新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本控制實踐探討

陳 偉

（湖北省黃岡市蘄春縣人民醫(yī)院 湖北黃岡 435300）

新醫(yī)改下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)市場競爭局勢發(fā)生變化，公立醫(yī)院也參與其中。國家財政補償力度不足以及民營醫(yī)院數(shù)量的不斷增加，使得公立醫(yī)院運行與發(fā)展面臨更大的壓力與挑戰(zhàn)。為了能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在解決“看病難、看病貴”難題方面做出更加突出的貢獻，建立成本控制體系成為關(guān)鍵所在。但是，目前公立醫(yī)院的成本控制現(xiàn)狀卻不容客觀，仍存在各種問題，必須采取有效措施，及時且高效地解決這些問題。本文將對公立醫(yī)院成本控制展開分析與論述。

一、公立醫(yī)院成本控制相關(guān)理論概述

（一）公立醫(yī)院成本控制及其特點

結(jié)合公立醫(yī)院的性質(zhì)，將其成本控制簡單定義為：關(guān)于醫(yī)療服務(wù)項目以及開展各項工作的支出成本，醫(yī)院根據(jù)成本預(yù)算，綜合考慮并重點分析影響成本的各種因素，以此為依據(jù)，設(shè)置合理的成本管理目標，擬定可行且科學的成本控制方案，運用多元化的方法，確保最終的控制效果，達到“降本增效”的目的。

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院所處的市場競爭愈加激烈，由于醫(yī)院各項工作與項目的開展受政府調(diào)控的影響，所以其成本控制也呈現(xiàn)出成本費用支出更加多樣、成本管理體系受社會體制約束、成本控制目標更加強調(diào)經(jīng)濟性等特點。

（二）公立醫(yī)院成本控制的必要性

傳統(tǒng)模式下，由于收費體制不完善、監(jiān)管不嚴，我國公立醫(yī)院頻頻出現(xiàn)過度利用醫(yī)療服務(wù)而牟利的現(xiàn)象，導致患者看病費用過高。隨著新醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院重新回歸公益性，既要全面提升醫(yī)療服務(wù)水平，又要考慮多重因素，突出經(jīng)濟性。此時，加強成本控制顯然尤為必要。處于多變的市場環(huán)境，國家有關(guān)部門多次下達文件通知，使公立醫(yī)院受到的監(jiān)管與要求更多，只有通過合理且有效的成本控制，降低醫(yī)療、藥品等成本消耗，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目實際需求優(yōu)化資源配置，才能更好地促進醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院成本控制存在的問題分析

（一）成本控制的基礎(chǔ)較為薄弱，控制效果不佳

要想強化成本控制的效果，公立醫(yī)院必須做好一系列基礎(chǔ)工作，包括增強全員的成本意識，建立完善的組織結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)復(fù)合型財務(wù)管理人員等。但是據(jù)了解可知，目前，仍有一部分公立醫(yī)院成本控制方面的基礎(chǔ)較為薄弱，存在各種問題，導致控制效果不佳：第一，思想層面對成本控制不夠重視，并沒有形成全員重視與全面參與的局面。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認為只要由財務(wù)部門負責即可，缺少主動性。第二，組織結(jié)構(gòu)不完善，關(guān)于各項成本的控制工作，并沒有由專業(yè)的人員負責，而且各部門之間的協(xié)同性不足，分工不明確，導致成本控制無法貫徹落實。第三，缺少復(fù)合型財務(wù)管理人員。新醫(yī)改背景下，全成本控制被提出，但與一般性的財務(wù)會計工作不同，財務(wù)人員在成本控制方面的能力不足，專業(yè)素養(yǎng)有待進一步提升。

（二）預(yù)算管理缺失，尚未實現(xiàn)對成本的剛性約束

預(yù)算與成本息息相關(guān)，若是缺失預(yù)算管理，那么必然會影響到成本控制，難以實現(xiàn)對成本的剛性約束?，F(xiàn)如今，部分公立醫(yī)院的預(yù)算管理存在一定問題，如編制環(huán)節(jié)的流程不規(guī)范，沒有強調(diào)全員參與，還是多由財務(wù)部門全權(quán)負責，導致預(yù)算編制具有片面性，可能與實際不相符；預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督控制力度不足，目標下達之后，財務(wù)部門則不再關(guān)注后續(xù)的執(zhí)行情況，顯然也無法及時發(fā)現(xiàn)其中問題，導致預(yù)算執(zhí)行效率偏低；預(yù)算績效考核不到位，有的醫(yī)院甚至未能進行關(guān)于預(yù)算的考核，無法對各環(huán)節(jié)工作加以約束，或因考核結(jié)果應(yīng)用不足，難以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（三）成本核算不全面，缺少完善的成本核算機制

