醫(yī)療事故罪司法認(rèn)定的問題、原因與對(duì)策

陳 卓

(澳門科技大學(xué) 法學(xué)院，中國(guó)澳門特別行政區(qū) 999078)

醫(yī)療事故罪是1997年修訂刑法時(shí)新增的“危害公共衛(wèi)生罪”中的罪名，主要規(guī)制醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為[1]576。作為典型的業(yè)務(wù)過失犯罪，立法者設(shè)置醫(yī)療事故罪以期實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療事故和風(fēng)險(xiǎn)的防范，維護(hù)患者的合法權(quán)益及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作秩序[2]。但從理論研究和司法實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，該罪在運(yùn)行過程中產(chǎn)生了諸多爭(zhēng)議，出現(xiàn)了“李建雪案”“浙江省中醫(yī)院HIV交叉感染案”“王某甲、張某等醫(yī)療事故案”等一系列影響頗為廣泛的案件。其中，如何認(rèn)定醫(yī)療行為的不法性及其與危害結(jié)果之間的因果關(guān)系是主要爭(zhēng)議點(diǎn)。本文收集了“中國(guó)裁判文書網(wǎng)”全部醫(yī)療事故罪一審裁判文書53例為研究樣本，嘗試根據(jù)司法實(shí)踐情況總結(jié)并分析該罪運(yùn)行過程中存在的問題，進(jìn)而提出解決對(duì)策。

一、醫(yī)療事故罪認(rèn)定中的價(jià)值評(píng)價(jià)現(xiàn)象

從法律淵源來(lái)看，醫(yī)療事故罪可追溯至1987年最高人民檢察院發(fā)布的《關(guān)于正確認(rèn)定和處理玩忽職守罪的若干處理意見(試行)》中的相關(guān)規(guī)定——“醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，由于極端不負(fù)責(zé)任，致使病員死亡或其他嚴(yán)重后果，情節(jié)惡劣的”構(gòu)成玩忽職守罪。在1997年修訂刑法時(shí)將此行為獨(dú)立成罪，罪狀內(nèi)容調(diào)整為“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”。從立法內(nèi)容和體系定位來(lái)看，醫(yī)療事故罪是典型的行政犯?；诜ㄖ刃蛞辉摰牧?chǎng)，正確理解犯罪構(gòu)成并認(rèn)定該罪需要借助相關(guān)國(guó)家規(guī)定，即國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(下稱《條例》)。值得注意的是，雖然《條例》中也規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的……對(duì)負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任……”，但行政法意義上的“醫(yī)療事故”并不能直接等同于刑法意義上的“醫(yī)療事故”。

從客觀上看，尚不構(gòu)成犯罪的醫(yī)療事故同樣可能造成患者死亡或嚴(yán)重人身?yè)p害的后果，與構(gòu)成犯罪的醫(yī)療事故沒有明顯區(qū)別。換言之，并非所有醫(yī)療事故都會(huì)構(gòu)成犯罪，區(qū)分罪與非罪的關(guān)鍵就在于導(dǎo)致事故的醫(yī)療行為是否“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”而非造成嚴(yán)重的人身?yè)p害后果。但何謂“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”，刑法條文并未作出詳細(xì)列舉，而從《條例》等立法中也難以直接得到答案?？v觀整個(gè)刑法分則條文，共有十三個(gè)罪名使用了“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的，均是與職務(wù)相關(guān)的犯罪。但嚴(yán)格來(lái)說，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”兼具事實(shí)評(píng)價(jià)和價(jià)值評(píng)價(jià)的內(nèi)涵而非單純對(duì)客觀事實(shí)的描述，強(qiáng)調(diào)行為人主觀上責(zé)任心不強(qiáng)而產(chǎn)生重大失誤，進(jìn)而造成了嚴(yán)重的客觀損失。對(duì)此，最高人民檢察院、公安部印發(fā)的《關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定(一)》第五十六條列舉了六種具體情形及一項(xiàng)兜底情形。其中，“擅離職守的”“未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗(yàn)性醫(yī)療的”“使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的”等三種情形側(cè)重對(duì)客觀事實(shí)的描述。而“無(wú)正當(dāng)理由拒絕對(duì)危急就診人實(shí)行必要的醫(yī)療救治的”“嚴(yán)重違反查對(duì)、復(fù)核制度的”“嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的”等三種情形則不僅僅停留于對(duì)客觀事實(shí)進(jìn)行描述，“無(wú)正當(dāng)理由”“嚴(yán)重違反”等描述帶有明顯的價(jià)值評(píng)價(jià)色彩。

相對(duì)于大陸法系和英美法系犯罪認(rèn)定先進(jìn)行事實(shí)判斷后進(jìn)行價(jià)值評(píng)價(jià)的遞進(jìn)式過程而言，我國(guó)刑法采用了事實(shí)判斷和價(jià)值評(píng)價(jià)融于一體的評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)和過程[3]。單就刑事犯而言，這種做法并不會(huì)造成太多爭(zhēng)議——如故意殺人罪、故意傷害罪、搶劫罪等常見犯罪，而且事實(shí)判斷與價(jià)值評(píng)價(jià)一體化的評(píng)價(jià)并不會(huì)造成結(jié)果爭(zhēng)議且能減少司法負(fù)累。相反，在以醫(yī)療事故罪為代表的行政犯罪中，由于難以將其客觀方面與違法現(xiàn)象相區(qū)分，就導(dǎo)致“時(shí)時(shí)刻刻包含了評(píng)價(jià)者的主觀色彩，包含了人的利益、需要、情感等因素”[4]的價(jià)值評(píng)價(jià)充斥于定罪的整個(gè)過程。申言之，價(jià)值評(píng)價(jià)可能先于事實(shí)判斷發(fā)動(dòng)，甚至出現(xiàn)“一旦危害結(jié)果重大，就不問行為人的主觀狀況就進(jìn)行處罰”的現(xiàn)象[5]——從本文梳理的司法案例來(lái)看這種現(xiàn)象并非個(gè)例。另外，刑法總則中規(guī)定的諸如緊急避險(xiǎn)、正當(dāng)防衛(wèi)等出罪事由并不適用于行政犯罪，而且將所有實(shí)質(zhì)上不具有犯罪性的所有行為類型完備無(wú)遺地規(guī)定在刑法之中也并不現(xiàn)實(shí)[6]。行政犯大多采用空白罪狀，其違法阻卻事由通常蘊(yùn)含在相關(guān)行政立法之中。就如同屬“危害公共衛(wèi)生罪”章節(jié)中的妨害傳染病防治罪，構(gòu)成犯罪與否還需要結(jié)合《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等相關(guān)立法做出判斷。再如，非法行醫(yī)罪，行為人如果取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格并按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》，自然可以阻卻構(gòu)成該罪的可能性。有所不同的是，雖然依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等立法規(guī)定能直接排除行為的違法性，但如何區(qū)分行政違法層面的“醫(yī)療事故”與刑事犯罪層面的“醫(yī)療事故”卻僅能依靠司法人員的價(jià)值判斷。換言之，正是這些缺少約束且定位不明的價(jià)值評(píng)價(jià)內(nèi)容，導(dǎo)致了司法實(shí)踐中該罪認(rèn)定的混亂問題。

