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    外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果

    2022-12-25 07:48:18
    關(guān)鍵詞:骨板骨關(guān)節(jié)入路

    郭 平 徐 峰

    1.江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇張家港 215600;2.江蘇省蘇州科技城醫(yī)院骨科,江蘇蘇州 215153

    跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種常見(jiàn)跟骨骨折類(lèi)型,占比約為75%,骨折后會(huì)引起疼痛、腫脹等臨床癥狀,且會(huì)直接影響跟骨功能,降低生活質(zhì)量[1-2]。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定在跟骨骨折中應(yīng)用廣泛,傳統(tǒng)跟骨外側(cè)L 形入路接骨板內(nèi)固定治療具有一定治療效果,但術(shù)后易出現(xiàn)感染、愈合延遲、接骨板外露等并發(fā)癥,會(huì)加重患者手術(shù)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致患者功能恢復(fù)緩慢,會(huì)面臨再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此,臨床應(yīng)積極尋找一種充分顯露、固定可靠、并發(fā)癥少、恢復(fù)良好的手術(shù)入路方法[5]。有學(xué)者研究表明,骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折實(shí)施外側(cè)擴(kuò)展入路手術(shù)治療效果顯著,安全性較高[6]。但外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用研究較少,基于此,選取江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)82 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象,旨在探討外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療的效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取我院2017 年6 月至2021 年6 月收治的82 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各41 例。參照組男26 例,女15 例;年齡22~71 歲,平均(46.58±8.59)歲;患側(cè):左側(cè)22 例,右側(cè)19 例;骨折原因:車(chē)禍20 例,墜落傷14 例,其他7 例;Sanders 分型:Ⅳ型16 例,Ⅲ型25 例。試驗(yàn)組男28 例,女13 例;年齡23~72 歲,平均(47.12±8.71)歲;患側(cè):左側(cè)21 例,右側(cè)20 例;骨折原因:車(chē)禍21 例,墜落傷13 例,其他7 例;Sanders 分型:Ⅳ型14 例,Ⅲ型27 例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《骨科疾病診療指南》[7]中骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查確診;③為單側(cè)閉合新鮮骨折;④患者及家屬均對(duì)本研究知曉且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往跟骨骨折史、原發(fā)性跟骨病變;②合并同側(cè)下肢其他部位骨折;③嚴(yán)重心腦血管疾病或其他組織器官病變;④妊娠期或哺乳期女性;⑤原發(fā)性感染疾?。虎蘧窕蛞庾R(shí)障礙無(wú)法配合臨床治療或檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào):ZEY-2017020)。

    1.2 手術(shù)方法

    術(shù)前準(zhǔn)備:抬高患足,于腫脹期進(jìn)行間斷冷敷,采用常規(guī)消腫藥物進(jìn)行治療,當(dāng)出現(xiàn)皺褶征后給予手術(shù)干預(yù)。

    試驗(yàn)組給予外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定,取側(cè)臥位,行椎管內(nèi)麻醉,外側(cè)擴(kuò)展入路水平支與斜支夾角為145°,二者相交于外踝下一橫指皮紋交界點(diǎn),其中水平支自交界點(diǎn)向足背皮膚與跖底交界處延伸至跟骰關(guān)節(jié),斜支自相交點(diǎn)斜向后向上延伸至跟骨結(jié)節(jié)處;切開(kāi)全層皮瓣,剝離銳性骨膜,置入折彎克氏針(廠家:江蘇金鹿集團(tuán)醫(yī)療;生產(chǎn)批號(hào):2 112209;規(guī)格:ZXI05 2.0×250/3.0×250)對(duì)皮瓣進(jìn)行阻擋,暴露跟距后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面,核實(shí)骨折位置及骨折線,清理外側(cè)部骨折塊及關(guān)節(jié)間隙;由后上部向前下方置入克氏針(3.0 mm)于跟骨結(jié)節(jié)稍偏內(nèi)位置,并自尾端牽拉將復(fù)位中部骨折塊撬起,以距骨后關(guān)節(jié)面為傾斜角度參照物,以跟骨后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)骨折塊為高度參照物,采用克氏針由外向內(nèi)臨時(shí)固定骨折塊;并復(fù)位外側(cè)半關(guān)節(jié)面骨折塊,采用克氏針于關(guān)節(jié)面下交叉臨時(shí)固定,壓實(shí)外側(cè)壁骨,恢復(fù)外側(cè)壁平整,并放置接骨板,利用接骨板在跟骨關(guān)節(jié)面下方鉆孔、測(cè)深,并擰入螺釘固定;最后將臨時(shí)克氏針拔出,在后上方置入負(fù)壓引流管,全層復(fù)位后對(duì)皮下與皮膚進(jìn)行全層縫合。

    參照組采用傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路接骨板內(nèi)固定治療,麻醉方式與體位同試驗(yàn)組,自外踝上方經(jīng)腓骨與跟腱中點(diǎn)向下,至跖側(cè)與足外側(cè)交界處,剝離全層皮瓣,暴露跟骨骨折并將其復(fù)位,放置接骨板,置入螺釘,安放引流管后將切口關(guān)閉。術(shù)后將患足抬高,指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉訓(xùn)練,并密切注意切口情況,若顏色正常且無(wú)液體滲出,可進(jìn)行踝部屈伸功能訓(xùn)練,從而避免關(guān)節(jié)僵硬,并根據(jù)愈合情況進(jìn)行拆線。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)圍手術(shù)期指標(biāo),記錄兩組術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)骨折恢復(fù)情況,采用AOFAS 踝-后足評(píng)分量表[8]評(píng)估,總分100 分,其中90~100 分為優(yōu);75~89 分為良;50~74 分為一般;<50 分為差。計(jì)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月Gissane角、B?hler 角,采用X 線進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估。(4)術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月足部關(guān)節(jié)功能,采用Marland 足部功能評(píng)分(Marland foot function score,MFS)[9]評(píng)估,總分100 分,包括疼痛(45 分)、功能(40 分)、外觀(10 分)、活動(dòng)度(5 分)4 個(gè)方面,分?jǐn)?shù)越高足部關(guān)節(jié)功能越好。(5)術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,記錄兩組切口感染、切口愈合不良、腓腸神經(jīng)損傷、拐角壞死取出鈦板。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

