中醫(yī)綜合方案干預中重度腰椎管狹窄癥的新思路

安 易 陳 紅 王錫友 周彥吉 張 洋 賈守國 劉長信▲ 于長禾▲

1.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院推拿疼痛科，北京 100700

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）以腰腿痛、神經(jīng)源性間歇性跛行為主要臨床特征，是腰腿痛常見原因之一，老年人多見。隨著年齡的增長，腰部椎間盤、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的改變會導致脊柱周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的狹窄，從而引發(fā)腰腿痛等臨床癥狀[1]，這是65 歲以上患者進行脊柱手術(shù)的最常見原因[2]，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量，造成巨大的社會負擔和經(jīng)濟負擔[3]。根據(jù)疼痛及其相關(guān)殘疾程度，DLSS 可以分為輕、中、重度三級，其中中重度DLSS 占50%～70%[4]，美國脊柱協(xié)會2011 年發(fā)布的指南提出中重度DLSS 患者可以直接手術(shù)療法[5-6]，或在保守療法干預3 個月無效后再考慮是否進行手術(shù)治療[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學保守治療DLSS 多用藥物和硬膜外注射來緩解疼痛，輔助運動療法改善腰椎和下肢的活動能力[6]；中醫(yī)保守治療方法較多，具有手段多樣、療效獨特、操作安全等特點[8]。但中西醫(yī)都沒有提出有高質(zhì)量循證證據(jù)推薦的綜合治療方案。本文重新整理中醫(yī)對中重度DLSS 的認識，提出基于“以筋代骨、雜合而治”中醫(yī)綜合保守診療方案。

1 中醫(yī)病因病機

DLSS 屬于中醫(yī)“痹證”“腰痛”范疇，《素問·脈要精微論篇》“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，《景岳全書》“腰痛之虛證，十居八九”證明腎臟的虧虛是腰痛為內(nèi)因；《素問·六元正紀大論》中說“感于寒，則患者關(guān)節(jié)禁固，腰脽痛，寒濕持于氣交而為疾也”，反復遭受外傷、慢性勞損及風寒濕邪侵襲為外因。DLSS 多見腎虛是根本病機，風寒濕侵襲是誘發(fā)因素，痰濕瘀阻經(jīng)絡(luò)是病理表現(xiàn)?！拔弩w”理論對應(yīng)五臟系統(tǒng)，形成一個以五臟為本，六腑為屬，縱行之經(jīng)絡(luò)為經(jīng)線，環(huán)繞之五體為緯面，氣血為媒，四肢百骸為用，表里互動的有機整體[9]。因此，應(yīng)從五體與臟腑的動態(tài)平衡關(guān)系設(shè)計DLSS 階梯遞進方案。

2 構(gòu)建診療方案

由于DLSS 病理機制不清、臨床表現(xiàn)復雜多變等因素，中醫(yī)診療方案多采取“雜合而治”思想指導治療，但是與現(xiàn)代醫(yī)學簡單加和的綜合療法不同，中醫(yī)綜合保守診療方案是在“以筋代骨”理論指導下有機結(jié)合的方案，前后有序、環(huán)環(huán)相扣、緊密相連[10-12]。

“以筋代骨”理論認為，骨性結(jié)構(gòu)的改變難以直接干預，但軟組織的干預容易實現(xiàn)，從而“以筋代骨”，即以“筋”（肌肉、韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊等）代償和帶動改善骨的部分功能，改善骨的部分結(jié)構(gòu)，在肯定前人“肝腎同源，筋骨并重，筋為骨用”的基礎(chǔ)上，更強調(diào)“以筋代骨，骨亦可為筋用”的學術(shù)觀點[11]。在一定程度上解釋了DLSS 影像解剖結(jié)構(gòu)變化與癥狀輕重不符的原因[1]，也為中重度DLSS 的中醫(yī)綜合診療方案新思路的提出提供了治療原則[13]。

中醫(yī)綜合方案治療中重度DLSS 的臨床試驗顯示，完成2 個療程（2 個月）16 次診療后，患者基于蘇黎世跛行問卷評價的疼痛和功能改善有效率分別為40.6%、31.3%；完成第3 個療程（3 個月）的疼痛和功能改善有效率分別為83.3%、50.0%[14]。隨著診療和研究的深入，針對中重度DLSS 患者年老體虛、伴隨多系統(tǒng)疾病、神經(jīng)損傷嚴重、頑固反復性疼痛等難點，臨床中逐漸形成了“雜合而治”的中醫(yī)保守診療方案，即在刺絡(luò)放血和中藥拔罐的基礎(chǔ)上，結(jié)合針刀、膏摩、內(nèi)服中藥等治療方法為一體的綜合療法。

根據(jù)五體理論提出“以筋代骨、雜合而治”學術(shù)思想指導中醫(yī)綜合保守診療方案，內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，以內(nèi)服中藥調(diào)理患者形神，以針刀增加局部治療強度，以膏摩促進局部組織修復，形成“以罐為主、以刀助攻、以膏修復、以藥調(diào)身”的四維一體療法。

3 診療方案內(nèi)容

療法中外治法以針刀理筋、刺血通絡(luò)、竹罐松解、膏摩修復為治療順序。在確定治療的經(jīng)絡(luò)后，針刀作用于“五體”中的筋，在松解DLSS 軟組織粘連的同時為之后竹罐吸附體內(nèi)的病邪提供出路；緊接著刺絡(luò)療法作用于脈，令氣血運行通暢、使竹罐中藥物成分更好被人體吸收；竹罐借助吸附力使作用力深達“五體”的肉層，讓長期處于緊張痙攣的肌肉得到放松，同時將DLSS 患者身體內(nèi)的瘀血痰濁等病邪通過針刀和刺絡(luò)療法產(chǎn)生的通路拔出體外，最后膏摩在24 h 后作用于皮膚，在療效已經(jīng)達到深層的基礎(chǔ)上，改善肌肉狀態(tài)，舒筋活絡(luò)，并對經(jīng)過針刀、刺絡(luò)療法之后的皮膚進行修復。

