自我認(rèn)知理論的授權(quán)賦能行為在自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用

孫麗媛，任碧云，劉發(fā)云

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 江蘇南京210044)

自發(fā)性氣胸是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，根據(jù)病理可分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸，多見于26～55歲，由于生活習(xí)慣差異，男性發(fā)病率高于女性[1-3]。臨床表現(xiàn)為起病急驟，患者突感一側(cè)胸痛(針刺樣或刀割樣)，持續(xù)時(shí)間短暫，一般胸腔容積少于20%時(shí)，氣體可在2～3周內(nèi)自行吸收?？赏ㄟ^臥床休息、限制活動(dòng)、避免誘因、減輕肺部壓力等方法自行緩解，影響呼吸系統(tǒng)循環(huán)障礙時(shí)需采用胸腔鏡手術(shù)治療[4-5]。該治療方法可以最快速度減輕患者痛苦，提升住院期間生活質(zhì)量，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)胸腔積液、復(fù)發(fā)性氣胸、咯血等并發(fā)癥。自我認(rèn)知理論的授權(quán)賦能行為是患者對(duì)自我產(chǎn)生清晰認(rèn)知后，擁有知情同意權(quán)和自主權(quán)，恢復(fù)健康過程中主動(dòng)性增大，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員給出的護(hù)理措施提出自身想法并不斷挖掘自身潛能的過程。自我認(rèn)知理論的授權(quán)賦能行為對(duì)自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)有積極作用，可在一定程度上提高自我效能感，促進(jìn)肺康復(fù)，使異常呼吸轉(zhuǎn)為正常呼吸，加大胸廓活動(dòng)度，提高呼吸系統(tǒng)工作協(xié)調(diào)性，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究在胸腔鏡術(shù)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加自我認(rèn)知理論的授權(quán)賦能行為，探討其對(duì)自發(fā)性氣胸胸腔鏡術(shù)后患者自我效能感、肺功能康復(fù)情況、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月1日～2021年6月30日收治的105例成年自發(fā)性氣胸胸腔鏡術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院確診自發(fā)性氣胸；②接受胸腔鏡手術(shù)并自愿參與研究；③有明顯呼吸困難、肺功能異常、胸悶胸痛(出現(xiàn)尖銳性刺痛和陣發(fā)性刀割痛)、刺激性咳嗽等臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官或組織惡性病變者；②妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)手術(shù)日期單雙號(hào)將研究對(duì)象分為對(duì)照組48例和觀察組57例。對(duì)照組男25例、女23例，年齡29～52(39.04±4.02)歲；病程7個(gè)月～2.4年，平均病程(1.35±0.26)年；醫(yī)保類型：自費(fèi)15例，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)10例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療23例；閉合性氣胸18例，開放性氣胸21例，張力性氣胸9例。觀察組男37例、女20例，年齡31～53(40.22±3.65)歲；病程8個(gè)月～2.5年，平均病程(1.52±0.31)年；醫(yī)保類型：自費(fèi)27例，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)15例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療15例；閉合性氣胸22例，開放性氣胸15例，張力性氣胸20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施胸腔鏡術(shù)后常規(guī)護(hù)理。包括一般護(hù)理、病情觀察、健康教育。①一般護(hù)理：為患者提供安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持室內(nèi)溫度在18～22 ℃，濕度在50%～60%[6]。