免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)乙型肝炎病毒再激活研究進(jìn)展

雷定佳 秦波

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，目前全球約有2.96億人患有慢性乙型肝炎，其中包括150萬人新發(fā)感染[1]。中國肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，HBV感染在普通人群中的總體患病率為5%～6%，估計7 000萬人慢性感染[2, 3]。與此同時，隨著腫瘤性疾病發(fā)病率的增加以及免疫治療的廣泛使用，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)為代表的新興抗腫瘤藥物近年來在多種晚期癌癥中顯示出高應(yīng)答率和生存獲益。但隨著ICIs適應(yīng)證的擴(kuò)大及運(yùn)用范圍增大，HBV再激活的發(fā)生率可能進(jìn)一步增加。國內(nèi)外已經(jīng)陸續(xù)報道ICIs治療后致乙肝病毒再激活(HBVr)的不良事件[4-13]。因此，HBV再激活(HBVr)的預(yù)防及管理需引起重視。

一、乙肝病毒再激活(HBVr)的定義

部分非活動性的 HBsAg(+)攜帶者、無癥狀的 HBV DNA 攜帶者，包括HBsAg(-)/HBcAb(+)的既往感染者，在長期使用免疫抑制劑治療過程中出現(xiàn)HBV復(fù)制活躍并在肝細(xì)胞內(nèi)大量的蓄積，輕者表現(xiàn)為可逆性肝功能損傷，重癥者甚至出現(xiàn)肝衰竭，這種臨床現(xiàn)象稱為乙肝病毒再激活(Hepatitis B virus reactivation，HBVr)[14]。美國肝臟疾病研究協(xié)會(AASLD)[15]、我國乙肝防治指南[2]均認(rèn)為HBsAg(+)現(xiàn)癥感染患者,或HBsAg(-)/抗-HBc(+)既往感染患者接受免疫抑制治療時滿足以下任一條件：①HBV DNA較基線升高≥2 lg IU/ml(或基線HBV DNA陰性轉(zhuǎn)為陽性)；②出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換[HBsAg(-)轉(zhuǎn)為HBsAg(+)]，則可診斷HBVr。

二、免疫檢查點(diǎn)影響HBVr作用機(jī)制

(一)免疫檢查點(diǎn)與HBV感染的相互作用 研究表明，免疫檢查點(diǎn)允許癌細(xì)胞逃避T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)，同時這類免疫檢查點(diǎn)不僅表達(dá)于腫瘤細(xì)胞中，也表達(dá)于包括肝臟在內(nèi)的正常組織中，這提示免疫檢查點(diǎn)同樣參與慢性肝炎病毒感染過程[16,17]。與急性乙型肝炎相比，慢性HBV感染與T細(xì)胞耗竭有關(guān)，從而導(dǎo)致病毒特異性T細(xì)胞反應(yīng)性減弱或缺失，這種T細(xì)胞衰竭的特征使細(xì)胞因子產(chǎn)生受損和多個共抑制分子的持續(xù)表達(dá)[18]。相關(guān)免疫檢查點(diǎn)共抑制分子主要包括程序性死亡受體(PD-1)、程序性死亡配體(PD-L1)、細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4 (CTLA-4)、T細(xì)胞免疫球蛋白ITIM結(jié)構(gòu)域(TIGIT)、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(TIM-3)等。

(二)PD-1/PD-L1軸 相關(guān)研究[19]認(rèn)為免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD- L1是一種重要的免疫共抑制分子，有助于防止嚴(yán)重的肝損傷；阻斷 PD-1/PD- L1軸可能會恢復(fù)HBV特異性CD8+T細(xì)胞活性，特異性細(xì)胞免疫活動增強(qiáng)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝損傷和先前潛伏在肝細(xì)胞內(nèi)的病毒進(jìn)一步釋放到循環(huán)中。此外，研究[20]表明PD-1可能抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)的增殖，阻斷PD-1軸促進(jìn)Tregs的增殖導(dǎo)致免疫活動進(jìn)一步抑制，促進(jìn)HBVr發(fā)生。然而Pauken[21]等人構(gòu)建的臨床前模型中通過阻斷PD-1/PD-L1軸恢復(fù)了衰竭的病毒特異性CD8+T細(xì)胞的功能。同時其他研究[22]發(fā)現(xiàn)HBV感染過程中PD-1高表達(dá)的CD4+T細(xì)胞功能部分喪失，PD-L1阻斷治療后CD4+T細(xì)胞功能部分恢復(fù)?？傊?，部分免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)的使用通過阻斷PD-1/PD-L1軸可能打破共抑制和共刺激信號之間的平衡[18]，使得患者治療過程中出現(xiàn)免疫功能失衡，出現(xiàn)HBVr。