二、醫(yī)療事故罪司法認(rèn)定中存在的問題

根據(jù)常理，醫(yī)療行為具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，因其在主客觀方面都具有正當(dāng)性才排除了刑事違法性[1]128?？紤]到醫(yī)療事故罪是過失犯罪，通說認(rèn)為在過失犯罪的情況下，行為人負(fù)刑事責(zé)任的客觀基礎(chǔ)是其行為對(duì)社會(huì)造成的嚴(yán)重危害結(jié)果。那么，一旦醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)化，就有構(gòu)成醫(yī)療事故或犯罪的可能性。由于醫(yī)療事故罪是發(fā)生在合法醫(yī)療過程中的過失犯罪，醫(yī)療行為與損害后果之間在客觀層面本就具有事實(shí)上的因果關(guān)系，認(rèn)定該罪的核心過程就可以被進(jìn)一步拆解為兩個(gè)方面：第一，如何認(rèn)定醫(yī)療行為具有刑法意義上的不法性；第二，如何將醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的事實(shí)因果關(guān)系轉(zhuǎn)化為法律意義上的因果關(guān)系以實(shí)現(xiàn)刑法意義上的“歸責(zé)”。司法實(shí)踐中的問題也集中在這兩個(gè)方面，以下逐一進(jìn)行分析：

(一)刑事違法性評(píng)價(jià)缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)

犯罪可以分為刑事犯與行政犯，前者的成立不以違反行政法上的義務(wù)為必要條件，而且具有較強(qiáng)的反社會(huì)倫理性；后者則相反，雖然會(huì)違反行政法賦予的義務(wù)卻僅具有較弱的反社會(huì)倫理性[7]。這意味著行為人構(gòu)成行政犯罪必然觸犯了相關(guān)領(lǐng)域的行政法規(guī)范。具體到醫(yī)療事故罪的認(rèn)定，這就轉(zhuǎn)化為合法開展的醫(yī)療行為因觸犯相關(guān)行政法規(guī)范而具有了行政法層面的違法性進(jìn)而具有了被進(jìn)一步評(píng)價(jià)為刑事違法性的可能性。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療事故是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故?！睋?jù)此，評(píng)價(jià)醫(yī)療行為是否具有行政法意義上的不法性并不困難，各種規(guī)定足以為評(píng)價(jià)行為合法與否提供充分依據(jù)。

當(dāng)前面臨的問題在于，刑法條文中未明確指出該罪觸犯何種行政立法規(guī)定——甚至未像其他行政犯那樣采用“違反國(guó)家規(guī)定”的表述。雖然《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十五條規(guī)定了情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療事故中“對(duì)負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任”，但實(shí)則未對(duì)何種情形值得動(dòng)用刑法追究刑事責(zé)任作出解釋，把違法性判斷的 “皮球”踢給了刑法[8]。刑法的回應(yīng)是在司法解釋中提出了“嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的”情形的標(biāo)準(zhǔn)，但究竟適用何種更為具體的標(biāo)準(zhǔn)卻沒有統(tǒng)一規(guī)定。事實(shí)上，考慮到立法以規(guī)范到具體的醫(yī)療行為，判斷是否構(gòu)成過失的標(biāo)準(zhǔn)通常是診療規(guī)范。但是，“不僅國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒發(fā)了診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，各省市甚至有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都頒發(fā)了診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”[9]。近乎所有醫(yī)療行為都存在相關(guān)的規(guī)范，究竟以何者作為衡量醫(yī)療行為刑事違法性的依據(jù)缺乏篩選標(biāo)準(zhǔn)。

司法解釋規(guī)定的這一標(biāo)準(zhǔn)看似容易把握，實(shí)則造成了更大的混亂。實(shí)踐中，是否構(gòu)成醫(yī)療事故罪的認(rèn)定往往演變成對(duì)醫(yī)療事故結(jié)果的考察，結(jié)果嚴(yán)重與否反向決定了行為是否嚴(yán)重違反規(guī)定。例如，在龐某玲醫(yī)療事故案中(1)吉林省伊通滿族自治縣人民法院(2017)吉0323刑初51號(hào)刑事判決書。，患者因藥物過敏死亡，法院將“在未開處方的情況下用藥打針”作為認(rèn)定其構(gòu)成犯罪的主要依據(jù)。顯然，被告人的行為確實(shí)違反了診治護(hù)理操作常規(guī)，構(gòu)成行政法意義上醫(yī)療事故。但是，若直接依據(jù)此情形認(rèn)定其構(gòu)成犯罪，難免欠缺充分的說服力。

(二)醫(yī)療事故罪因果關(guān)系認(rèn)定混亂

在刑法理論中，因果關(guān)系被認(rèn)為是“人的危害行為與危害結(jié)果之間的因果關(guān)系”[10]。從歷史起源來(lái)看，我國(guó)刑法理論源于前蘇聯(lián)，對(duì)因果關(guān)系的認(rèn)識(shí)也不例外，將之分為偶然因果關(guān)系和必然因果關(guān)系。前者強(qiáng)調(diào)危害行為與危害結(jié)果之間存在內(nèi)在的、合乎規(guī)律的引起與被引起的關(guān)系，這是行為人承擔(dān)刑事責(zé)任的必要條件之一[11]。后者則強(qiáng)調(diào)行為引發(fā)結(jié)果的偶然性，即行為本身并不必然導(dǎo)致某種危害結(jié)果，但因其他因素的介入而引發(fā)了危害結(jié)果，而根據(jù)原因行為與危害結(jié)果之間聯(lián)系的概率高低可進(jìn)一步認(rèn)定行為與結(jié)果之間是否存在刑法意義上的因果關(guān)系[12]。由于此理論立足于哲學(xué)的語(yǔ)境論來(lái)認(rèn)識(shí)及解決問題，因過于抽象而在方法論層面難免存在先天不足，所以難以應(yīng)處復(fù)雜多元的實(shí)踐現(xiàn)象及因果進(jìn)程[13]。在醫(yī)療活動(dòng)中，諸多治療行為本就會(huì)造成患者的“人身?yè)p害”或引發(fā)并發(fā)癥，藥物的使用也會(huì)產(chǎn)生副作用，這就導(dǎo)致過于強(qiáng)調(diào)行為與結(jié)果之間需存在內(nèi)在的、本質(zhì)的聯(lián)系的必然因果關(guān)系理論難以解釋具有復(fù)雜性、不完全確定性及不可窮盡性的醫(yī)療事故因果關(guān)系[14]。因此，司法實(shí)踐中醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的認(rèn)定并未采納傳統(tǒng)刑法理論，而是轉(zhuǎn)向?qū)で笃渌碚撀窂浇鉀Q問題。