給予富含粗纖維、清淡易消化食物(如蔬菜、水果、粗糧等)，禁食堅(jiān)硬食物(如堅(jiān)果、果干類)。對(duì)劇烈咳嗽者給予鎮(zhèn)咳劑治療(如可待因)[7]，避免用力憋氣致使胸腔壓力增高。②病情觀察：應(yīng)密切觀察胸腔鏡術(shù)后患者病情變化，如體溫升高、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高可能并發(fā)感染性胸膜炎[8]，應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)生，取痰標(biāo)本及胸腔引流液行細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，同時(shí)觀察血壓、脈搏、血氧飽和度變化，如有異常立即處置。③健康教育：指導(dǎo)患者及家屬出院后發(fā)生氣胸時(shí)的處理措施以及如何避免誘因、預(yù)防氣胸發(fā)生，囑患者出院半年內(nèi)禁止乘坐飛機(jī)，以防肺壓增高導(dǎo)致氣胸復(fù)發(fā)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施自我認(rèn)知理論的授權(quán)賦能行為。包括自我認(rèn)識(shí)、自我體驗(yàn)、自我監(jiān)控、授權(quán)賦能4個(gè)維度。①自我認(rèn)識(shí)：選取我院胸外科主治醫(yī)生3名、副主任醫(yī)師1名、主任醫(yī)師1名、護(hù)師6名，該團(tuán)隊(duì)成員工作年限均在10年以上，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)以及風(fēng)險(xiǎn)處理經(jīng)驗(yàn)。患者入院時(shí)，根據(jù)自我認(rèn)識(shí)量表(SCS)[9]進(jìn)行自我認(rèn)識(shí)方面的全方位評(píng)估，包括17個(gè)條目，得分越高表示患者自我認(rèn)識(shí)程度越高。②自我體驗(yàn)：護(hù)士團(tuán)隊(duì)在科室內(nèi)組織胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥癥狀體驗(yàn)，包括胸腔積液、復(fù)發(fā)性氣胸、咯血等，護(hù)士設(shè)定并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)、準(zhǔn)備并發(fā)癥發(fā)生時(shí)所需搶救道具，組織患者進(jìn)行角色扮演，表演并發(fā)癥發(fā)生時(shí)身體所產(chǎn)生的一系列不適反應(yīng)，將患者分組，表演積極者給予獎(jiǎng)勵(lì)?；颊咴O(shè)身處地感受到術(shù)后并發(fā)癥所帶來的痛苦，可提高術(shù)后恢復(fù)肺功能能動(dòng)性和依從性，利于術(shù)后康復(fù)。③自我監(jiān)控：患者接受胸腔鏡手術(shù)前，護(hù)士組織其填寫理想術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)情況、是否聽從醫(yī)護(hù)人員安排的自我監(jiān)控表，并將表格制作成紙質(zhì)檔案貼在患者病床旁。術(shù)后護(hù)士根據(jù)患者理想狀態(tài)和現(xiàn)實(shí)身體情況制作每日任務(wù)，強(qiáng)化咳嗽訓(xùn)練、縮唇、腹式功能訓(xùn)練并監(jiān)督患者實(shí)施，患者之間相互監(jiān)督，相互影響。④授權(quán)賦能：醫(yī)護(hù)人員通過信息、決策、自我管理3個(gè)方面對(duì)患者實(shí)施賦能管理。a.信息?；颊呷朐簳r(shí)醫(yī)護(hù)人員通過口頭健康教育、線上線下知識(shí)普及，使患者深入了解自發(fā)性氣胸相關(guān)知識(shí)，為后期術(shù)后恢復(fù)打基礎(chǔ)。b.決策。在不影響肺功能恢復(fù)的情況下，患者擁有術(shù)后護(hù)理措施選擇的決策權(quán)，護(hù)士可根據(jù)患者意愿給予對(duì)應(yīng)護(hù)理措施，如患者恢復(fù)狀況稍好時(shí)，飲食方面可增加患者喜好的食物。c.自我管理。鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我管理，適當(dāng)減少護(hù)士在住院期間的護(hù)理主導(dǎo)地位，將醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)-合作型。如護(hù)士指導(dǎo)患者術(shù)后引流管護(hù)理，患者聽從護(hù)士意見時(shí)加入自身想法，并與病友互相監(jiān)督、學(xué)習(xí)，此種護(hù)理模式可發(fā)揮患者主導(dǎo)地位，激發(fā)患者潛能。