跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)對(duì)急性缺血性腦卒中取栓治療后患者健康行為及自理能力的影響

薛瑩瑩 張小曦 李紅月 鄭 靜 甘麗芬

上海長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管病中心，上海 200433

急性缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)的卒中類型，患者可出現(xiàn)感覺(jué)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。腦動(dòng)脈硬化所致的腦血栓、心源性栓子脫落是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中的主要病機(jī)，臨床多采用取栓治療，可有效實(shí)現(xiàn)血管再通，但在取栓治療后仍可存在不同程度功能障礙及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，術(shù)后積極給予規(guī)范、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者機(jī)體康復(fù)具有重要影響[1-2]。既往常規(guī)護(hù)理僅為患者提供基礎(chǔ)的護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)階段已難以滿足臨床需求?？缋碚撃Ｐ偷恼J(rèn)知干預(yù)主要是依據(jù)患者所處階段提供針對(duì)性支持，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)自我管理的意識(shí)，幫助患者改變不健康行為，進(jìn)而促進(jìn)身體康復(fù)[3]?？缋碚撃Ｐ驮诙喾N慢性疾病患者中取得良好應(yīng)用效果[4]。鑒于此，本研究旨在探討急性缺血性腦卒中取栓治療后采用跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)對(duì)健康行為及自理能力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年9 月至2021 年9 月上海長(zhǎng)海醫(yī)院接受取栓治療的100 例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（50 例）與觀察組（50 例），所有患者或家屬知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性腦卒中符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱MRI、CT 檢查確診；③接受取栓治療；④病情處于穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等重要器官損害；②合并精神疾病史，無(wú)法正常交流；③合并腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他腦部疾病。觀察組男26 例，女24 例；年齡49～68 歲，平均（58.62±3.54）歲；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.04±1.63）kg/m2；舒張壓65～108 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（82.54±6.59）mmHg；收縮壓96～157 mmHg，平均（126.75±7.81）mmHg；受教育程度：小學(xué)18 例，初中21 例，初中以上11 例；合并吸煙史12 例，合并飲酒史15 例。對(duì)照組男27 例，女23 例；年齡48～69 歲，平均（58.76±3.72）歲；體重指數(shù)18～27kg/m2，平均（21.95±1.68）kg/m2；舒張壓63～110 mmHg，平均（82.78±6.69）mmHg；收縮壓94～159 mmHg，平均（126.89±7.93）mmHg；受教育程度：小學(xué)17 例，初中20 例，初中以上13 例；合并吸煙史14 例，合并飲酒史16 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（CHEC2020-001）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，向患者與家屬普及急性缺血性腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)、治療目的及相關(guān)注意事項(xiàng)，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練方式由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)；患者出院后護(hù)理人員每2 周對(duì)其進(jìn)行1 次電話隨訪，了解其康復(fù)情況。連續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

觀察組采用跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)，①潛意識(shí)階段：向患者發(fā)放急性缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防知識(shí)手冊(cè)[6]，向其介紹誘導(dǎo)疾病發(fā)生的高危因素，使其認(rèn)識(shí)到按時(shí)服藥、康復(fù)鍛煉對(duì)疾病控制及身體恢復(fù)的重要性，幫助患者樹(shù)立改變行為的意識(shí)；向患者分享正面、反面病例，強(qiáng)化其對(duì)急性缺血性腦卒中危害性、易感性的認(rèn)識(shí)，促使患者健康行為轉(zhuǎn)變。②意識(shí)階段：正面評(píng)價(jià)患者接受治療的態(tài)度、服藥行為的轉(zhuǎn)變，每3 天評(píng)價(jià)1 次，持續(xù)強(qiáng)化教育不良服藥行為，告知患者不遵循醫(yī)囑使用藥物對(duì)疾病康復(fù)的不良影響，幫助其認(rèn)識(shí)行為改變的利弊；指導(dǎo)患者合理飲食，以低糖、低脂食物為主，控制血糖、血脂等，并使其認(rèn)識(shí)到自我管理對(duì)急性缺血性腦卒中恢復(fù)的重要性；積極制動(dòng)與患者交流，了解其內(nèi)心想法，并給予其心理疏導(dǎo)，減輕負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者尋求家庭及社會(huì)關(guān)系的支持，進(jìn)一步改善心理狀況；組織病友交流活動(dòng)，讓疾病恢復(fù)良好的患者分享自身經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者治療的信心，促進(jìn)病患間相互鼓勵(lì)和支持，引導(dǎo)患者改善健康行為。③準(zhǔn)備階段：依據(jù)患者個(gè)體情況及生活習(xí)慣與患者、家屬共同商定服藥清單與功能鍛煉方案，確保商定方案切實(shí)可行，鼓勵(lì)家屬共同參與，幫助患者解決可能會(huì)面臨的問(wèn)題，通過(guò)集體授課、個(gè)性化指導(dǎo)等方式幫助患者掌握藥物作用、正確用藥時(shí)間、劑量、不良反應(yīng)與鍛煉方法。④行動(dòng)階段：采用微信群、電話隨訪的方式對(duì)患者實(shí)施服藥管理、運(yùn)動(dòng)管理，每2 周隨訪1 次，了解患者臨床指標(biāo)改善情況，鼓勵(lì)其長(zhǎng)期堅(jiān)持，并為其提供相關(guān)咨詢，對(duì)存在的疑問(wèn)予以解答；對(duì)患者做出的行為轉(zhuǎn)變給予積極評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)用藥、按時(shí)復(fù)診等健康自我管理行為，及時(shí)調(diào)整不合理服藥行為，指導(dǎo)家屬幫助患者克服困難，樹(shù)立持之以恒的信念。⑤維持階段：密切監(jiān)測(cè)存在不良服藥、運(yùn)動(dòng)行為的患者，引導(dǎo)其說(shuō)出顧慮與問(wèn)題，并給予合理性、科學(xué)性的建議與指導(dǎo)，幫助解決，利用個(gè)人經(jīng)歷、他人經(jīng)驗(yàn)、情感分享、家庭支持等方式激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，確保維持服藥及運(yùn)動(dòng)行為。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康行為 干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（health-promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）[7]評(píng)價(jià)兩組健康行為，該量表包含人際關(guān)系（9 個(gè)條目）、營(yíng)養(yǎng)（9 個(gè)條目）、健康職責(zé)（9 個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)鍛煉（8 個(gè)條目）、壓力的處理（8 個(gè)條目）、自我實(shí)現(xiàn)（9 個(gè)條目），共52 個(gè)條目，每個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分法，由“從不”到“總是”分別記1～4 分，總分208 分，評(píng)分越高則健康行為越好。