(三)細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4 (CTLA-4)及其他免疫檢查點(diǎn)共抑制分子 細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原 4 (CTLA-4) 是另一種抑制共刺激和減弱T細(xì)胞活化的共抑制分子。持續(xù)的 HBV 感染導(dǎo)致肝 CD8+T 細(xì)胞上CTLA-4的上調(diào)，從而導(dǎo)致細(xì)胞毒性 T淋巴細(xì)胞的活化被阻斷；同時Treg 細(xì)胞的有效免疫調(diào)節(jié)需要 Foxp3 和 CTLA-4 的共表達(dá)[23]。研究表明[24]阻斷細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白-4 (CTLA-4)軸可能會損害Treg細(xì)胞抑制肝炎病毒增殖的能力。除此之外，其他免疫檢查點(diǎn)如T細(xì)胞免疫球蛋白ITIM結(jié)構(gòu)域(TIGIT)[25]、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(TIM-3)[26]等通路，同樣也可能參與上述共抑制和共刺激信號之間的平衡過程。

綜上，從作用機(jī)制上可以看出，ICIs通過介入共抑制和共刺激信號之間的平衡過程增強(qiáng)HBV特異性T細(xì)胞功能[18]，但主要的擔(dān)憂是由此可能誘發(fā)的壓倒性免疫反應(yīng)，其中就包括HBVr[27]。臨床醫(yī)生需要警惕的是：慢性乙肝病毒感染與免疫檢查點(diǎn)相互作用可能破壞宿主免疫系統(tǒng)和病毒控制系統(tǒng)之間的平衡。

三、ICIs治療相關(guān)乙肝病毒再激活(HBVr)的相關(guān)研究

(一)前瞻性臨床試驗(yàn)研究未報告HBV再激活(HBVr)不良事件 既往關(guān)于PD-1阻斷劑(nivolumab)的CheckMate 040臨床試驗(yàn)[28]、CheckMate 870臨床試驗(yàn)[29]以及關(guān)于PD-1阻斷劑(pembrolizumab)的KEYNOTE-224大型臨床試驗(yàn)[30]均未報告HBV再激活(HBVr)病例。此類前瞻性研究雖然納入乙肝感染患者，卻對入組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了限制。如KEYNOTE-224臨床試驗(yàn)要求存在HBV感染患者在免疫治療開始前必須進(jìn)行抗病毒預(yù)防；CheckMate 040臨床試驗(yàn)要求入組患者HBV DNA基線值小于100IU/ml，且需提前抗病毒預(yù)防治療。而實(shí)際臨床上納入治療的腫瘤患者往往合并更復(fù)雜的乙肝病毒感染狀態(tài)，且多數(shù)未進(jìn)行預(yù)防抗病毒治療，在這類患者中乙型肝炎病毒再激活(HBVr)的風(fēng)險可能被低估了。