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我效能感[10]：選用德國(guó)柏林自由大學(xué)臨床和健康心理學(xué)家Ralf Schwarzer教授編制的一般自我效能感量表(GSES)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行自我效能感評(píng)估，包括10個(gè)條目，各條目分值為1、2、3、4分，1分表示完全不正確，2分表示基本正確，3分表示大多正確，4分表示完全正確。將10個(gè)條目總分相加，1～10分表示自信心很低，甚至自卑；10～20分表示自信心偏低；20～30分表示自信心較高；30～40分表示自信心非常高，分值與自我效能感成正比。②肺功能：干預(yù)前后分別測(cè)試第一秒呼氣容積(FEV1)、第一秒呼氣容積占比值(FEV1/FVC)、肺殘氣量(RV)值，觀察好轉(zhuǎn)情況，用于判斷肺功能恢復(fù)情況。③術(shù)后疼痛情況：采用疼痛評(píng)估量表(BPI-C)[11]評(píng)估術(shù)后疼痛程度，包括疼痛位置、強(qiáng)度、加重及緩解因素、是否影響睡眠、疼痛部位是否異常5個(gè)方面，每個(gè)條目分值100分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。0分表示無痛；10～30分輕度疼痛(睡眠基本不受影響)；40～60分中度疼痛(睡眠受輕度影響)；70～100分重度疼痛(嚴(yán)重影響到睡眠)，分值與疼痛指數(shù)呈正相關(guān)。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：胸腔鏡術(shù)后由責(zé)任護(hù)士每日觀察患者術(shù)后并發(fā)癥，如胸腔積液、復(fù)發(fā)性氣胸、咯血，將每日發(fā)生上述并發(fā)癥情況記錄在電子系統(tǒng)中。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后BPI-C評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后BPI-C評(píng)分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 提高胸腔鏡術(shù)后患者自我效能感 胸腔鏡手術(shù)是成年自發(fā)性氣胸患者目前減輕痛苦、改善肺功能最有效的治療方法，但因術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、引流管護(hù)理繁瑣(如引流管防脫、固定、無菌以及拔管指征)，患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒，加大術(shù)后恢復(fù)難度。本研究顯示，實(shí)施自我認(rèn)知理論的授權(quán)賦能行為護(hù)理模式，有助于提高自發(fā)性氣胸胸腔鏡術(shù)后患者自我效能感。干預(yù)后，觀察組不同時(shí)期GSES評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，與王佳鑫等[12]研究結(jié)果相符?？紤]原因：常規(guī)胸腔鏡術(shù)后護(hù)理均按照一般護(hù)理、病情觀察、健康教育對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，未根據(jù)患者年齡、性別、認(rèn)知能力、家庭情況針對(duì)性改進(jìn)護(hù)理措施。自發(fā)性氣胸患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)受限，引流管不適，導(dǎo)致患者情緒低落、煩躁不安，自我效能低下。實(shí)施自我認(rèn)知理論的授權(quán)賦能行為的護(hù)理模式可改善上述情況，表現(xiàn)在患者在入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)SCS量表對(duì)患者進(jìn)行自我認(rèn)知能力評(píng)估，包括疾病認(rèn)知、術(shù)后康復(fù)認(rèn)知、聽從醫(yī)護(hù)人員建議認(rèn)知3個(gè)方面。醫(yī)護(hù)人員將自我認(rèn)識(shí)偏低的患者作為特別關(guān)注對(duì)象，給予針對(duì)性心理護(hù)理，包括術(shù)前訪談(產(chǎn)生正確認(rèn)識(shí)，降低住院期間焦慮)，術(shù)后訪視(用積極心態(tài)影響患者，移情于患者)等，讓患者感受到被關(guān)注、被需要，使得患者自我效能感增強(qiáng)，有利于術(shù)后康復(fù)。

