King 達(dá)標(biāo)理論護(hù)理干預(yù)對(duì)運(yùn)動(dòng)區(qū)腦腫瘤患者術(shù)后肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的影響

李園園 王 雷 張 晴▲

1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢 430071；2.湖北省黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北黃岡 438000

顱內(nèi)運(yùn)動(dòng)功能區(qū)有重要神經(jīng)元及傳入和傳出神經(jīng)纖維，此部位的腦腫瘤常破壞、壓迫周圍的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維（錐體束）而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損、對(duì)側(cè)偏癱等嚴(yán)重后遺癥。運(yùn)動(dòng)區(qū)腦腫瘤患者術(shù)后容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)受限、肢體麻木和疼痛等臨床癥狀，需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以緩解疼痛和減少并發(fā)癥[1]。常規(guī)干預(yù)從飲食、心理干預(yù)、體位、健康指導(dǎo)等方向進(jìn)行，效果不太理想，遠(yuǎn)期預(yù)后較差，而King 達(dá)標(biāo)理論的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)通過建立一定的人群聚集關(guān)系，在感知、溝通等方面相互作用，它適用于腦腫瘤患者的身體鍛煉康復(fù)效果顯著，可以改善運(yùn)動(dòng)功能[2]?；诖?，本研究選取82 例相關(guān)疾病患者，旨在探究King 達(dá)標(biāo)理論護(hù)理干預(yù)對(duì)其產(chǎn)生的肢體功能康復(fù)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2022 年2 月武漢大學(xué)中南醫(yī)院收治的運(yùn)動(dòng)區(qū)腦腫瘤患者82 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過影像學(xué)檢查確診為中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)腦腫瘤；②采用手術(shù)治療；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎等其他重要臟器功能障礙；②精神異常，溝通困難；③存在原發(fā)基礎(chǔ)性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（41 例）與對(duì)照組（41 例），觀察組男24 例，女17 例；年齡40～74 歲，平均（55.42±3.87）歲；體重45～67 kg，平均（60.05±2.19）kg；腫瘤直徑3～5 cm 29 例，＜3 cm 9 例，＞5 cm 3 例；初中及以下18 例，高中及中專16 例，大專及以上7 例。對(duì)照組男25 例，女16 例；年齡41～75 歲，平均（55.36±3.78）歲；體重46～68 kg，平均（60.11±2.24）kg；腫瘤直徑3～5 cm 28 例，＜3 cm 8 例，＞5 cm 5 例；初中及以下19 例，高中及中專17 例，大專及以上5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（2019258）。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采取常規(guī)干預(yù)，主要包括健康宣教、術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取King 達(dá)標(biāo)理論護(hù)理。①第一階段：術(shù)后8 h，指導(dǎo)其用患側(cè)手指進(jìn)行屈腕、伸拳、握拳等簡(jiǎn)單活動(dòng)；術(shù)后1～2 d，指導(dǎo)患者用患側(cè)手臂屈肘、旋腕等活動(dòng)；術(shù)后3 d，協(xié)助患者手摸對(duì)側(cè)肩及同側(cè)耳；術(shù)后4～5 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢屈伸等活動(dòng)；術(shù)后6～7 d，指導(dǎo)患者練習(xí)下蹲、行走等活動(dòng)。②第二階段：重點(diǎn)進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，主要包括肩關(guān)節(jié)上提、外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋等運(yùn)動(dòng)，測(cè)試患者肱二頭肌及肱三頭肌的反射情況。③第三階段：重點(diǎn)進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，主要包括踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢的牽伸、關(guān)節(jié)活動(dòng)，測(cè)試下肢肌力恢復(fù)情況。④第四階段：配合開展日常生活（activities of daily living，ADL）訓(xùn)練：依據(jù)Barthel 指數(shù)評(píng)定內(nèi)容開展進(jìn)食、修飾、穿衣、大小便控制、平地行走、床-椅轉(zhuǎn)移、洗澡、上下樓梯等訓(xùn)練。訓(xùn)練盡可能由患者獨(dú)立完成，必要時(shí)護(hù)理人員可提供協(xié)助。訓(xùn)練每天進(jìn)行1～2 次，每次45 min。同時(shí)根據(jù)King 達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)，干預(yù)人員要對(duì)患者的訓(xùn)練反應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，干預(yù)人員需理解患者的情感，生理狀況，表達(dá)共情，促使患者感覺到共情；同時(shí)應(yīng)耐心傾聽患者的傾訴，觀察患者情緒，結(jié)合其訓(xùn)練狀況了解患者生理、心理需求，并給予適時(shí)回應(yīng)，促使患者感到人們對(duì)其的尊重。

