、參加學(xué)術(shù)沙龍的機(jī)會。這些問題都值得進(jìn)一步探討，并在今后的實(shí)踐中改進(jìn)乃至解決。

3 總結(jié)

醫(yī)學(xué)要發(fā)展更要繼承，青年醫(yī)師是未來我國衛(wèi)生事業(yè)的主體力量。中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)青年醫(yī)師繼續(xù)教育的一項(xiàng)重要舉措，可以為國家培養(yǎng)輸出大量高素質(zhì)的?？迫瞬?。所以?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是大勢所趨，雖然現(xiàn)在并未完全鋪開，只有少數(shù)中醫(yī)院在施行。不過在這10年的過程中，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院培訓(xùn)基地的老師及學(xué)員們摸爬滾打、積累并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立了一種行之有效、可供借鑒的培訓(xùn)模式。作為針灸專業(yè)學(xué)院所在的康復(fù)中心，也積累了眾多培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，有待更多的針灸學(xué)子前來參加培訓(xùn)。