在趙某安醫(yī)療事故案中(2)浙江省溫州市鹿城區(qū)人民法院(2018)浙0302刑初528號(hào)刑事判決書。，認(rèn)定因果關(guān)系采用了客觀歸責(zé)理論，即因被告人的行為導(dǎo)致了患者所面臨的危險(xiǎn)增加并且實(shí)現(xiàn)，而且侵害了診療規(guī)范所期待保護(hù)范圍內(nèi)的生命健康法益，所以認(rèn)定其應(yīng)對(duì)結(jié)果負(fù)刑事責(zé)任。再如，楊某某醫(yī)療事故案(3)吉林省農(nóng)安縣人民法院(2015)農(nóng)刑初字第198號(hào)刑事判決書。，則采用了“客觀說”立場(chǎng)下的相當(dāng)因果關(guān)系理論，認(rèn)為被告人僅憑患者主訴用藥加重了患者病情且未采取規(guī)范的急救措施，因而應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任。以上幾例案件的因果關(guān)系的論證尚能自圓其說，在個(gè)別案件中，因果關(guān)系的認(rèn)定則有些牽強(qiáng)。在焦某輝醫(yī)療事故案中(4)河南省太康縣人民法院(2019)豫1627刑初433號(hào)刑事判決書。，法院認(rèn)定被告人應(yīng)對(duì)危害結(jié)果承擔(dān)刑事責(zé)任的原因是其缺少靜脈注射資格。盡管該案被告人的行為確實(shí)違反了相關(guān)規(guī)定，但以缺少相關(guān)行政許可而直接認(rèn)定行為與結(jié)果之間存在刑法意義上的因果關(guān)系顯然超出了相關(guān)法規(guī)范的保護(hù)目的。

三、醫(yī)療事故罪司法認(rèn)定困境原因透析

(一)直接原因：行政犯罪固有特點(diǎn)導(dǎo)致空白罪狀功能失效

從歷史演進(jìn)的角度來(lái)看，行政犯罪可追溯至古希臘時(shí)期的自體惡(mala in se)與禁止惡(mala prohibita)[15]，之后歷經(jīng)德國(guó)刑法學(xué)者費(fèi)爾巴哈和J·Goldschmid的補(bǔ)充和完善，在20世紀(jì)初形成了最初的行政犯概念，即指代那些違反行政活動(dòng)的行為[16]。由于行政管理規(guī)范往往與特定的時(shí)空環(huán)境相關(guān)聯(lián)，所以行政犯具有明顯的時(shí)代性與多變性。相較之下，刑事犯規(guī)制的主要是侵害、人身財(cái)產(chǎn)犯罪，受時(shí)空條件的影響較弱——無(wú)怪最初提出犯罪人類學(xué)家加羅法洛形容刑事犯為“被所有文明國(guó)家都毫不困難地確定為犯罪并用刑罰加以鎮(zhèn)壓的行為”[17]。行政犯的特點(diǎn)決定了相關(guān)領(lǐng)域的刑事立法必須能夠及時(shí)回應(yīng)行政犯治理的需要。對(duì)此，以德國(guó)、日本為代表的大陸法系國(guó)家大多在經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、衛(wèi)生領(lǐng)域的行政立法中以附屬刑法的形式規(guī)定相應(yīng)罪名。隨著社會(huì)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，一旦相關(guān)行政立法難以滿足治理需要，即可通過廢除、修改或制定新法作出應(yīng)對(duì)而無(wú)需改動(dòng)刑法典。我國(guó)刑事立法雖帶有濃厚的大陸法系風(fēng)格，但在行政犯的立法問題上卻采取了截然不同的做法，行政犯與刑事犯被統(tǒng)一規(guī)定在《刑法》之中。這種立法模式雖然具有強(qiáng)化刑法典威懾力和權(quán)威性的優(yōu)點(diǎn)，但卻加劇了刑法追求穩(wěn)定性的價(jià)值目標(biāo)與行政犯立法靈活性需求之間的矛盾。

通常認(rèn)為，刑法分則第三章、第六章的罪名都可劃入行政犯罪的范疇[18]，涉及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序、金融、稅收、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、衛(wèi)生、環(huán)境等諸多領(lǐng)域。為滿足行政犯對(duì)立法靈活性的需求，這些領(lǐng)域的刑事立法普遍采用了空白罪狀，并以“違反國(guó)家規(guī)定”“違反國(guó)家有關(guān)規(guī)定”“違反傳染病防治法的規(guī)定”“違反有關(guān)動(dòng)植物防疫、檢疫的國(guó)家規(guī)定”等表述指向特定的法律規(guī)范以填補(bǔ)相應(yīng)罪名中未作規(guī)定的構(gòu)成要件要素。但是，從近年來(lái)行政立法的發(fā)展情況來(lái)看，其中的附屬刑法規(guī)定出現(xiàn)了虛置化的現(xiàn)象。在現(xiàn)行刑法修訂之前，我國(guó)刑法淵源包括刑法典、單行刑法及附屬刑法，行政法中的附屬刑法或明確指向特定的分則罪名或明確規(guī)定罪狀，能夠保證刑法與行政法之間的銜接且減少司法實(shí)踐的分歧。在1997年修訂刑法之后，出于維護(hù)法治統(tǒng)一、發(fā)揮行為導(dǎo)向的安定性和穩(wěn)定性的功能等需求，刑法典日漸演變成較為封閉且獨(dú)立的體系[19]，行政立法中的附屬刑法內(nèi)容也逐漸統(tǒng)一為“構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”等宣示性規(guī)定。空白罪狀的存在就是為了通過行政立法中的附屬刑法內(nèi)容確保罪名涵攝范圍的開放性與適應(yīng)性，以保持刑法的靈活性和與經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、衛(wèi)生等領(lǐng)域?qū)I(yè)法的聯(lián)系，而缺乏指向性和實(shí)質(zhì)內(nèi)容的附屬刑法卻難以發(fā)揮創(chuàng)制、補(bǔ)充、解釋及照應(yīng)功能。

