肥胖病人減重代謝手術(shù)后微量營養(yǎng)素缺乏癥的研究進(jìn)展

劉 娟，鄭喜蘭

肥胖已成為全球公共衛(wèi)生問題，近幾十年來發(fā)病率不斷上升[1]。 據(jù)統(tǒng)計，截至2015年,全球約有1.077億兒童和6.037億成人患有肥胖癥，肥胖發(fā)生率呈逐年穩(wěn)步增長的趨勢[2],肥胖癥的高患病率也引發(fā)了一系列慢性疾病，如2型糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、心血管疾病[1,3]等。目前控制肥胖的策略主要包括改變生活方式、減肥藥物和外科手術(shù)，對于調(diào)整生活方式及使用減肥藥物不能控制的肥胖，手術(shù)是最有效且最具經(jīng)濟(jì)效益的治療方式[4]。我國減重代謝外科將體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥40 kg/m2或BMI為27.5～39.9 kg/m2且至少伴有一項合并癥[如血糖控制不佳的2型糖尿病、高血脂、限制日常功能的關(guān)節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪肝(NAFLD)和心血管疾病等]的病人定義為減重代謝手術(shù)的適應(yīng)證[5]。減重代謝手術(shù)的目的是通過減少熱量攝入來控制體重增加，根據(jù)減少熱量攝入的機(jī)制，減重代謝手術(shù)分為限制性和吸收不良兩類。研究表明所有減重術(shù)后都會增加病人術(shù)后微量營養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險，且吸收不良手術(shù)導(dǎo)致的微量營養(yǎng)素缺乏風(fēng)險較限制性手術(shù)更嚴(yán)重[6]?，F(xiàn)將肥胖病人減重代謝手術(shù)后微量營養(yǎng)素缺乏癥的研究進(jìn)展綜述如下。

1 減重代謝手術(shù)導(dǎo)致的微量營養(yǎng)素缺乏風(fēng)險

目前常用的手術(shù)方式有袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)(RYGB)，腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB )因減重效果不佳及再手術(shù)發(fā)生率高，現(xiàn)已不推薦使用，而膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)因術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，也不推薦常規(guī)使用，但可用于BMI>60 kg/m2的病人[7-8]。SG所屬的限制性手術(shù)中，胃的大小被減小，以減少食物攝入和產(chǎn)生早飽感而降低熱量攝入，胃底被切除會減少某些微量營養(yǎng)素的吸收，如鐵、鋅、硒和維生素B12等，由此產(chǎn)生的熱量限制還會導(dǎo)致葉酸、維生素B1、維生素B6、脂溶性維生素和其他微量元素的缺乏[9]。然而，在吸收不良手術(shù)類型中身體吸收的熱量減少和維生素及微量元素缺乏的主要原因是繞過營養(yǎng)吸收的主要吸收部位(十二指腸和近端空腸)[6,10]，例如 RYGB阻止了食物進(jìn)入十二指腸引起的胰腺分泌的“腸期”，使未消化的食物顆粒直接進(jìn)入回腸，刺激胰高血糖素樣肽以及肽YY的分泌，從而抑制胰腺分泌并進(jìn)一步加劇營養(yǎng)物質(zhì)的吸收不良[11]。RYGB后熱量攝入減少可能與不良副作用和胃腸道癥狀有關(guān)，在手術(shù)后12個月內(nèi)RYGB病人的貧血患病率是術(shù)前的2倍[12-13]，并且這些病人的血紅蛋白及紅細(xì)胞比容隨著時間的推移而降低[14-15]；RYGB后病人鈣吸收減少誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和降低骨密度，增加術(shù)后骨折的風(fēng)險；由于鈣和維生素D并列存在，術(shù)后鈣吸收降低，會導(dǎo)致維生素D的缺乏，尤其是術(shù)后2年這種情況的發(fā)生也與RYGB繞過鈣轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白濃度最高的十二指腸[16-17]和術(shù)后脂肪攝入減少有關(guān)，術(shù)后脂質(zhì)攝入減少還會導(dǎo)致其他脂溶性維生素的缺乏，如維生素A、維生素E、維生素K[18-20]。此外，大量研究也表明，肥胖病人在術(shù)前即存在微量營養(yǎng)素的缺乏，如B族維生素、維生素C、脂溶性維生素及微量元素等的缺乏[6,18]。

