右美托咪定與丙泊酚復(fù)合麻醉對(duì)腦膜瘤手術(shù)患者的麻醉效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及腦組織的保護(hù)作用

申素峰 李景義 胡強(qiáng)夫

腦膜瘤起源于腦膜和腦膜間隙的衍生物，在腦腫瘤中發(fā)生率占19%左右[1]。此類(lèi)疾病主要呈現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)，可對(duì)機(jī)體腦組織發(fā)生擠壓、侵犯等，進(jìn)而引起機(jī)體腦組織局部缺氧、水腫等。臨床上常用外科手術(shù)治療，積極尋找有效且對(duì)機(jī)體腦組織具有保護(hù)作用的麻醉藥物尤為重要。目前常用丙泊酚作為麻醉鎮(zhèn)靜藥物，主要優(yōu)點(diǎn)為作用時(shí)間短、見(jiàn)效迅速等[2]。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要作用于腦組織藍(lán)斑α2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等功效，還可有效維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[3]。研究稱(chēng)[4]，右美托咪定復(fù)合麻醉，可減少其他藥物劑量，并對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定產(chǎn)生積極作用。右美托咪定已被廣泛用于多種手術(shù)麻醉中，如顱腦外傷、胃鏡麻醉等[5-6]。本研究主要探討右美托咪定對(duì)腦膜瘤手術(shù)患者的麻醉效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of Aneshesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②經(jīng)MRI檢查腫瘤直徑低于40 mm；③術(shù)前簡(jiǎn)易認(rèn)知狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評(píng)分≥23分；④擇期進(jìn)行腦膜瘤切除術(shù)；⑤原發(fā)性腦膜瘤。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②視力、聽(tīng)力或者溝通障礙；③合并慢性心律失常者；④合并神經(jīng)、精神疾病等病史者；⑤合并心、肺、肝等重要臟器功能障礙者；⑥術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；⑦術(shù)中出血量超過(guò)1500 ml者；⑧既往具有顱腦類(lèi)手術(shù)治療史。

1.2 一般資料

收集2018年1月至2021年12月在我院進(jìn)行腦膜瘤手術(shù)患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，即丙泊酚組和右美托咪定組，均60例。丙泊酚組：男性32例、女性28例，年齡32～68歲，平均年齡(51.09±11.41)歲，體重50～70 kg，平均體重(59.38±9.61)kg，腫瘤體積25～30 cm3，平均腫瘤體積(29.22±4.81)cm3，術(shù)中總出血量(439.28±87.52)ml，輸液量(2385.65±468.36)ml，手術(shù)時(shí)間(218.56±51.82)min，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)33例。右美托咪定組：男性31例，女性29例，年齡32～68歲，平均年齡(51.12±11.33)歲，體重50～70 kg，平均體重(59.42±9.51)kg，腫瘤體積25～30 cm3，平均腫瘤體積(29.25±4.77)cm3，術(shù)中總出血量(439.31±87.46)ml，輸液量(2385.34±468.44)ml，手術(shù)時(shí)間(218.62±51.78)min，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)35例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.3 研究方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)其心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)等指標(biāo)，構(gòu)建靜脈輸液通道，并進(jìn)行局部麻醉，再進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺。右美托咪定組采用靜脈注射的方式予以劑量為1 μg/kg的鹽酸右美托咪定注射液，丙泊酚組采用靜脈注射的方式予以劑量為1 μg/kg的生理鹽水溶液，10 min后開(kāi)始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，所有患者均采用靜脈注射分別予以0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液4 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液、0.2 mg/kg注射用順阿曲庫(kù)銨、0.3 mg/kg依托咪酯注射液。再進(jìn)行麻醉維持：右美托咪定組采用靜脈注射的方式予以劑量為0.2～1.0 μg/(kg·h)鹽酸右美托咪定注射液；丙泊酚組采用靜脈注射的方式予以劑量為3～10 mg/(kg·h)丙泊酚注射液，再分別靜脈注射0.1 mg/(kg·h)順阿曲庫(kù)銨，0.05～0.20 μg/(kg·h)注射用鹽酸瑞芬太尼，再吸入七氟醚，其中丙泊酚、右美托咪定藥物劑量依據(jù)腦電雙頻指數(shù)而定。術(shù)前半小時(shí)停止使用順阿曲庫(kù)銨、七氟醚藥物，縫合時(shí)停止使用右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚。手術(shù)結(jié)束后，將患者轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①HR、MAP、中心靜脈血氧飽和度(systemic central venous oxygen saturation，ScVO2)、神經(jīng)元特異性稀醇化酶(Neuron specific enolase，NSE)、S100β：分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、切開(kāi)硬腦膜時(shí)(T1)、去除腫瘤組織時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、術(shù)后1 d(T4)監(jiān)測(cè)患者HR、MAP、ScVO2、NSE、S100β指標(biāo)，NSE、S100β指標(biāo)采用采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒來(lái)源于廣州萊博生物科技有限公司，型號(hào)為006，HR、MAP采用多功能心功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)。②臨床相關(guān)指標(biāo)：記錄患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分，其中OAA/S評(píng)分主要用于評(píng)估麻醉藥物的鎮(zhèn)靜效果，分?jǐn)?shù)越高表明患者越鎮(zhèn)靜，麻醉效果越好。③安全性評(píng)估：統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)期間及術(shù)后1 d出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉前后HR、MAP動(dòng)態(tài)變化