在刑法條文規(guī)定的構(gòu)成要件不明以及行政立法中的附屬刑法難以填補(bǔ)犯罪構(gòu)成要件要素的背景下，為了解決行政犯罪的司法適用難題，司法機(jī)關(guān)往往寄希望于司法解釋。近年來(lái)，為了應(yīng)對(duì)社會(huì)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步造成的犯罪治理難題，最高人民法院、最高人民檢察院等出臺(tái)了一系列有關(guān)行政犯罪罪名適用的司法解釋，內(nèi)容從以往的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定轉(zhuǎn)為行為規(guī)制[20]。這種做法固然能夠減少法律沖突，填補(bǔ)立法空白，確保立法適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的功能，但也導(dǎo)致罪刑法定原則受到了挑戰(zhàn)[21]。這是因?yàn)樵谛姓缸镏袘?yīng)當(dāng)遵守行政從屬性的要求，即刑法所保護(hù)的法律關(guān)系從屬于行政性法律關(guān)系[22]，某種行為的可罰性也依賴于行政法或基于該法發(fā)布的行政命令[23]。當(dāng)下，行政從屬性要求并未在司法解釋的制定過程中得到貫徹，司法解釋的對(duì)象僅僅是刑法分則條文而忽視了相關(guān)領(lǐng)域行政立法的規(guī)定，直接導(dǎo)致了前文論及的定罪依據(jù)不明的問題。就如本文探討的醫(yī)療事故罪，司法解釋規(guī)定的六種具體入罪標(biāo)準(zhǔn)多為根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出的常見情形，大多難以直接在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其他行政立法中找到相對(duì)應(yīng)的規(guī)定。這進(jìn)一步導(dǎo)致了這些入罪標(biāo)準(zhǔn)在司法實(shí)踐中的適用或因缺乏相關(guān)行政立法的直接約束而帶有隨意性，或因司法人員難以做出價(jià)值評(píng)價(jià)而忽視行政不法與刑事不法的差異，直接將行政違法等同于犯罪。

(二)現(xiàn)實(shí)難題：技術(shù)壁壘進(jìn)一步提升了審判難度

行政犯是因違反行政立法中的禁止性規(guī)定而構(gòu)成犯罪[24]，先于刑事立法存在的行政立法是認(rèn)定行為具有行政違法性的法規(guī)范依據(jù)及進(jìn)行刑事違法性評(píng)價(jià)的事實(shí)性根據(jù)[25]，而行為具有行政違法性是進(jìn)一步評(píng)價(jià)是否具有刑事違法性的必要條件。申言之，認(rèn)定行政犯罪的評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)是混合了兩次違法性評(píng)價(jià)的二元結(jié)構(gòu)，與刑事犯直接依據(jù)刑法規(guī)范評(píng)價(jià)行為事實(shí)的一元定罪結(jié)構(gòu)存在顯著差異：在司法三段論的適用過程中，首先對(duì)行為事實(shí)作出行政法規(guī)范上的違法性評(píng)價(jià)，此時(shí)，以行政法規(guī)范為大前提，行為事實(shí)作為小前提，得出的行政不法結(jié)論則作為認(rèn)定犯罪的小前提，依據(jù)作為大前提的刑事立法規(guī)定最終評(píng)價(jià)其是否構(gòu)成犯罪[26]。這種二元化的結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)上賦予了司法人員更大的裁量空間，司法人員既可接受基于行政法規(guī)范作出的評(píng)價(jià)結(jié)果，直接將之轉(zhuǎn)化為刑法規(guī)范評(píng)價(jià)結(jié)果，也可在前置評(píng)價(jià)結(jié)果基礎(chǔ)上獨(dú)立作出刑事違法性評(píng)價(jià)。事實(shí)上，由于認(rèn)定行政犯中所涉事實(shí)問題過于專業(yè)，司法機(jī)關(guān)往往依賴行政認(rèn)定或鑒定而放棄獨(dú)立判斷。在司法實(shí)踐中，金融、稅收、衛(wèi)生、專利等具有高度專業(yè)性、技術(shù)性的領(lǐng)域，司法人員往往會(huì)直接采納行政機(jī)關(guān)作出的行政前置認(rèn)定結(jié)果或直接根據(jù)鑒定意見等證據(jù)材料認(rèn)定犯罪。

以本文探討的醫(yī)療事故罪為例作進(jìn)一步說明，該罪屬于刑法分則第六章中的“危害公共衛(wèi)生罪”，評(píng)價(jià)行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故，以及進(jìn)一步評(píng)價(jià)醫(yī)療事故是否足以達(dá)致犯罪的程度并追究被告人責(zé)任都需要作出評(píng)價(jià)的主體具備極為專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)。對(duì)此，專業(yè)背景較為單一的司法人員難以直接依據(jù)案件事實(shí)評(píng)價(jià)行為是否具有刑事違法性，必然需要尋求相關(guān)專業(yè)人員的輔助。在刑事訴訟的程序中，這就體現(xiàn)為鑒定意見等由專業(yè)機(jī)關(guān)就醫(yī)療事故相關(guān)問題指派專業(yè)人員作出的判斷性意見材料成為推進(jìn)程序不可或缺的一環(huán)。從刑事訴訟的結(jié)果來(lái)看，醫(yī)療事故鑒定意見或行政機(jī)關(guān)出具的認(rèn)定材料等證據(jù)對(duì)認(rèn)定醫(yī)療事故罪發(fā)揮了極為重要的作用。鑒定意見等材料對(duì)因果關(guān)系的認(rèn)定通常會(huì)直接轉(zhuǎn)化為刑法上的因果關(guān)系，而且對(duì)責(zé)任承擔(dān)的判定也會(huì)成為歸責(zé)的決定要素。從本文收集的53個(gè)案例樣本來(lái)看，每起案件均存在鑒定意見等判斷性意見材料，而且對(duì)認(rèn)定犯罪發(fā)揮了至關(guān)重要的作用?？偟膩?lái)說，行政犯罪案件過于專業(yè)的事實(shí)問題形成了阻礙司法人員審判案件的技術(shù)壁壘，也造成了對(duì)行為違法性和法律因果關(guān)系認(rèn)定過于依賴行政認(rèn)定或鑒定意見的審判現(xiàn)象[27]。