2 減重代謝手術(shù)前微量營養(yǎng)素的缺乏狀況

肥胖和超重的個體在術(shù)前存在微量營養(yǎng)素缺乏癥，重度肥胖(BMI≥40 kg/m2)病人的微量營養(yǎng)素缺乏癥更明顯[10]。肥胖癥伴糖尿病病人可導(dǎo)致與低血鈣濃度相關(guān)的維生素D缺乏癥，并誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；在肥胖癥伴有心血管疾病的病人中也觀察到維生素D水平降低[16,21]。肥胖病人常因為伴有慢性炎癥，炎癥刺激鐵調(diào)素的合成，從而影響鐵在體內(nèi)的吸收，導(dǎo)致術(shù)前即存在鐵的缺乏癥[22]。由于肥胖病人術(shù)前攝入較多高能量食物，高能量食物并不一定能為身體帶來足夠數(shù)量的微量營養(yǎng)素[23]，一項研究表明，高脂肪食物攝入增加會導(dǎo)致葉酸、維生素A和維生素C等多種維生素的缺乏[24-25]。在另一項觀察中體內(nèi)脂肪的增加會降低血清中的脂溶性維生素，如維生素A、維生素D、維生素E、維生素K[26]。高糖飲料攝入增多通常會減少牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的消耗，導(dǎo)致鈣和維生素D攝入不足[27]。其他研究也明確表明術(shù)前肥胖者的維生素D濃度都較低[28]。Snchez等[29]在減重代謝手術(shù)前測量了103例病態(tài)肥胖女性血清中重要微量營養(yǎng)素水平，包括鋅、鈣、鎂、維生素D3、維生素B1、維生素B3和維生素B6、銅、硒和甲狀旁腺激素。結(jié)果表明，肥胖者患有高度的微量營養(yǎng)素缺乏癥，微量營養(yǎng)素缺乏的患病率為血漿鐵12.6%、鐵蛋白8.7%、轉(zhuǎn)鐵蛋白14.6%、血漿鋅2.9%、鈣3.3%、磷2.3%、血紅蛋白7.7%、紅細(xì)胞比容13.6%、鋅15.7%、維生素B1210.6%、維生素D 71.7%及66%甲狀旁腺激素水平高，未檢測到葉酸或銅缺乏癥。在Ben-Porat等[30]的一項橫斷面研究中，監(jiān)測了872名肥胖病人血漿中維生素D、維生素B12、葉酸、鐵及甲狀旁腺激素的水平，發(fā)現(xiàn)微量營養(yǎng)素的缺乏率為維生素D 75.2%、維生素B128.5%、鐵42.6%、葉酸28.5%以及35.5%的肥胖病人出現(xiàn)甲狀旁腺激素升高。鑒于肥胖病人術(shù)前微量營養(yǎng)素缺乏是很常見的，因此在手術(shù)前必須對其進(jìn)行微量營養(yǎng)素篩查，并對存在微量營養(yǎng)素缺乏的病人進(jìn)行及時治療[5-6,31]。

3 減重代謝手術(shù)后出現(xiàn)的維生素缺乏癥

如前所述，肥胖者面臨身體代謝和正常生理過程所必需的幾種維生素和微量元素的缺乏，部分接受過減重代謝手術(shù)的病人術(shù)后也易患微量營養(yǎng)素缺乏癥。

3.1 B族維生素缺乏癥 減重術(shù)后常伴有B族維生素缺乏，如維生素B12(鈷胺素)、維生素B1(硫胺素)及葉酸的缺乏(維生素B9)[32]。

3.1.1 維生素B12缺乏癥 維生素B12的缺乏是由于其吸收不良而形成的，因為在減重代謝手術(shù)期間維生素B12的主要吸收部位被繞過[33]，又因內(nèi)源性因子(IF)分泌減少，這是維生素B12吸收的關(guān)鍵糖蛋白，導(dǎo)致維生素B12合成減少。但維生素B12缺乏常發(fā)生在術(shù)后18～24個月，只有當(dāng)儲備量消耗到原始儲備量的5%～10%時才會出現(xiàn)臨床癥狀[34-35]，并且這一時期的持續(xù)時間不同，主要取決于飲食中維生素B12的攝入量和有效吸收程度。當(dāng)?shù)鞍讛z入減少或不耐受動物蛋白時，也會加劇維生素B12的缺乏[36]。維生素B12缺乏會導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、麻木、神經(jīng)并發(fā)癥、記憶力減退、巨幼細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞減少、不孕癥等并發(fā)癥[27]。貧血是其最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。在手術(shù)前后應(yīng)對其進(jìn)行嚴(yán)格篩查，并在術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)充，以降低術(shù)后維生素B12缺乏的風(fēng)險。尤其對術(shù)后有懷孕需求的女性，更應(yīng)該對其進(jìn)行監(jiān)測和補(bǔ)充，以避免孕期胎兒發(fā)育不良[14,37]。