    兩組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);試驗(yàn)組住院時(shí)間短于參照組(P <0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

    表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

    2.2 兩組優(yōu)良率比較

    兩組優(yōu)良率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組優(yōu)良率比較[例(%)]

    2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月Gissane 角、B?hler 角比較

    術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月,兩組Gissane 角、B?hler 角比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);術(shù)后6 個(gè)月兩組Gissane 角、B?hler 角大于術(shù)前(P <0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月Gissane 角、B?hler 角比較(°,)

    表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月Gissane 角、B?hler 角比較(°,)

    2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月MFS 評(píng)分比較

    術(shù)前,兩組MFS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);術(shù)后6 個(gè)月,兩組MFS 評(píng)分高于術(shù)前,且試驗(yàn)組MFS 評(píng)分中功能、活動(dòng)度高于參照組(P <0.05)。見(jiàn)表4。

    表4 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月MFS 評(píng)分比較(分,)

    表4 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月MFS 評(píng)分比較(分,)

    注MFS:Marland 足部功能評(píng)分

    2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組(P <0.05)。見(jiàn)表5。

    表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

    3 討論

    跟骨骨折是由垂直壓縮應(yīng)力作用引起,內(nèi)外翻應(yīng)力、撕脫應(yīng)力等均會(huì)導(dǎo)致跟骨長(zhǎng)度縮短,跟骨高度、長(zhǎng)寬也會(huì)發(fā)生一定程度下降[10]。若治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者殘疾,因此跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)進(jìn)行盡早復(fù)位,盡量減少對(duì)跟距關(guān)節(jié)的損傷,防止發(fā)生足部功能障礙,改善日常生活能力[11]。

    由于復(fù)雜的骨折類(lèi)型,導(dǎo)致多樣性的手術(shù)方式,目前,在臨床上多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折[12]。接骨板治療是利用骨與接骨板之間的摩擦力,并通過(guò)螺釘進(jìn)行固定,保證穩(wěn)定性[13]。跟骨骨折患者采用傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路接骨板內(nèi)固定能充分顯露骨折塊,手術(shù)效果明確,但并發(fā)癥發(fā)生率較高,術(shù)后恢復(fù)緩慢[14]。李朋斌等[15]指出,SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療能促進(jìn)骨折早期愈合?;诖?,本研究將采用傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路接骨板內(nèi)固定治療的參照組與采用外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療的試驗(yàn)組進(jìn)行對(duì)比研究,試驗(yàn)組住院時(shí)間較參照組短,術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組MFS 評(píng)分中功能、活動(dòng)度高于參照組,表明試驗(yàn)組手術(shù)方法能縮短住院時(shí)間,改善足部功能及活動(dòng)度。分析其原因?yàn)椋和鈧?cè)擴(kuò)展入路能充分暴露跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面、跟距關(guān)節(jié)等,均為復(fù)位關(guān)節(jié)骨折的重要骨折塊,可為跟骨解剖形態(tài)的恢復(fù)提供良好條件[16];同時(shí),跟骨外側(cè)軟組織的重要血供來(lái)源為跟骨外側(cè)動(dòng)脈,L 形入路橫豎交角為90°,會(huì)提高轉(zhuǎn)角張力,且豎臂靠近外側(cè)骨動(dòng)脈,會(huì)提高損傷概率,從而影響術(shù)后愈合,延長(zhǎng)住院時(shí)間,但外側(cè)擴(kuò)展入路拐角>145°,豎臂距離外側(cè)骨動(dòng)脈較遠(yuǎn),皮瓣蒂寬血供較好,術(shù)后愈合迅速,且愈合效果較好,有助于足部功能及活動(dòng)度的提高[17-18]。同時(shí),本研究還對(duì)兩組Gissane 角、B?hler 角及骨折恢復(fù)情況進(jìn)行分析,結(jié)果顯示術(shù)后6 個(gè)月兩組Gissane 角、B?hler 角大于術(shù)前。準(zhǔn)確復(fù)位跟骨長(zhǎng)寬高對(duì)跟骨骨折治療效果具有很大影響,而Gissane 角、B?hler 角可以間接反映跟骨高度與足弓角度,術(shù)中恢復(fù)Gissane 角、B?hler 角有助于跟骨高度的恢復(fù),且有利于后足正常生物力學(xué)的恢復(fù),提高手術(shù)效果,改善骨折預(yù)后[19-22]。上述研究結(jié)果表明,兩種入路方法術(shù)后足部功能均有一定程度改善,提示不同入路對(duì)骨折恢復(fù)的作用情況相當(dāng)。另外,并發(fā)癥是手術(shù)研究的重點(diǎn)指標(biāo),試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較參照組低。外側(cè)擴(kuò)展入路近端遠(yuǎn)離腓腸神經(jīng)走形,減少腓腸神經(jīng)損傷的可能性,且能減少入路拐角壞死,避免再次手術(shù),減少感染發(fā)生,從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[23-27]。

    綜上所述,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療能縮短住院時(shí)間,提高足部功能,改善活動(dòng)度,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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