與一般企業(yè)相比，公立醫(yī)院的公益性屬較為突出。盡管隨著改革的不斷深入，醫(yī)院也會面臨競爭壓力，但是仍有一部分醫(yī)院的管理觀念未能及時轉(zhuǎn)變，沒有將成本核算視為成本控制的前提，再加上管理不到位，導致成本核算不全面，缺少完善的成本核算機制。有的公立醫(yī)院尚未實行精細化管理，缺乏對成本核算的整體性認識，具體落實過程中的計算不準確、信息不對稱、影響因素考慮不全，最終使得成本核算的結(jié)果準確性不高。

（四）人力成本控制方法單一，造成人力成本無效支出

知識經(jīng)濟時代，人才已然成為體現(xiàn)各單位實力與競爭優(yōu)勢的關(guān)鍵要素，人力成本在總成本中的占比也不斷增加。對人力成本進行合理控制，可進一步提高成本控制與管理工作整體成效。但是大多數(shù)公立醫(yī)院對于人力成本控制的認知有偏差，認為只要以國家政策規(guī)定要求為準，設(shè)置相應(yīng)的薪資管理制度即可，實際工作中，對于不同崗位的工作效率、工作完成度、崗位業(yè)務(wù)量的綜合考量不足，未能實現(xiàn)“定員定崗”。醫(yī)院所采取的人力成本控制方法過于單一，既不能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的潛力，導致工作效率難以提高，又會造成人力成本的無效支出，使得醫(yī)院的人力成本居高不下。

（五）成本控制與管理信息化建設(shè)程度偏低

信息化背景下，醫(yī)院成本核算、預(yù)算管理、成本分析等各項工作的開展，都應(yīng)以完善的信息系統(tǒng)作為支撐。醫(yī)院只有加強成本方面的信息化建設(shè)，才能促使工作完成效率與質(zhì)量同步提升。然而，部分醫(yī)院將側(cè)重點放在醫(yī)療服務(wù)項目上，過于關(guān)注業(yè)務(wù)。財務(wù)方面的信息化建設(shè)往往只是引入簡單的財務(wù)軟件，利用軟件完成計算、核算等工作。目前，醫(yī)院尚未建立成本控制與信息管理系統(tǒng)，處于業(yè)財相分離的狀態(tài)，對于大數(shù)據(jù)、AI等技術(shù)應(yīng)用不足，導致各項信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)高效傳遞，更是不能實現(xiàn)資源共享，可能出現(xiàn)資源浪費的情況，與成本控制的目標背道而馳。

三、新醫(yī)改下強化公立醫(yī)院成本控制的實踐策略

（一）完善基礎(chǔ)成本控制體系，提升成本控制的效果

在新醫(yī)改背景下，我國公立醫(yī)院應(yīng)當積極完善基礎(chǔ)成本控制體系，將理論結(jié)合實際，全面提升成本控制的效果。具有做法如下：第一，醫(yī)院領(lǐng)導層與各管理層，應(yīng)當注重提高對成本控制的重視程度，改變以往只強調(diào)社會服務(wù)效益的思想，給予成本控制與管理工作高度支持，為各科室、各部門人員起到帶頭示范作用。醫(yī)院可通過宣傳引導的方式，使全員對成本控制形成正確的認識與理解，并且督促他們主動參與到實際工作當中。第二，完善成本控制組織結(jié)構(gòu)。醫(yī)院領(lǐng)導層主導，以財務(wù)部門為主，科室與部門負責人為輔，強化部門之間的聯(lián)系與溝通，共同組建專門的成本控制工作小組，組內(nèi)職責、分工劃分明確，將具體的成本控制目標落實到工作當中，各部門互相協(xié)作、互相監(jiān)督，順利推進成本控制與管理。第三，注重復(fù)合型人才的培養(yǎng)，加大對醫(yī)院財務(wù)人員的培訓力度。培訓內(nèi)容包括新型管理理念、成本控制方法、新會計準則等。醫(yī)院通過專題培訓課程，增強財務(wù)人員在成本方面的知識儲備與實踐經(jīng)驗，確保他們可以高效地完成成本核算、成本控制等各項工作。