3.1.2 葉酸缺乏癥 葉酸是一種水溶性維生素，對單碳代謝、DNA合成和氨基酸代謝至關(guān)重要[38]。葉酸的主要膳食來源是綠色蔬菜，個人飲食模式會影響葉酸攝入量[10,39]。肥胖病人的血清葉酸水平較正常人低20%～25%，葉酸缺乏的嚴(yán)重程度與體質(zhì)指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[30]。由于術(shù)前部分肥胖病人存在葉酸攝入不足和吸收減少，導(dǎo)致術(shù)后約10%的RYGB病人、5%～10%的BPD-DS病人和10%的SG病人葉酸缺乏[6,20]。葉酸缺乏的常見癥狀包括疲勞、貧血、認(rèn)知障礙、抑郁和先天性神經(jīng)管缺陷[15,40]。建議對接受吸收不良性減重代謝手術(shù)的病人進(jìn)行普遍補(bǔ)充和定期監(jiān)測[15,32]，尤其對術(shù)后準(zhǔn)備懷孕的女性病人應(yīng)嚴(yán)格篩查并補(bǔ)充葉酸，以減少胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生[37]。

3.1.3 維生素B1缺乏癥 減重代謝手術(shù)還會增加維生素B1(硫胺素)缺乏的風(fēng)險，據(jù)估計，袖狀胃切除術(shù)后49%的病人可能會出現(xiàn)維生素B1缺乏[41]。維生素B1吸收不良的主要原因是持續(xù)嘔吐和營養(yǎng)攝入不足，若術(shù)后未服用多種維生素補(bǔ)充劑的病人也會出現(xiàn)硫胺素缺乏癥[42]。維生素B1的缺乏會導(dǎo)致韋尼克腦病(Wernicke,WE)、便秘、惡心、乏力、食欲缺乏、麻木、乏力的發(fā)生，其中韋尼克腦病是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥[43]。Oudman等[42]最近的一項研究招募了118例韋尼克腦病病人，觀察到與平均年齡為39.5歲的其他醫(yī)療手術(shù)的病人相比，減重代謝手術(shù)導(dǎo)致韋尼克腦病的早期發(fā)病,這項研究表明手術(shù)后必須對個體進(jìn)行維生素B1監(jiān)測，且必須提供適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充以預(yù)防韋尼克腦病的發(fā)生[6,41-42]。

3.2 脂溶性維生素缺乏癥 減重代謝手術(shù)增加病人脂溶性維生素缺乏的風(fēng)險，接受吸收不良手術(shù)(RYGB和BPD-DS)的病人脂溶性維生素缺乏風(fēng)險更高，如維生素 A、維生素D、維生素E、維生素K的缺乏[12,19]。

3.2.1 維生素D缺乏癥 術(shù)后10%的病人會出現(xiàn)維生素D缺乏癥。術(shù)后維生素D缺乏主要原因是由于鈣吸收減少，因為手術(shù)繞過了維生素D的主要吸收部位(十二指腸和近端空腸)，術(shù)后飲食中脂肪吸收降低是維生素D吸收減少的另一個原因[16]。維生素D缺乏會導(dǎo)致術(shù)后骨質(zhì)流失增加，增加術(shù)后骨質(zhì)疏松的風(fēng)險[44-45]。在吸收不良的手術(shù)中維生素D缺乏更嚴(yán)重，Chakhtoura等[46]的薈萃分析，也表明吸收不良手術(shù)對維生素D水平的影響更大。為防止術(shù)后維生素D缺乏，指南建議術(shù)后需常規(guī)補(bǔ)充維生素D,常規(guī)劑量為每天2 000～3 000 IU，對RYGB和BPD后病人，每天需補(bǔ)充5 000～10 000 IU，并在術(shù)后對病人進(jìn)行定期篩查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正維生素D缺乏癥[5-6,41]。