在醫(yī)療事故罪案件中，作出鑒定意見的主體并不統(tǒng)一，既包括醫(yī)學(xué)會(huì)，也包括司法鑒定機(jī)構(gòu)。根據(jù)《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則(試行)》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見的內(nèi)容包括醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，醫(yī)療過錯(cuò)行為與人身?yè)p害后果之間是否存在因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)行為在醫(yī)療損害中的原因力大小、責(zé)任程度等。但是，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的立法目的在于“處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展”，因而醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的主要功能在于確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”行為是否構(gòu)成“過失”或“事故”，以解決是否應(yīng)當(dāng)追究其行政責(zé)任的技術(shù)問題。其中，雖然會(huì)涉及責(zé)任問題，但顯然不是指刑法意義上的責(zé)任，更不應(yīng)作為定罪的根據(jù)[28]。司法鑒定機(jī)構(gòu)的主要法律依據(jù)為《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》《司法鑒定程序通則》等，內(nèi)容為運(yùn)用因果關(guān)系理論中的最有力條件說發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)療事故結(jié)果的主要原因，部分案件中還會(huì)對(duì)責(zé)任劃分作出判斷性意見。由于鑒定內(nèi)容和目的的差異，往往“法醫(yī)鑒定人很難對(duì)臨床診療的合理性作出非常恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估”[29]。因此，大多數(shù)案件中司法機(jī)關(guān)都傾向于直接根據(jù)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)定犯罪。除此以外，部分案件中對(duì)定罪至關(guān)重要的行政機(jī)關(guān)作出的認(rèn)定，大多體現(xiàn)為針對(duì)專門問題作出的“批復(fù)”或“行政認(rèn)定函”。例如，在張某亮等醫(yī)療事故案(5)河南省扶溝縣人民法院(2013)扶刑初字第96號(hào)刑事判決書。中，周口市衛(wèi)生局作出的批復(fù)中認(rèn)定“張某亮醫(yī)療行為致袁迎立死亡一事，屬一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任”。再如，李某醫(yī)療事故案(6)江西省余干縣人民法院(2014)干刑事初字第54號(hào)刑事判決書。，余干縣衛(wèi)生局認(rèn)定“被告人李某為胡某乙注射頭孢唑林鈉的行為嚴(yán)重違反診療常規(guī)，導(dǎo)致胡某乙急性過敏休克而死亡，屬一級(jí)醫(yī)療事故”。

上述現(xiàn)象可以認(rèn)為是司法人員在應(yīng)對(duì)審判中的專業(yè)技術(shù)壁壘時(shí)的合理選擇，但這種做法本身是有風(fēng)險(xiǎn)的。首先，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定是行政機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行事實(shí)調(diào)查程序過程中形成的，其定位應(yīng)當(dāng)是行政鑒定[30]。其中的風(fēng)險(xiǎn)在于，行政法規(guī)范對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的禁止性規(guī)定并不僅僅限定在直接造成患者人身?yè)p害等具體危險(xiǎn)的情形，未開處方的情況下用藥打針及手術(shù)記錄描述不清等抽象危險(xiǎn)同樣受到禁止。如果醫(yī)方違反行政立法中的禁止性規(guī)范，極有可能被直接推定承擔(dān)責(zé)任；同樣，行政鑒定中對(duì)因果關(guān)系的認(rèn)定與刑事法存在顯著差異。醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系并非定性的，而是被量化為“全部原因”“主要原因”“同等原因”“次要原因”“輕微原因”“無(wú)因果關(guān)系”。以鑒定意見作為認(rèn)定刑法意義上的犯罪行為和因果關(guān)系的依據(jù)，混淆了行政法與刑法的差異，存在從理論到方法上的跳躍。關(guān)于行政機(jī)關(guān)作出的“批復(fù)”或“行政認(rèn)定函”中認(rèn)定的行為事實(shí)和因果關(guān)系也不宜直接轉(zhuǎn)化為刑法意義上的犯罪行為和因果關(guān)系。行政機(jī)關(guān)在認(rèn)定事實(shí)時(shí)出于對(duì)效率的追求，采取的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)整體低于司法機(jī)關(guān)認(rèn)定犯罪時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重客觀內(nèi)容的判斷，即只要行為人客觀上實(shí)施了違反行政法規(guī)范的行為即可，主觀過錯(cuò)及因果關(guān)系都可直接推定[31]。相比之下，我國(guó)刑事法體系下認(rèn)定犯罪不僅需要滿足主客觀相統(tǒng)一原則，如果不具有主觀過錯(cuò)則不構(gòu)成犯罪。而且，行為人違反行政法規(guī)范的主觀過錯(cuò)內(nèi)容針對(duì)的是具體的行政立法，并不能與刑法意義上直接指向危害結(jié)果的故意或過失等主觀方面相等同。綜上而言，司法實(shí)踐中將鑒定意見等材料作為認(rèn)定刑事違法性依據(jù)的做法并不妥當(dāng)，不僅因?yàn)橐怨秊閮r(jià)值追求的司法權(quán)與以維護(hù)秩序?yàn)槟康牡男姓?quán)存在本質(zhì)差異，而且鑒定意見、行政認(rèn)定等材料本身也不具備承擔(dān)刑事“歸責(zé)”的功能。

(三)理論根源：理論缺位難以提供指導(dǎo)

醫(yī)療事故罪存在的立法及實(shí)踐問題本質(zhì)上是行政犯中普遍存在的行政不法與刑事不法邊界模糊問題的體現(xiàn)。對(duì)此，在理論層面，學(xué)界一直以來(lái)對(duì)刑事不法與行政不法的差異和區(qū)分缺乏深入且統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，無(wú)法為立法和司法實(shí)踐提供充分、必要的理論供給以解決現(xiàn)實(shí)難題。

區(qū)分刑事不法與行政不法的理論源于德國(guó)，主要包括“質(zhì)的差異說”“量的差異說”以及“質(zhì)量差異說”三派主要觀點(diǎn)，與源于日本的違法一元論、多元論立場(chǎng)具有一定程度上的相似性?！百|(zhì)的差異說”認(rèn)為，刑事不法與行政不法之間存在本質(zhì)上的區(qū)別，但如何理解這種“本質(zhì)上的區(qū)別”卻存在多種角度[32]。例如，早先認(rèn)為刑事不法的本質(zhì)在于侵害了法益，而行政不法僅僅是“不服從”，這種觀點(diǎn)之后發(fā)展為犯罪是對(duì)公正的侵害，行政違法是對(duì)福利的損害[33]27。也有從社會(huì)倫理規(guī)范的角度對(duì)二者進(jìn)行區(qū)分的角度，認(rèn)為前者具有社會(huì)倫理上的非難性，后者僅僅是特定的社會(huì)損害[34]。當(dāng)下則是與法規(guī)范的保護(hù)目的相結(jié)合來(lái)說明二者的差異。“量的差異說”認(rèn)為，刑事不法與行政不法之間僅是程度輕重不同而無(wú)本質(zhì)差異。如果以“社會(huì)危害性”作為衡量基準(zhǔn)，那么刑事不法只不過比行政不法具有更多的社會(huì)危害性。而“質(zhì)量差異說”可以認(rèn)為是前述兩種觀點(diǎn)的綜合，也是德國(guó)學(xué)界及實(shí)務(wù)界的通行觀點(diǎn)[33]28。該觀點(diǎn)認(rèn)為，刑事不法與行政不法既存在質(zhì)的差異，又存在量的區(qū)別。相較于行政不法，刑事不法不僅具有更多的社會(huì)倫理規(guī)范上的非難性，還具有更多的法益侵害性與社會(huì)危險(xiǎn)性[35]。晚近這種觀點(diǎn)得到了進(jìn)一步發(fā)展，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將刑法區(qū)分為核心領(lǐng)域與非核心領(lǐng)域。刑法的核心領(lǐng)域與行政不法存在質(zhì)的差異，主要指向了人的生命、自由等權(quán)利，保護(hù)這些權(quán)利并不僅僅源于立法者的設(shè)定，還源于自然法等超越實(shí)定法的存在并通過刑法傳達(dá)出其受到絕對(duì)保護(hù)的必然性[36]。在刑法的非核心領(lǐng)域，則主要指向了環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域內(nèi)的不法行為，對(duì)其既可以用刑事手段也可以用行政手段加以規(guī)制，二者之間僅有量的差異。