（二）注重預(yù)算管理，以預(yù)算實現(xiàn)對成本的剛性約束

預(yù)算可以說是成本控制的基礎(chǔ)，也是設(shè)置成本指標的重要依據(jù)。隨著綜合醫(yī)改的進一步深化，成本預(yù)算問題也得到更多的關(guān)注。對于公立醫(yī)院而言，新時期必須注重預(yù)算管理，密切關(guān)注預(yù)算與成本，以合理的預(yù)算實現(xiàn)對醫(yī)院各項成本支出的剛性約束與有效控制。例如，某公立醫(yī)院在加強成本控制的過程中，積極打破了傳統(tǒng)思維禁錮，更加強調(diào)預(yù)算管理的實施以相應(yīng)機制的建立，落實全面預(yù)算，體現(xiàn)出全員、全面、全過程。一是規(guī)范預(yù)算編制的流程。醫(yī)院要明確成本結(jié)構(gòu)，把握重點環(huán)節(jié)，由財務(wù)主導，各部門、各科室參與其中，分析實際的成本情況。醫(yī)院基于戰(zhàn)略角度確定預(yù)算目標以及成本控制的內(nèi)容，形成符合成本控制與管理要求的編制項目，在財務(wù)的協(xié)作與指導之下，完成科室以及部門預(yù)算編制，統(tǒng)一匯總，逐層審批，一一下達。二是加強預(yù)算執(zhí)行過程控制，細化目標對應(yīng)到具體負責人，執(zhí)行崗位責任制度。財務(wù)部門負責加大監(jiān)督與管控的力度，重點關(guān)注成本控制的內(nèi)容，若是發(fā)現(xiàn)異常情況，如預(yù)實偏差較為集中，則要查明原因，及時上報，并且予以追責，完善審核責任，經(jīng)嚴格審批通過之后，再進行適宜的調(diào)整，推進預(yù)算目標的順利落實。三是優(yōu)化預(yù)算績效考評，將預(yù)算目標納入考核體系，對于整個過程中目標的執(zhí)行、達成情況展開綜合考量與評價，體現(xiàn)出預(yù)算管理與成本控制的效果。考評機制與激勵獎懲機制相對接，創(chuàng)新激勵手段，加大懲戒力度，以此同步增強相關(guān)人員的積極性與責任心，使他們能夠更好地完成各項工作。

（三）規(guī)范成本核算流程，建設(shè)全成本核算系統(tǒng)

規(guī)范且合理的成本核算流程，是公立醫(yī)院確保成本控制效果以及落實成本管理制度的必要前提，也是新醫(yī)改背景下醫(yī)院運行與發(fā)展的必然需求。成本核算流程的建立，需要以具體的醫(yī)療服務(wù)項目以及工作事項為準。首先，開展成本核算工作之前，醫(yī)院要做好一系列的準備工作，包括市場調(diào)研、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃分析等，從整體層面確定院級預(yù)算，并將其作為成本控制的主要依據(jù)。醫(yī)院要細化工作內(nèi)容與成本控制的要點，以科室預(yù)算為準，安排科室成本支出，作為醫(yī)療服務(wù)項目的主要指導，結(jié)合新準則、新制度，落實新的成本支出項目。其次，擬定科學的成本核算實行方案，完成成本歸集與分攤，整合HIS收入數(shù)據(jù)、項目具體數(shù)據(jù)等。醫(yī)院要采取合理的核算方法，計算病種成本數(shù)據(jù)、床日診次數(shù)據(jù)等，統(tǒng)計與整理計算結(jié)果。再次，深化成本分析，即對成本控制的最終結(jié)果加以全面分析，總結(jié)歸納出現(xiàn)的預(yù)實偏差、預(yù)算超支嚴重等實際問題，基于成本的有效控制，提出更具操作性的建議，促使成本控制效率與效果不斷提升。最后，提高成本核算工作的有序性。醫(yī)院既要做好詳細記錄，保證各項信息數(shù)據(jù)的準確性，又要實行精細化管理，建設(shè)全成本核算系統(tǒng)，以免出現(xiàn)某環(huán)節(jié)的遺漏，影響到成本核算結(jié)果。