3.2 提升胸腔鏡術(shù)后患者肺功能 FEV1/FVC是評(píng)價(jià)肺功能優(yōu)劣的良好指標(biāo)，RV用于判斷有無肺氣腫。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組肺功能情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。考慮原因：患者入院后自我認(rèn)知能力增強(qiáng)，聽從醫(yī)護(hù)人員建議，強(qiáng)化咳嗽訓(xùn)練、縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，病友間相互監(jiān)督、鼓勵(lì)，患者恢復(fù)肺功能意愿提升。因此，肺功能康復(fù)情況指標(biāo)(FEV、FEV1/FVC、RV)較對(duì)照組干預(yù)后好，與彭勇等[13]研究思路基本一致。

3.3 降低胸腔鏡術(shù)后患者疼痛 本研究表明，干預(yù)6周后，兩組患者在疼痛位置、疼痛強(qiáng)度、加重因素、是否影響睡眠、疼痛部位是否異常5個(gè)方面評(píng)分均下降，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。疼痛是胸腔鏡術(shù)后正常反應(yīng)，包括手術(shù)切口、引流管傷口、肺循環(huán)障礙、咯血時(shí)所引起的疼痛。而實(shí)施自我認(rèn)知理論的授權(quán)賦能行為護(hù)理可降低胸腔鏡患者術(shù)后疼痛感?？紤]原因：術(shù)前醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確軀體狀況評(píng)估，了解患者其他器官及組織情況，主治醫(yī)師、護(hù)士、健康管理師等專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行個(gè)案護(hù)理，減少由其他器官術(shù)后引起的合并癥狀。如患者術(shù)后引流時(shí)水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管、封閉傷口，防止空氣進(jìn)入體內(nèi)，以減輕患者疼痛；患者術(shù)后出血導(dǎo)致休克癥狀(煩躁、口渴、面色蒼白、血壓下降)時(shí)，應(yīng)立即開胸止血，檢查胸部X線及血紅蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)比值。此護(hù)理模式可有效減輕患者胸腔鏡術(shù)后疼痛感，與鄭興等[14]研究相符。

3.4 降低胸腔鏡術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果表明，實(shí)施自我認(rèn)知理論的授權(quán)賦能行為的護(hù)理模式可以降低自發(fā)性氣胸胸腔鏡術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，與楊宇杰等[15]研究結(jié)果相符?？紤]原因：一般術(shù)后護(hù)理措施以疾病觀察為重點(diǎn)，缺少術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理以及解決措施，而自發(fā)性氣胸患者術(shù)后機(jī)體狀態(tài)較差，易并發(fā)各種呼吸道、循環(huán)系統(tǒng)疾病。實(shí)施自我認(rèn)知理論的授權(quán)賦能行為護(hù)理可以減少胸腔鏡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。考慮原因：醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在科室內(nèi)組建胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥癥狀模擬體驗(yàn)，包括胸腔積液、復(fù)發(fā)性氣胸、咯血等，患者與護(hù)士共同參與，設(shè)定發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、臨床癥狀、準(zhǔn)備所需搶救道具，護(hù)士組織患者進(jìn)行角色扮演。角色包括護(hù)士、醫(yī)生、患者，患者表演并發(fā)癥發(fā)生時(shí)所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)，扮演護(hù)士角色者根據(jù)平時(shí)醫(yī)護(hù)人員搶救時(shí)流程搶救患者。將患者分組，表演效果真實(shí)者給予獎(jiǎng)勵(lì)，患者設(shè)身處地感受術(shù)后并發(fā)癥所帶來的痛苦以及醫(yī)護(hù)人員搶救時(shí)緊急狀況，一定程度上提高術(shù)后恢復(fù)肺功能主觀能動(dòng)性，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，實(shí)施自我認(rèn)知理論的授權(quán)賦能行為的護(hù)理模式可提升自發(fā)性氣胸胸腔鏡術(shù)后患者自我效能感，刺激肺功能康復(fù)，降低術(shù)后疼痛和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。