3.2.2 維生素A缺乏癥 減重術(shù)后病人除維生素D缺乏外，還存在維生素A缺乏癥[32]。維生素A由類胡蘿卜素和類維甲酸組成，屬于抗氧化劑，在視覺、免疫功能和結(jié)締組織維持中起重要的輔助作用[47]。維生素A缺乏會導(dǎo)致失眠、痤瘡、角化過度、夜盲、乏力、免疫功能受損、頭發(fā)干燥等并發(fā)癥[10,47]。在BPD-DS后觀察到高達(dá)70%的維生素A缺乏癥[48]，對于術(shù)后維生素缺乏癥導(dǎo)致的視力障礙者，應(yīng)每天補(bǔ)充10 000 U的維生素A，隨后根據(jù)臨床反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，但應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充維生素A以避免維生素A中毒性，尤其是對維生素A清除率降低的腎病病人[6,41]。

3.2.3 維生素E缺乏癥 在減重代謝手術(shù)后觀察到病人出現(xiàn)維生素E缺乏癥并不常見，一般情況下不建議對維生素E缺乏癥進(jìn)行常規(guī)篩查，只有當(dāng)術(shù)后病人表現(xiàn)出共濟(jì)失調(diào)、振動覺或位置感喪失及肌肉無力癥狀時，方可對病人進(jìn)行篩查評估[49]。若為維生素E缺乏癥，需每日口服補(bǔ)充500～1 000 mg維生素E，但每天補(bǔ)充超過3 000 mg的高劑量維生素E可能導(dǎo)致維生素K缺乏，或加劇可能存在的任何維生素K不足[10],因此，需定期測量凝血酶原時間以評估是否存在維生素K缺乏癥[19,49]。

3.2.4 維生素K缺乏癥 研究表明，60%～70%接受BPD-DS治療的病人表現(xiàn)出血清維生素K吸收不足[12]，維生素K缺乏會導(dǎo)致與凝血相關(guān)的健康并發(fā)癥。Sherf-Dagan等[50]最近的系統(tǒng)評價表明，接受嚴(yán)重吸收不良手術(shù)的病人患維生素K缺乏癥的風(fēng)險更高,盡管如此，尚不清楚是否需要補(bǔ)充維生素K，以及口服維生素K的劑量能否使血清維生素K水平正?；?因此治療術(shù)后維生素K缺乏癥的方案仍不確定[51]。Homan等[52-53]的研究觀察到，經(jīng)歷過BPD-DS的病人通常不會降低凝血因子，也不會出現(xiàn)出血跡象，因為大腸中維生素K2的合成彌補(bǔ)了BPD-DS導(dǎo)致的維生素K1活性喪失，這種合成有助于維持肝臟儲存凝血過程所需的維生素K2。

3.3 維生素C缺乏癥 肥胖病人也存在維生素C缺乏癥[54]。據(jù)觀察，術(shù)后飲食選擇不當(dāng)可導(dǎo)致維生素C缺乏，缺乏維生素C可能導(dǎo)致壞血病, 疲勞、傷口延遲愈合、抑郁等并發(fā)癥，通過適量的維生素C補(bǔ)充能避免其缺乏[6,14,41]。

4 微量元素缺乏癥

與維生素缺乏一樣，減重代謝手術(shù)也會導(dǎo)致幾種微量元素的缺乏，如鐵、鋅、銅、鈣和硒等[40]。

4.1 鐵缺乏癥 缺鐵是最常見的微量元素缺乏癥之一，約33%接受減重代謝手術(shù)的病人出現(xiàn)缺鐵現(xiàn)象[33]。鐵的吸收部位主要位于十二指腸和近端空腸，術(shù)后繞過它們會嚴(yán)重減少鐵的吸收[55]。此外，術(shù)后飲食結(jié)構(gòu)變化，如術(shù)后肉類和乳制品的攝入減少，可能會加劇鐵的缺乏，鐵的缺乏會導(dǎo)致貧血、免疫功能低下、乏力、皮膚蒼白、頭痛、頭暈、心悸、氣促、肢冷、脫發(fā)、胃腸道不適等不良反應(yīng)。術(shù)后補(bǔ)充鐵元素，能改善或治療其缺乏癥，在鐵的補(bǔ)充方案中口服補(bǔ)鐵是最有效的方法[6,10,41]。