（四）優(yōu)化人力資源配置，合理控制人力成本

人力成本在公立醫(yī)院成本支出中占比較重。為了實現(xiàn)對各項成本支出的嚴格控制，醫(yī)院應(yīng)當做好人力成本控制的工作，優(yōu)化人力資源配置，限制不合理的成本增長。一方面，醫(yī)院根據(jù)各部門、各科室的崗位設(shè)置，進行人力資源配置，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)項目的需求，制定科學的人力資源規(guī)劃，明確指出崗位工作量、能力需求、職責劃分等，將新入職的人員配置到合適的崗位。對于現(xiàn)任醫(yī)務(wù)人員來說，醫(yī)院可進行定期測評，對于個人能力與崗位不匹配的人員，需要內(nèi)部調(diào)換，或者組織專題培訓，避免因崗位設(shè)置不合理、人員冗余、工作效率低下等而造成的額外成本支出。另一方面，醫(yī)院要改進薪酬評價與績效考評機制，將薪酬與崗位技術(shù)含量、工作量、風險嚴重程度等相結(jié)合，確保勞動付出與個人獲得相對等。醫(yī)院實行分類考核，即根據(jù)崗位設(shè)置以及考核對象，劃分考核的內(nèi)容，確保考核內(nèi)容的適宜性與合理性。同時，精神激勵、物質(zhì)激勵、崗位激勵等相結(jié)合，將績效考評的價值充分體現(xiàn)出來，進而不斷提高人力資源的利用率，實現(xiàn)人力成本的合理控制。

（五）加強醫(yī)院成本控制與管理的信息化建設(shè)

數(shù)字時代，信息技術(shù)高速發(fā)展。將各種信息技術(shù)應(yīng)用于成本控制方面，既可以提高工作效率，又可以實現(xiàn)成本管理的創(chuàng)新與優(yōu)化。以某醫(yī)院的病種成本控制與管理信息化建設(shè)為例，為了落實本市所下達的文件，該醫(yī)院從2018年開始推進成本信息化建設(shè)，主要目的是提高成本核算效率與準確性。醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)了HIS系統(tǒng)、成本管理信息系統(tǒng)的有效對接。各種信息數(shù)據(jù)可進行自動導入與導出，滿足基本工作的需要，并且實現(xiàn)閉環(huán)管理。系統(tǒng)設(shè)置了基礎(chǔ)信息管理模塊，主要包括病種科室、醫(yī)療讀物項目內(nèi)容、成本項目等信息。數(shù)據(jù)采集模塊將大量信息數(shù)據(jù)統(tǒng)一匯總，并且進行加工分析，作為病種計算以及成本費用率計算的參考依據(jù)。成本計算模塊在大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)作用下，利用對應(yīng)公式進行計算，在將計算的結(jié)果經(jīng)各種報表，如醫(yī)院病種效益分析表、科室病種結(jié)構(gòu)明細表等，更加直觀地展現(xiàn)出來，便于醫(yī)院管理層、領(lǐng)導層更加了解成本控制與管理的情況。通過建立成本管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院不僅提高了成本核算結(jié)果的準確性，而且以良好的延展性以及開發(fā)性，為醫(yī)院決策方面提供有力支撐。

四、結(jié)語

總而言之，隨著綜合醫(yī)改的進一步深化，我國公立醫(yī)院經(jīng)濟管理受到越來越多的關(guān)注。醫(yī)院不僅要承擔社會服務(wù)職能，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，又要從經(jīng)濟角度出發(fā)，加強成本控制，以同步提升可獲得的經(jīng)濟與社會效益。新時期，公立醫(yī)院必須正確認識成本控制，結(jié)合自身成本控制的現(xiàn)狀，分析其中問題，通過完善基礎(chǔ)成本控制體系，注重預(yù)算管理，規(guī)范成本核算流程，優(yōu)化人力資源配置等策略，針對性地解決相關(guān)問題，全面提升成本控制的效果，嚴格控制不必要的成本支出，達到“降本增效”的目的，從而進一步推動醫(yī)院實現(xiàn)長遠發(fā)展。