當(dāng)前我們面臨的情況更為復(fù)雜——不同于德日等國(guó)犯罪概念只“定性”而不“定量”的特點(diǎn)，我國(guó)犯罪的概念是“定性”與“定量”相結(jié)合的創(chuàng)新[37]。根據(jù)《刑法》第13條之規(guī)定，情節(jié)顯著輕微危害不大的行為被排除在了犯罪圈之外。這意味著實(shí)施行政違法行為并不會(huì)直接構(gòu)成犯罪，在此之前通常還有一段行政處罰發(fā)揮作用的空間——行政不法與刑事犯罪的邊界正是蘊(yùn)含于此。但是，實(shí)踐中的問題遠(yuǎn)非凝練簡(jiǎn)潔的刑法條文所能完全涵蓋，行政不法與刑事犯罪的邊界也極易模糊混淆。加之20世紀(jì)末“制定一部統(tǒng)一的、比較完備的刑法典”立法指導(dǎo)思想以及近20余年以刑法修正案的方式完善刑法形成的慣性[38]，以及現(xiàn)階段行政立法中的附屬刑法虛置化趨勢(shì)，凡此種種都反作用于行政犯罪立法的理論研究，忽視行政犯罪的特殊性以及附屬刑法的重要性而強(qiáng)調(diào)刑法獨(dú)立性的觀點(diǎn)已成為學(xué)界有力觀點(diǎn)。有研究指出，刑法的獨(dú)立性意味著刑法的概念、構(gòu)成、功能都具有獨(dú)立性，不屬于其他法律領(lǐng)域而自成思想體系[39]。這意味著刑法完全獨(dú)立于其他部門法，能夠絕對(duì)獨(dú)立地對(duì)一切違法現(xiàn)象做出評(píng)價(jià)。由此，刑事不法即為犯罪，包含了引起刑罰之后果的一切不法行為，行政不法卻僅指違反行政法律規(guī)范而不構(gòu)成犯罪的行為，二者之間存在本質(zhì)差異[40]。進(jìn)言之，二者具有不同的規(guī)范保護(hù)目的[41]，“在不同的法律領(lǐng)域中，目的、法律效果各不相同，作為推導(dǎo)出效果的前提條件，(不同領(lǐng)域的)違法性自然也存在差異?！盵42]而且，作為法律效果的刑罰與行政處罰，前者的本質(zhì)是報(bào)應(yīng)，施加刑罰是對(duì)犯罪者的否定性與譴責(zé)性的價(jià)值判斷，而后者雖然帶有否定性卻不具有譴責(zé)性。但是，這些觀點(diǎn)忽略了諸多行政犯罪行政違法與刑事犯罪僅具有量的差異的情形，無(wú)益于解決現(xiàn)實(shí)難題。

四、醫(yī)療事故罪司法認(rèn)定困境的解決對(duì)策

(一)明確醫(yī)療事故行政違法與犯罪的理論界限

解決醫(yī)療事故罪中的立法及實(shí)踐問題需要在理論層面對(duì)刑事不法和行政不法的界限有明確的認(rèn)識(shí)。前文提及，質(zhì)的差異說忽視了眾多行政犯中行政違法與刑事不法在性質(zhì)上的相似性甚至同一性規(guī)律，那么量的差異說和質(zhì)量差異說是否能夠被我們用來(lái)解決現(xiàn)實(shí)問題呢？首先，當(dāng)行政不法與刑事不法的保護(hù)對(duì)象與不法類型都具有一致性時(shí)，盡管二者在指導(dǎo)原理、自身價(jià)值等方面存在差異，但其共性多于個(gè)性，此時(shí)，行政違法與刑事犯罪之間是“線型”發(fā)展關(guān)系。這類行政犯罪的刑事立法關(guān)注的是行為對(duì)法益造成的實(shí)際損害以及嚴(yán)重程度，刑事犯罪與行政違法的區(qū)分僅有“量”的差異。尤其是以涉案金額、數(shù)量等為衡量標(biāo)準(zhǔn)的罪名，最為適合以量的差異說理解其刑事不法與行政違法的邊界。除此以外，如果刑事犯罪要求一定的后果——如造成人身?yè)p害或死亡，完全超越了行政法規(guī)范的保護(hù)邊界，那么量的差異說就不適合了。與此相似，在質(zhì)量差異說的非核心領(lǐng)域部分也面臨同樣的問題。但質(zhì)量差異說為我們提供了分析問題的思路——應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，不同領(lǐng)域的罪名，甚至同一罪名的部分入罪情形都存在行政違法與犯罪之間的質(zhì)和量差異。仍以醫(yī)療事故罪為例進(jìn)行分析，該罪以造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康為危害結(jié)果，危害行為則是“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的醫(yī)療行為轉(zhuǎn)化而來(lái)。前者明顯具有質(zhì)量差異說中“核心領(lǐng)域”的特征，后者則與一定的行政管理規(guī)定相聯(lián)系，帶有明顯的“非核心領(lǐng)域”色彩。申言之，該罪的特殊性就在于犯罪與違法的差異既可能存在質(zhì)的差異，又可能存在量的不同，醫(yī)療事故罪的罪與非罪的邊界也應(yīng)與之相匹配。

基于文義解釋方法，如果醫(yī)務(wù)人員非因“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”而造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，那么，就不會(huì)構(gòu)成醫(yī)療事故罪。此時(shí)，行政違法與刑事犯罪之間是“質(zhì)”的差異，行為因違反的規(guī)范不同而具有了性質(zhì)不同的違法性。在此，應(yīng)當(dāng)探尋法規(guī)范的保護(hù)目的究竟是單純禁止不服從行政管理秩序的行為，還是通過禁止行為以避免造成對(duì)法益的抽象或具體危險(xiǎn)——后者才具有受到刑法規(guī)制的必要性。根據(jù)司法解釋設(shè)置的入罪情形，擅離職守、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗(yàn)性醫(yī)療的、使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的情形即為對(duì)法益具有抽象危險(xiǎn)的行為。但正如前文所言，無(wú)正當(dāng)理由拒絕對(duì)危急就診人實(shí)行必要的醫(yī)療救治的，嚴(yán)重違反查對(duì)、復(fù)核制度的，嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)等入罪情形充滿了價(jià)值色彩，很難從司法解釋的表述中直接推導(dǎo)出立法意在禁止何種抽象或具體風(fēng)險(xiǎn)，也難據(jù)此區(qū)分行政違法與犯罪的邊界，有待進(jìn)一步完善；同樣，如果醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，但尚未造成就診人死亡或者沒有嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，也不會(huì)構(gòu)成犯罪。此時(shí)，同樣是嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為，行為違反的法規(guī)范可能會(huì)存在技術(shù)或形式上的差異，但本質(zhì)上具有一致性，此時(shí)行政違法與刑事犯罪之間是“量”的差異。對(duì)此，司法解釋規(guī)定為“造成就診人嚴(yán)重殘疾、重傷、感染艾滋病、病毒性肝炎等難以治愈的疾病或者其他嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的后果”，這既兼顧了社會(huì)公眾的一般認(rèn)知又遵循了相似罪名中的立法管理，具有合理性?？偟膩?lái)說，在理論上明確區(qū)分醫(yī)療事故罪的行政違法與刑事犯罪的邊界有益于進(jìn)一步在立法和司法雙重維度具體化解問題。