1.3 觀察指標(biāo)

①康復(fù)優(yōu)良率[3]。優(yōu)：肌力恢復(fù)至3 級(jí)及以上；良：肌力恢復(fù)至2 級(jí)及以上；差：肌力1 級(jí)及以下。②上下肢肌力評(píng)估。對(duì)兩組干預(yù)后上下肢肌力進(jìn)行評(píng)估，分為6 個(gè)等級(jí)。0 級(jí)：觸診及觀察肌肉完全無(wú)收縮力，肌肉完全麻痹；Ⅰ級(jí)：主動(dòng)收縮肌肉時(shí)不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但有收縮；Ⅱ級(jí)：肌肉活動(dòng)不能對(duì)抗地心引力，但可帶動(dòng)水平方向關(guān)節(jié)活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：不能對(duì)抗阻力，對(duì)抗地心引力時(shí)關(guān)節(jié)可主動(dòng)活動(dòng)；Ⅳ級(jí)：可對(duì)抗阻力較大，但比正常者弱；Ⅴ級(jí)：正常肌力。③運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[4]。干預(yù)前后采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表評(píng)價(jià)，總分為100 分，其中上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分總分66 分，下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分總分34 分。得分高低與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況呈正相關(guān)，Cronbach’s α=0.876。④采用生活質(zhì)量量表（the MOS item short from health survey，SF-36）評(píng)估患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5]，包括角色、軀體、社會(huì)、情緒、認(rèn)知功能，總分100 分，評(píng)分與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)，Cronbach’s α=0.893。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)效果比較

干預(yù)后，觀察組康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組康復(fù)效果比較[例（%）]

2.2 兩組上下肢肌力等級(jí)比較

觀察組上肢肌力、下肢肌力Ⅲ級(jí)及以上所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組上下肢肌力等級(jí)比較[例（%）]

2.3 兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組Fugl-Meyer 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.4 兩組干預(yù)后SF-36 評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組角色、軀體、社會(huì)、情緒、認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量SF-36 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量SF-36 評(píng)分比較（分，）

注SF-36：生活質(zhì)量量表

3 討論

運(yùn)動(dòng)區(qū)腦腫瘤是一種臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，近年來(lái)，該病的發(fā)病率逐漸增加，嚴(yán)重威脅患者的腦功能和生命安全[6]。運(yùn)動(dòng)區(qū)腦腫瘤的早期癥狀通常表現(xiàn)為肢體感覺異常和肢體無(wú)力，可逐漸加重。當(dāng)腫瘤位于小腦時(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)平衡功能障礙，如行走不穩(wěn)、容易跌倒、缺乏靈活性、說(shuō)話含糊不清等癥狀[7-8]。手術(shù)是腦腫瘤的基本治療方法。對(duì)于腦腫瘤手術(shù)，應(yīng)考慮以下原則：①生理上允許；②解剖上易于接近；③技術(shù)可能性；④利大于弊[9]。顯微外科在神經(jīng)外科中應(yīng)用廣泛，它可以幫助去除肉眼難以識(shí)別的病理組織，避免對(duì)正常腦組織的損傷[10-11]。