4.2 鈣缺乏癥 減重代謝手術(shù)也會導(dǎo)致缺鈣，鈣缺乏會導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[17]。據(jù)報道，RYGB和BPD-DS術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率為1%～25%[56]。最近一項回顧性研究結(jié)果顯示，減重代謝手術(shù)后低鈣血癥的患病率約為3.6%[57]，術(shù)后維生素D缺乏會進(jìn)一步加劇鈣的缺乏，因為維生素D能促進(jìn)鈣的吸收，維生素D和鈣的吸收不足會降低骨密度、增加骨質(zhì)流失，使骨折和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率增高[58]。RYGB后膳食鈣和脂質(zhì)吸收降低也會導(dǎo)致腎草酸鈣結(jié)石形成，為了防止骨質(zhì)流失、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)以及降低吸收不良手術(shù)后腎結(jié)石的發(fā)生率，建議在減重代謝手術(shù)后補(bǔ)充鈣，指南以每天1 200～1 500 mg的劑量給藥[6,41,59]。

4.3 銅缺乏癥 減重代謝手術(shù)后病人可能出現(xiàn)銅缺乏癥，并表現(xiàn)出疼痛性神經(jīng)病變、貧血、中性粒細(xì)胞減少、視神經(jīng)病變、疲勞和缺鐵[34]。盡管在吸收不良性減重代謝手術(shù)后不常規(guī)進(jìn)行銅缺乏癥的監(jiān)測，但出現(xiàn)銅缺乏癥狀或有其他嚴(yán)重吸收不良癥狀的病人可從篩查中獲益，可測定病人的血清銅和銅藍(lán)蛋白水平以鑒別出銅缺乏癥病人[40]。對銅缺乏癥的病人可進(jìn)行特定銅元素的補(bǔ)充，以緩解和治療銅缺乏癥[10,41]。

4.4 鋅缺乏癥 鋅是另一種重要的必需二價陽離子，個體在減重代謝手術(shù)后會出現(xiàn)缺鋅[9]。鋅在近端腸道被吸收，繞過吸收途徑導(dǎo)致吸收不良[20]。值得注意的是42%～65%的病人在術(shù)后6～18個月內(nèi)出現(xiàn)缺鋅現(xiàn)象[60]。減重代謝手術(shù)后早期補(bǔ)充鋅是必要的，并需要對術(shù)后病人進(jìn)行長期隨訪并監(jiān)測鋅水平，以避免其不足或缺乏[6,61]。

4.5 硒缺乏癥 硒主要在十二指腸和近端空腸吸收，其缺乏已在減重代謝手術(shù)(RYGB和SG)后得到證實，患病率為11%～46%[62]。硒缺乏與心肌病、心律失常、肌肉萎縮和甲狀腺功能減退密切相關(guān),可在手術(shù)前后進(jìn)行硒水平篩查，特別是在不明原因貧血、疲勞、代謝性骨病、慢性腹瀉或心肌病的情況下并進(jìn)行特定補(bǔ)充[10,40]。

5 微量營養(yǎng)素缺乏的后果

大量科學(xué)研究表明，減重代謝手術(shù)后發(fā)生微量營養(yǎng)素缺乏會導(dǎo)致貧血、脫發(fā)、韋尼克腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，可根據(jù)現(xiàn)有研究和指南，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充多種維生素和微量元素，以減少或避免微量營養(yǎng)素缺乏對減重術(shù)后病人造成的嚴(yán)重后果?？傊瑴p重代謝手術(shù)后的病人可能會因體重減輕、維生素缺乏和飲食改變而出現(xiàn)多種健康問題。因此，指導(dǎo)術(shù)后病人攝入富含適當(dāng)營養(yǎng)素和多種維生素補(bǔ)充劑的飲食有助于改善微量營養(yǎng)素缺乏的導(dǎo)致健康問題。