(二)完善醫(yī)療事故罪的刑事立法模式

在行政犯罪中，刑事立法與行政立法之間通常體現(xiàn)出行政從屬性的特點(diǎn)。行政從屬性是指在行政犯的刑事立法中，刑法所保護(hù)的法律關(guān)系從屬于行政性法律關(guān)系[43]，也可被認(rèn)為是根據(jù)刑法規(guī)定，某種行為的可發(fā)行依賴于行政法或基于該法發(fā)布的行政命令[44]。行政從屬性可根據(jù)從屬性的程度分為絕對(duì)從屬性與相對(duì)從屬性，前者是指單純違反行政法規(guī)范或行政禁令的行為即構(gòu)成犯罪，不需要“量”的條件，后者是指違反行政法只是構(gòu)成犯罪的前提，并不是存在行政違法行為便構(gòu)成犯罪，還要求必須出現(xiàn)一定的違法結(jié)果或其他要件才會(huì)構(gòu)成犯罪[46]。就我國(guó)刑事立法模式和犯罪觀而言，相對(duì)從屬性更為合理?；诖耍蓮撵o態(tài)和動(dòng)態(tài)兩個(gè)方面做進(jìn)一步理解。靜態(tài)的行政從屬性指的是立法層面的從屬性，即尚未涉及具體案件中的法律應(yīng)用之前，立法應(yīng)當(dāng)采取何種立法模式、規(guī)定何種內(nèi)容以與相關(guān)行政立法相協(xié)調(diào)，具體包括犯罪構(gòu)成的從屬性、出罪事由的從屬性、刑罰的從屬性以及司法解釋的從屬性等方面。動(dòng)態(tài)的從屬性則關(guān)注法律的具體適用過程，即在司法程序中如何準(zhǔn)確適用罪名以及如何建構(gòu)配套的、妥當(dāng)聯(lián)系前置法和刑法的定罪模式。

就醫(yī)療事故罪的刑事立法而言，當(dāng)前，將刑事立法內(nèi)容一概規(guī)定在刑法典之中，通過空白罪狀等方式將構(gòu)成要件的內(nèi)容指向非刑事法規(guī)范的統(tǒng)一附屬型立法模式在短期內(nèi)并不具有改變的可能性。因而可以考慮從刑事立法指引、行政立法補(bǔ)充及司法解釋量化三個(gè)方面入手進(jìn)行完善：第一，刑事立法內(nèi)容可作出適當(dāng)調(diào)整，在當(dāng)前醫(yī)療事故罪的規(guī)定中明確增加“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)”或“違反有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的規(guī)定”，強(qiáng)化刑法條文的指引功能。第二，當(dāng)前《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十五條指向性較為明確，明確規(guī)定“對(duì)負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任”，但其填補(bǔ)刑法構(gòu)成要件的功能有一定的欠缺。對(duì)此，除在條文中規(guī)定“情節(jié)嚴(yán)重的”之外，還可明確規(guī)定“具有足以造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康風(fēng)險(xiǎn)或造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的”，確保能夠更好地發(fā)揮篩選和初次評(píng)價(jià)功能，避免將立法中僅違反行政管理秩序而不具有法益侵害性或風(fēng)險(xiǎn)的行為不當(dāng)涵攝入犯罪構(gòu)成要件的范圍。第三，司法解釋可適當(dāng)調(diào)整入罪情形，減少價(jià)值評(píng)價(jià)因素，根據(jù)已有行政立法及刑事立法規(guī)定設(shè)置定罪量刑標(biāo)準(zhǔn)?？稍诋?dāng)前的規(guī)定中增加一般性說明，即“具有足以造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康風(fēng)險(xiǎn)的下列情形之一的……”明確只有行為本身能夠直接創(chuàng)設(shè)或增加造成醫(yī)療事故結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才值得作為入罪的情形進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(三)優(yōu)化醫(yī)療事故罪司法認(rèn)定機(jī)制

刑事司法活動(dòng)的中心環(huán)節(jié)是認(rèn)定犯罪與裁量刑罰。根據(jù)現(xiàn)有刑事立法模式與立法內(nèi)容，司法實(shí)踐中認(rèn)定是否構(gòu)成醫(yī)療事故罪時(shí)通常依賴行政機(jī)關(guān)作出的認(rèn)定或鑒定意見，司法人員缺少充分且獨(dú)立的判斷。因此，在司法層面也有必要作出一定的改進(jìn)，以解決當(dāng)前認(rèn)定犯罪中的混亂現(xiàn)象。為貫徹行政從屬性的要求，在醫(yī)療事故罪的定罪機(jī)制方面可考慮構(gòu)建“前置法定性”與“刑事法定量”相結(jié)合的構(gòu)造，即在認(rèn)定是否構(gòu)成犯罪時(shí)，依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的立法來(lái)初步判斷行為是否具有構(gòu)成犯罪的可能性，但是否構(gòu)成犯罪由刑法最終決定[46]。在這個(gè)過程中，行政法規(guī)范僅是初步劃定進(jìn)入刑事違法性評(píng)價(jià)視野的大致范圍，關(guān)鍵之處仍是以刑法法益為核心對(duì)行為的危害性作實(shí)質(zhì)判斷，尤其是需要對(duì)法規(guī)范的保護(hù)目的進(jìn)行獨(dú)立的考察判斷[47]。結(jié)合立法及實(shí)踐情況來(lái)看，有以下兩個(gè)方面值得注意：