腦腫瘤手術(shù)后的康復(fù)干預(yù)非常重要，適當(dāng)?shù)母深A(yù)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，減少局部炎癥、腫脹和疼痛，防止血管再粘連，促進(jìn)患者更好地康復(fù)[3，12]。由于運(yùn)動(dòng)區(qū)腦腫瘤患者的情況復(fù)雜，常規(guī)的術(shù)后干預(yù)方法往往容易出現(xiàn)措施不足或不當(dāng)，無(wú)法更好地緩解患者的疼痛[13-14]。King 達(dá)標(biāo)理論認(rèn)為，在人際關(guān)系中，不相識(shí)的人通過相互交流和溝通聚集在一起，感知世界，這可以促進(jìn)康復(fù)者、護(hù)理人員和患者之間更好地溝通與合作，更容易達(dá)到目的[15-16]。相關(guān)研究顯示，King 達(dá)標(biāo)理論可以有效提高腦腫瘤患者的康復(fù)效果，使患者建立積極運(yùn)動(dòng)康復(fù)的信心[17]。在具體護(hù)理中，在King 達(dá)標(biāo)理論的指導(dǎo)下，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)區(qū)腦腫瘤患者在手術(shù)后將四肢置于功能位置，以避免出現(xiàn)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肩痛、肩手綜合征和關(guān)節(jié)僵硬的特定病理變化。當(dāng)患者平躺時(shí)，伸直下肢髖關(guān)節(jié)，在患側(cè)膝蓋和臀部墊一個(gè)小枕頭，做被動(dòng)的足部運(yùn)動(dòng)；側(cè)臥時(shí)，肩胛骨置于向前伸展位置，受影響的上肢用軟墊子支撐，肘關(guān)節(jié)伸直，軟墊子放在下肢腿部之間，受影響膝關(guān)節(jié)微微彎曲。每個(gè)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)不應(yīng)引起疼痛，運(yùn)動(dòng)范圍應(yīng)從小到大，直到患者恢復(fù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。協(xié)助治療人員進(jìn)行功能訓(xùn)練：如果情況允許，患者應(yīng)盡早進(jìn)行早期被動(dòng)和主動(dòng)創(chuàng)傷訓(xùn)練，以避免過度肌肉張力對(duì)神經(jīng)肌肉恢復(fù)的影響[18]。對(duì)于吞咽功能障礙患者，在進(jìn)食前，用手緩慢按壓和拉動(dòng)舌頭，用紗布輕輕左右拉動(dòng)舌尖10 min，然后按摩面部肌肉。幫助患者在進(jìn)食時(shí)保持半坐姿，告訴患者在健康的一側(cè)咀嚼，在受影響的一側(cè)吞咽，并在吞咽時(shí)用手將喉結(jié)向上推。通過實(shí)施主動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者可以促進(jìn)雙側(cè)肌肉收縮，刺激患者肢體的運(yùn)動(dòng)功能，使患者在訓(xùn)練中逐漸恢復(fù)肢體功能、關(guān)節(jié)功能和平衡功能，最大限度地提高患者肢體協(xié)調(diào)能力[19]。

本研究顯示，觀察組康復(fù)效果高于對(duì)照組（P ＜0.05），提示King 達(dá)標(biāo)理論對(duì)康復(fù)效果有顯著影響。原因在于，King 達(dá)標(biāo)理論可以通過制訂具體的場(chǎng)景，使相關(guān)患者與周圍環(huán)境持續(xù)互動(dòng)，調(diào)動(dòng)其運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的積極性，從而有效提高康復(fù)效果[20-21]。此外，King 達(dá)標(biāo)理論對(duì)腫瘤患者肢體運(yùn)動(dòng)有一定的康復(fù)作用，可以促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[22-24]。本研究顯示，上肢肌力、下肢肌力Ⅲ級(jí)或以上水平的觀察組顯著高于對(duì)照組，而觀察組在下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05），提示King 達(dá)標(biāo)理論護(hù)理可以提高患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，這進(jìn)一步證明了該理論的優(yōu)越性。同時(shí)，干預(yù)后觀察組角色功能、軀體功能、社會(huì)功能、情感功能和認(rèn)知功能得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示在King 達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練能有效提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于運(yùn)動(dòng)區(qū)腦腫瘤患者采取King 達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理干預(yù)可有效提高康復(fù)效果，同時(shí)提高患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，促進(jìn)肢體康復(fù)，且可明顯改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。