1.3.2 自理能力 干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定表（activity of daily living，ADL）[8]評(píng)價(jià)兩組自理能力，該量表包含進(jìn)食、洗澡、穿衣等10 個(gè)條目，采用Barthel 指數(shù)記分法，評(píng)分范圍為0～100 分，評(píng)分越高則自理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)HPLP-Ⅱ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組HPLP-Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月時(shí)，兩組HPLP-Ⅱ評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)HPLP-Ⅱ評(píng)分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)HPLP-Ⅱ評(píng)分比較（分，）

注HPLP-Ⅱ：健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)ADL 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組ADL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月時(shí)，兩組ADL 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)ADL 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)ADL 評(píng)分比較（分，）

注ADL：日常生活活動(dòng)能力評(píng)定表

3 討論

在腦卒中二級(jí)預(yù)防中，積極使用降壓、降糖、降脂、控制血小板聚集藥物可降低急性缺血性腦卒中患者的復(fù)發(fā)率；此外，持續(xù)進(jìn)行功能鍛煉可促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)[9-10]。但有研究指出，部分急性缺血性腦卒中患者存在不良服藥行為、鍛煉依從性不佳的情況，不利于機(jī)體康復(fù)[11-12]。因此，積極采取合理的干預(yù)措施十分必要。

跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)依據(jù)行為改變動(dòng)機(jī)、時(shí)間、毅力將行為改變分為潛意識(shí)階段、意識(shí)階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段，在每個(gè)階段注入針對(duì)性行為改變認(rèn)知理論，并將其成功運(yùn)用到急性缺血性腦卒中患者康復(fù)鍛煉的行為變化干預(yù)中，促使患者改善健康行為，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個(gè)月時(shí)，觀察組HPLP-Ⅱ評(píng)分高于對(duì)照組，提示跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)可有效改善急性缺血性腦卒中患者的健康行為。分析其原因：跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)在潛意識(shí)階段通過(guò)當(dāng)面講解、書(shū)面文字等形式向患者普及急性缺血性腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)，增加其對(duì)疾病的正確認(rèn)知，使其認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)服藥、按時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉對(duì)疾病控制、機(jī)體功能恢復(fù)的重要性，幫助其樹(shù)立自我管理的意識(shí)[15]。在意識(shí)階段積極主動(dòng)與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出其內(nèi)心想法，幫助其分析存在的問(wèn)題，給予心理疏導(dǎo)，消除其擔(dān)心自己難以堅(jiān)持的顧慮，并幫助其建立健康行為并定期監(jiān)督，針對(duì)患者健康行為轉(zhuǎn)變予以正面評(píng)價(jià)，增加其自我管理積極性；此外，鼓勵(lì)患者尋求病友、家庭、社會(huì)關(guān)系的支持，增強(qiáng)康復(fù)信心，促進(jìn)健康行為轉(zhuǎn)變[16-17]。在準(zhǔn)備階段，依據(jù)患者個(gè)體情況制訂可行性服藥清單與康復(fù)鍛煉方案，教會(huì)患者正確使用藥物，指導(dǎo)患者合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)家屬與患者共同對(duì)抗疾病，為其解決康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題[18-19]。在行動(dòng)階段，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解其用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診等情況，及時(shí)調(diào)整不健康行為，并為患者提供咨詢服務(wù)，解答其康復(fù)過(guò)程中存在的疑問(wèn)，不斷提升患者自我管理能力[20-21]。在維持階段對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督，使其維持健康行為。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個(gè)月，觀察組ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，提示跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)可有效改善患者自理能力。原因主要是由于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)過(guò)程中不斷改善患者健康行為，幫助患者在思想上樹(shù)立自我管理的意識(shí)，提升其照料自己的行為能力，故而自理能力也隨之提升[22-25]?？缋碚撃Ｐ偷恼J(rèn)知干預(yù)可通過(guò)在不同階段實(shí)施針對(duì)性行為改變干預(yù)措施，有效改善急性缺血性腦卒中患者的健康行為；同時(shí)要求患者定期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，有助于改善患者肢體功能，提升自理能力。未來(lái)臨床可將跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)推廣應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中，以提高患者康復(fù)效果。

綜上所述，跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)在急性缺血性腦卒中取栓治療后患者中具有良好應(yīng)用效果，可有效改善患者認(rèn)知功能、健康行為、自理能力。