1.發(fā)現(xiàn)并確定前置法的范圍。前文提及，可在刑法條文中增加“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)”或“違反有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的規(guī)定”等表述，那么在適用過程中還需要進(jìn)行“找法”活動(dòng)。事實(shí)上，在司法過程中進(jìn)行找法是現(xiàn)階段認(rèn)定行政犯罪中必不可少的一環(huán)。在刑法分則中中，普遍存在“違反國(guó)家規(guī)定”及相似的表述。即使沒有此表述，也暗含了這一要求。刑法總則第九十六條將“國(guó)家規(guī)定”規(guī)定為全國(guó)人大及其常委會(huì)制定的法律和決定，國(guó)務(wù)院制定的行政法規(guī)、規(guī)定的行政措施、發(fā)布的決定和命令。但是，實(shí)踐中存在授權(quán)“立法”的現(xiàn)象，也即立法機(jī)關(guān)在制定的法律中授權(quán)行政機(jī)關(guān)制定行政法規(guī)或其他規(guī)范性文件，而獲得授權(quán)的機(jī)關(guān)再次將之轉(zhuǎn)授權(quán)其他機(jī)關(guān)“立法”，或者立法機(jī)關(guān)直接在法律中將制定特定規(guī)范性文件的權(quán)力授予較低層次的行政機(jī)關(guān)。為避免較低層級(jí)的行政機(jī)關(guān)作出的抽象行政行為在實(shí)質(zhì)上成為犯罪認(rèn)定依據(jù)的現(xiàn)象，確保認(rèn)定犯罪的嚴(yán)謹(jǐn)性，應(yīng)當(dāng)基于法律位階規(guī)則、法益同一規(guī)則以及轉(zhuǎn)授權(quán)立法無(wú)效規(guī)則來(lái)確定前置法規(guī)的援引范圍。申言之，應(yīng)當(dāng)以刑法劃定的“國(guó)家規(guī)定”的范圍為限，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步考察前置法保護(hù)的法益是否與刑法相關(guān)罪名保護(hù)的法益一致。即使?jié)M足前兩者，如果該前置法系轉(zhuǎn)授權(quán)立法，那么也不能成為認(rèn)定行政犯罪的依據(jù)。另外，還需要考察用作行政違法性評(píng)價(jià)和刑事違法性評(píng)價(jià)依據(jù)的法規(guī)范的保護(hù)目的?！懊恳粭l法律規(guī)則都是以特定利益為基礎(chǔ)的，立法者或者是要促進(jìn)，或者是想?yún)f(xié)調(diào)這些利益?！盵48]因而法規(guī)范的保護(hù)目的便是“立法者制定法規(guī)范時(shí)所欲實(shí)現(xiàn)的目的，是立法者協(xié)調(diào)不同利益沖突而形成的價(jià)值判斷或評(píng)價(jià)立場(chǎng)?！盵49]應(yīng)當(dāng)注意的是，由于認(rèn)定行政犯罪通常需要考察行政立法和刑事立法，二者的法規(guī)范保護(hù)目的存在一定的差異。在行政立法中，通常以維護(hù)行政管理秩序?yàn)槟康?，兼顧法益保護(hù)，而刑事立法則以法益保護(hù)為核心。就如在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)尸檢的處置要求，對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中提供材料的要求，再如對(duì)處方的記錄要求等，都沒有直接指向具體的法益，而是側(cè)重對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理秩序的維護(hù)；相反，醫(yī)療事故罪則以發(fā)生特點(diǎn)的人身?yè)p害或死亡結(jié)果為入罪條件，雖然以刑事手段維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生秩序，但若行為未對(duì)法益造成嚴(yán)重?fù)p害，便不會(huì)進(jìn)入刑法的評(píng)價(jià)范圍。所以，只有行政立法中那些保護(hù)法益，而且與刑法保護(hù)的法益具有內(nèi)在一致性的法規(guī)范條文，才可以作為違法性評(píng)價(jià)的依據(jù)。

2.在定罪過程中，還應(yīng)專門對(duì)鑒定意見、行政機(jī)關(guān)作出的認(rèn)定等證據(jù)材料的內(nèi)容作實(shí)質(zhì)審查。一方面，應(yīng)當(dāng)從形式上審查依據(jù)的規(guī)范位階是否屬于刑法規(guī)定的“國(guó)家規(guī)定”的范圍或與之相當(dāng)；另一方面，還應(yīng)當(dāng)審查其違反的法規(guī)范之保護(hù)目的是否直接指向了人身或生命法益。尤其是夾雜著單純違反管理規(guī)范的違法行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)審查認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的事實(shí)依據(jù)究竟是什么。

而對(duì)于這其中涉及的因果關(guān)系的認(rèn)定問題，可考慮運(yùn)用客觀歸責(zé)理論，綜合評(píng)價(jià)解決醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的歸因及歸責(zé)問題。根據(jù)通說，客觀歸責(zé)以條件說為前提，具有客觀上可追究刑事責(zé)任的行為必須是創(chuàng)設(shè)或者提高了立法禁止的風(fēng)險(xiǎn)，而且這種風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)并造成了損害后果；同時(shí)，損害后果必須處于被違反的法規(guī)范的保護(hù)范圍之內(nèi)，且侵害了其期待保護(hù)范圍內(nèi)的法益[50]。由此，可以在司法實(shí)踐層面進(jìn)一步限縮歸責(zé)的范圍，避免不當(dāng)?shù)貙渭冞`反行政管理規(guī)范的情形作為犯罪處理。例如，“王某甲、張某等醫(yī)療事故案”中，王某甲作為首診醫(yī)生沒有對(duì)患者血胸可能情況經(jīng)行確診和處理，未與床位醫(yī)生認(rèn)真交接，張某作為床位醫(yī)生未對(duì)其檢查報(bào)告單進(jìn)行認(rèn)真復(fù)查，也未對(duì)其血胸可能進(jìn)行排查，在治療過程中未記錄與患者家屬溝通的相關(guān)內(nèi)容，某甲作為值班醫(yī)生，在為被害人王某戊治療期間也未對(duì)其血胸可能情況進(jìn)行認(rèn)真排查。雖然法院最終認(rèn)定3名涉案醫(yī)生均構(gòu)成醫(yī)療事故罪，但主要原因在于作為首診醫(yī)生的王某甲未能全面履行義務(wù)，造成患者未能得到合理的救治。單就后兩名被告人的行為而言，其實(shí)質(zhì)上并未創(chuàng)設(shè)或提高患者的風(fēng)險(xiǎn)，將患者死亡的后果歸咎于二者難免有些牽強(qiáng)。此外，為進(jìn)一步保證鑒定意見、行政機(jī)關(guān)認(rèn)定的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，避免當(dāng)前實(shí)踐中存在的鑒定(認(rèn)定)主體和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一現(xiàn)象，可考慮統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定的機(jī)構(gòu)[51]，組建由衛(wèi)生和司法部門共同審核、批準(zhǔn)的涵蓋醫(yī)學(xué)、法學(xué)、法醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜业膹?fù)合型醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)[52]，由其統(tǒng)一對(duì)可能涉嫌刑事犯罪的醫(yī)療事故作出鑒定。