四種外治法分別針對“五體”結(jié)構(gòu)的筋、脈、肉、皮，并共同遵循“以筋代骨”理論，再通過內(nèi)服中藥改善腎臟虧虛這一引起DLSS 的主要內(nèi)因，調(diào)理五臟和心身。整個方案中的每一部分均不可或缺，最終內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，起到整體調(diào)理中重度DLSS 的作用。綜合方案內(nèi)容要素見圖1。

圖1 “以筋代骨、雜合而治”綜合方案內(nèi)容要素

3.1 “以罐為主”

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有刺絡(luò)放血療法通過活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)治療痛癥的記載[15]?！段迨》健酚涊d拔罐療法具有吸拔作用，現(xiàn)在拔罐的作用是溫通祛濁、調(diào)氣生新。中重度DLSS 多呈現(xiàn)出久病入絡(luò)的趨勢，對應(yīng)筋脈拘急攣縮，皮下條索或結(jié)節(jié)、疼痛等的臨床癥狀的產(chǎn)生[16]。刺絡(luò)放血增加藥物竹罐局部的刺激量，藥罐增加刺絡(luò)放血對藥物的深入，利用拔罐的吸附作用，借助針刀和刺絡(luò)得到的病邪出口，使病邪由里達表，進而增大療效[17]，而且兩者相加使用發(fā)揮1+1＞2 的效果。現(xiàn)代醫(yī)學研究也表明拔罐通過負壓吸引、提升痛閾、增加皮膚血流量、加強局部組織的新陳代謝及增強機體免疫力等作用刺激機體局部起到治療的效果[18]；藥罐則是在拔罐的基礎(chǔ)上增加中藥的功效，治療肌肉骨骼疼痛時刺絡(luò)放血與中藥竹罐兩者結(jié)合分別為病邪透出提供通路和動力，效果較為確切[19]。刺絡(luò)和藥罐影響“五體”中的脈和肉，宣散皮絡(luò)以通經(jīng)，疏通肌肉以止痛[16]。

3.2 “以刀助攻”

“以刀助攻”指采用針刀在特殊穴位或痛點刺入深層病變處進行輕松的切割、剝離等不同的刺激，以降低椎管外軟組織張力，減少動靜態(tài)椎管狹窄趨勢，即對“五體”中筋的解痙，達到理筋解痙、開穴通絡(luò)的目的[20]。針刀作為綜合療法的第一步，先將DLSS 狹窄部位緊張甚至處于痙攣狀態(tài)的肌肉進行深層松解，放松肌肉，使局部血液循環(huán)情況改善，促進炎癥吸收，后續(xù)的刺絡(luò)和竹罐療法又可將局部創(chuàng)傷出血通過針刀刺入形成的通路吸出，使水腫的狀況減輕[21]。一項萃取分析顯示，在針刀治療DLSS 的總有效率和痊愈率都高于常規(guī)治療組[22]。

3.3 “以膏修復”

“以膏修復”指患者經(jīng)過針刀理筋、刺血通絡(luò)、竹罐松解后的第2 天，用膏摩將特制的中藥膏劑涂于患處創(chuàng)傷部位上，再施以推拿按摩等手法，使藥力更為容易地透過皮膚到達深層，以發(fā)揮推拿按摩和藥物的綜合治療作用，活血化瘀、溫經(jīng)散寒、健筋壯骨、調(diào)理氣血。膏摩作為外治的最后一步，不僅會增加和鞏固治療效果，還能緩解竹罐引起的皮膚收縮表現(xiàn)，使患者得到放松[8，23]?！督饏T要略》曰：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞?！备嗄Ψ▽⑼颇门c藥物巧妙地結(jié)合在一起，發(fā)揮雙重作用，提高推拿的臨床療效[24]。

3.4 “以藥調(diào)身”

“以藥調(diào)身”指根據(jù)中重度DLSS 患者年老體虛，常伴多系統(tǒng)疾病等特點進行辨證予內(nèi)服中藥，以補益肝腎、益氣養(yǎng)血、調(diào)理身心[23，25-28]。綜合方案中外治療法可以減輕患者的疼痛，改善肢體運動情況，但是人體是一個整體，《醫(yī)宗必讀·腰痛》中提到：“有寒、有濕、有風、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也。腎虛其本也?！蹦I虛是慢性腰痛的最根本原因，所以在較大程度改善影響患者生活的主要癥狀之后，還需中藥內(nèi)服調(diào)理五臟和心身。

4 小結(jié)

在“以筋代骨、雜合而治”理論指導下，初步構(gòu)建了中重度DLSS“以罐為主、以刀助攻、以膏修復、以藥調(diào)身”的四維一體中醫(yī)綜合保守治療方案。外治五體結(jié)構(gòu)，內(nèi)服中藥調(diào)理五臟心身，層次間協(xié)同運作、共克病邪，起到整體調(diào)理中重度DLSS 的作用。目前對此方案的實證研究正在進行，期望可以明確中重度DLSS中醫(yī)保守治療的“最后防線”，為指南制訂提供中醫(yī)藥綜合方案保守治療的新證據(jù)，提高中醫(yī)治療疑難病、重大病的能力。