5.1 貧血 貧血是減重代謝手術(shù)后微量營養(yǎng)素缺乏最常見的并發(fā)癥之一[15]。它與飲食習(xí)慣的改變有關(guān)，術(shù)后肉類攝入減少，是導(dǎo)致鐵吸收減少的原因之一。SG后胃酸分泌不足使Fe3+不能轉(zhuǎn)為鐵的主要可吸收形式(Fe2+)，是術(shù)后貧血發(fā)生的另一個原因[4]。對于RYGB后繞過鐵的主要吸收部位是減重代謝手術(shù)后鐵吸收降低的主要原因,RYGB后缺鐵性貧血可達(dá)45%～50%，因此建議在RYGB后對病人進(jìn)行常規(guī)篩查以確定缺鐵情況，包括監(jiān)測全血計數(shù)、鐵蛋白和總鐵結(jié)合能力[11,63]，這些檢查有助于及時發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血。隨著貧血的進(jìn)展，病人往往會出現(xiàn)一系列癥狀，如勞累時出現(xiàn)疲勞、蒼白和呼吸困難[22]。減重術(shù)后維生素B12和葉酸的吸收也受到影響，出現(xiàn)維生素B12和葉酸缺乏，葉酸和維生素B12缺乏也會導(dǎo)致病人發(fā)生貧血。因此，對術(shù)后缺乏鐵、維生素B12和葉酸的病人應(yīng)積極監(jiān)測其是否發(fā)生貧血，尤其對于術(shù)后準(zhǔn)備懷孕的女性，應(yīng)在孕前進(jìn)行篩查，并對缺乏者進(jìn)行補(bǔ)充以避免胎兒發(fā)育遲緩和先天性殘疾[6,63]。

5.2 韋尼克腦病 韋尼克腦病常見于酗酒者、營養(yǎng)不良者和癌癥病人,然而減重代謝手術(shù)后維生素B1的吸收降低也會導(dǎo)致病人出現(xiàn)韋尼克腦病,常見癥狀是眼球震顫、思維混亂和身體不協(xié)調(diào)。一項調(diào)查結(jié)果顯示，49%的病人在減重代謝手術(shù)后出現(xiàn)韋尼克腦病癥狀[37]。術(shù)后應(yīng)對病人進(jìn)行篩查，以及時發(fā)現(xiàn)并治療維生素缺乏癥，避免韋尼克腦病的發(fā)生[6,41]。

5.3 脫發(fā) 脫發(fā)是術(shù)后微量營養(yǎng)素缺乏的一個常見健康問題，因為減重術(shù)后鋅和鐵等微量營養(yǎng)素的供應(yīng)不足、飲食攝入驟然減少及體重快速降低等原因?qū)е旅摪l(fā)[64]。最近一項大型隊列研究表明，在短期和長期隨訪中與脫發(fā)最相關(guān)的營養(yǎng)素主要是鐵、鋅和蛋白質(zhì)的缺乏。術(shù)后應(yīng)對其進(jìn)行飲食指導(dǎo)和定期篩查，以便及時發(fā)現(xiàn)和糾正鋅和鐵的缺乏[65]。

6 小結(jié)

肥胖是一種能量過剩的疾病，是導(dǎo)致生活方式相關(guān)疾病(如糖尿病、非酒精性脂肪肝和心血管疾病)的主要原因之一[1,5]。減重代謝手術(shù)被公認(rèn)為是治療中重度肥胖癥最具臨床價值和成本效益的治療方法。許多接受減重代謝手術(shù)的病人在術(shù)前常缺乏身體代謝所必需的幾種維生素和微量元素。SG，RYGB，LAGB和BPD-DS等外科常用的治療方法可能會導(dǎo)致或加劇微量營養(yǎng)素的缺乏。不同類型的減重代謝手術(shù)對微量營養(yǎng)素的吸收有不同程度的影響，限制性手術(shù)(LAGB和SG)對必需微量營養(yǎng)素吸收的影響較吸收不良手術(shù)(RYGB和BPD-DS)小。減重代謝手術(shù)后出現(xiàn)的微量營養(yǎng)素缺乏癥通常會導(dǎo)致貧血、脫發(fā)和韋尼克腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。這種微量營養(yǎng)素缺乏主要?dú)w因于術(shù)后胃容量減少及繞過主要的吸收部位有關(guān)。此外，肥胖和超重本身也與維生素和微量元素的缺乏有關(guān)[10,18],因此接受減重代謝手術(shù)的病人應(yīng)在手術(shù)前后進(jìn)行定期篩查及長期隨訪，確定是否存在微量營養(yǎng)素缺乏癥，并對術(shù)后存在微量營養(yǎng)素缺乏的病人進(jìn)行個體化的營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療[66]。目前國際指南提出，所有肥胖手術(shù)后病人都需要常規(guī)口服補(bǔ)充多種維生素和微量元素，以降低術(shù)后微量營養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險[6,41]。 然而，還需要進(jìn)一步的前瞻性研究，以確定肥胖病人微量營養(yǎng)素缺乏的主要原因，及術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充的具體策略。