①同組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，患者HR、MAP差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.955、7.662、6.086、7.188，P均=0.000)；②同時(shí)間點(diǎn)不同組，T0、T4時(shí)刻HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)刻HR、MAP比較，2組差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且右美托咪定組HR、MAP數(shù)值均顯著低于丙泊酚組(P<0.05)。見(jiàn)表1～2。

表1 2組患者麻醉前后HR動(dòng)態(tài)變化次/min)

表2 2組患者麻醉前后MAP動(dòng)態(tài)變化

2.2 2組患者麻醉前后ScVO2、NSE、S100β水平動(dòng)態(tài)變化

①同組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，患者ScVO2、NSE、S100β水平差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.757、13.271、25.564、18.634、18.700、15.648，P均=0.000)；②同時(shí)間點(diǎn)不同組，T0時(shí)刻ScVO2、NSE、S100β水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時(shí)刻ScVO2、NSE、S100β水平比較，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且右美托咪定組ScVO2水平均顯著高于丙泊酚組(P<0.05)，右美托咪定組NSE、S100β水平均顯著低于丙泊酚組(P<0.05)。見(jiàn)表3～5。

2.3 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)差異性比較

右美托咪定組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著低于丙泊酚組，右美托咪定組OAA/S評(píng)分顯著高于丙泊酚組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表3 2組患者麻醉前后ScVO2水平動(dòng)態(tài)變化

表4 2組患者麻醉前后NSE水平動(dòng)態(tài)變化

表5 2組患者麻醉前后S100β水平動(dòng)態(tài)變化

表6 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)差異性比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異性比較

2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異性比較(例，%)

3 討論

越來(lái)越多研究顯示，右美托咪定具有穩(wěn)定血壓和心率的功效。張海生等研究[7]發(fā)現(xiàn)，在腦膠質(zhì)瘤患者中，于麻醉誘導(dǎo)前予以1 μg/kg右美托咪定，再予以劑量為0.4 μg/kg·h-1速率維持，結(jié)果顯示右美托咪定可顯著抑制患者心血管反應(yīng)，同時(shí)具有維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用。鄭文壯等[8]將右美托咪定應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，同樣發(fā)現(xiàn)右美托咪定也可維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與此同時(shí)還可以降低丙泊酚藥物的劑量，且對(duì)患者生命體征無(wú)任何影響。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組HR、MAP數(shù)值均顯著低于丙泊酚組，表明右美托咪定可有效維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。分析其原因，右美托咪定通過(guò)作用于藍(lán)斑α2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，進(jìn)一步降低腦血流及腦代謝；另外可能通過(guò)抑制交感神經(jīng)元突觸前膜，以及意識(shí)藍(lán)斑區(qū)去甲腎上腺素的分泌，還可加強(qiáng)迷走神經(jīng)的活性，從而調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

腦膜瘤長(zhǎng)期處于缺血、缺氧狀態(tài)，監(jiān)測(cè)ScVO2動(dòng)態(tài)變化，可以評(píng)估患者腦血流及耗氧量情況。NSE、S100β水平均可以用于評(píng)估腦損傷程度。本次研究結(jié)果顯示，右美托咪定組ScVO2水平均顯著高于丙泊酚組(P<0.05)，右美托咪定組NSE、S100β水平均顯著低于丙泊酚組(P<0.05)。表明右美托咪定可明顯降低腦氧代謝，維持機(jī)體腦氧供需的平衡，最終對(duì)腦組織發(fā)揮保護(hù)作用。在楊志海、郭慕真等的研究中得到證實(shí)[9-10]。右美托咪定干預(yù)后NSE、S100β水平均下降，分析其原因可能與降低腦代謝率、腦血管自主調(diào)節(jié)功能存在關(guān)系，另外右美托咪定還可以通過(guò)減輕補(bǔ)體激活并抑制炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮對(duì)腦組織的保護(hù)作用[11]。

本研究結(jié)果還顯示，右美托咪定組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著低于丙泊酚組，右美托咪定組OAA/S評(píng)分顯著高于丙泊酚組，P<0.05。表明右美托咪定可有效降低患者機(jī)體覺(jué)醒水平及行為能力，同時(shí)減少新刺激性損傷，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P>0.05，表明右美托咪定與丙泊酚安全性均高[12-13]。

綜上所述，與丙泊酚復(fù)合麻醉比較，右美托咪定對(duì)腦膜瘤手術(shù)患者麻醉效果更理想，對(duì)腦組織具有保護(hù)作用，能有效維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，安全性高。但是本次研究也存在一些局限性，如病例數(shù)較少，尚未對(duì)患者遠(yuǎn)期效果進(jìn)行探究，期待后續(xù)研究增加病例數(shù)，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，以確定右美托咪定在腦膜瘤手術(shù)患者中的干預(yù)效果。