(二)近年來ICIs治療相關(guān)乙肝病毒再激活不良事件 Byeon等人[4]回顧性研究中，接受(ICIs)治療的16名慢性肝炎患者中，3名患者出現(xiàn)HBVr。該研究明確建議ICIs治療肝炎感染患者時，應(yīng)定期檢查肝炎病毒狀態(tài)；同時在肝炎高發(fā)的亞洲國家急需一項前瞻性研究來確定ICIs治療病毒性肝炎患者的真正安全性。Burns等[5]的回顧性研究報道了美國 (FDA)藥物不良事件報告系統(tǒng)(FAERS) 中HBVr發(fā)生率。這項回顧性藥物警戒分析的數(shù)據(jù)表明，Pembrolizumab和HBVr之間存在顯著關(guān)聯(lián)[ROR為2.32 (95% CI: 1.11～4.28);(P=0.013)]。中山大學(xué)癌癥中心發(fā)布的HBsAg(+)感染患者接受ICIs治療的大型回顧性調(diào)查中[6]，發(fā)現(xiàn)在ICIs治療的114名HBsAg陽性惡性腫瘤患者中，有6名(5.3%)出現(xiàn)了HBVr。該研究得出結(jié)論：缺乏抗病毒預(yù)防是HBV再激活(HBVr)的唯一顯著危險因素[OR為17.50(95%CI，1.95～157.07);(P=0.004)]；同時強(qiáng)調(diào)ICIs治療前應(yīng)進(jìn)行乙肝篩查和血清學(xué)檢查，且對于HBsAg血清陽性者，不用考慮HBV DNA基線情況，應(yīng)立即進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療。這是一項針對中國人群進(jìn)行的大型回顧性研究，其結(jié)果及建議應(yīng)引起重視及探討。

綜上，ICIs治療后已陸續(xù)出現(xiàn)HBV再激活(HBVr)導(dǎo)致肝損傷系列報告，雖然主要為個案報道[7-9]、回顧性病例分析[4-6、10-12]和薈萃分析[13]等，但相關(guān)研究均提示我們啟動ICIs治療策略時，不能忽略乙型肝炎病毒的篩查、動態(tài)隨訪及管理。

四、免疫抑制劑治療致乙型肝炎再激活(HBVr)管理及更新

(一)主要肝病學(xué)會關(guān)于預(yù)防HBVr篩查建議 美國肝病學(xué)會(AASLD)[15]和歐洲肝病學(xué)會(EASL)[31]及我國2019乙肝管理指南[2]均建議：使用何種免疫抑制劑都應(yīng)該進(jìn)行篩查，推薦的篩查實(shí)驗(yàn)室檢查包括HBsAg、抗-HBc和抗-HBs。另外對于HBsAg(+)的患者，應(yīng)考慮額外進(jìn)行HBV DNA和HBsAg定量檢測；同時還應(yīng)在肝病學(xué)家的指導(dǎo)下進(jìn)行肝纖維化的評估。侵襲性肝纖維化評估主要為肝臟穿刺活檢，非侵入性評估主要包括瞬態(tài)彈性成像、基于實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的血清學(xué)公式,包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)與血小板比率指數(shù)(APRI)、Forns指數(shù)和FIB-4評分等。

(二)危險評估及分層 美國胃腸病學(xué)會(AGA)[32]指南提出應(yīng)根據(jù)宿主因素和計劃免疫治療方案對患者進(jìn)行風(fēng)險分層，明確將免疫抑制療法分為低、中、高再激活風(fēng)險組;且各指南均達(dá)成共識將B細(xì)胞耗竭療法(CD20單抗)和造血干細(xì)胞移植視為高風(fēng)險，應(yīng)提前預(yù)防性抗病毒治療。但既往指南未將免疫檢查點(diǎn)納入危險分層評估中。

(三)亞太肝病協(xié)會新增關(guān)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)乙型肝炎再激活臨床管理建議 2021年更新的APASL指南[33]同樣將各種免疫抑制劑進(jìn)行危險分層，同時明確提出將免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)納入危險分層管理中，并將HBsAg(+)患者中使用抗PD-1抑制劑(nivolumab、pembrolizumab)、抗PD-L1抑制劑(atezolizumab)及抗CTLA-4(ipilimumab)納入高危風(fēng)險組。該指南提出：①高危組中，所有HBsAg(+)或HBsAg(-)、抗HBc(+)的患者免疫治療前應(yīng)強(qiáng)制性進(jìn)行預(yù)防性核苷酸類藥物(NUCs)治療；②首選的核苷(酸)類藥物包括恩替卡韋、替諾福韋和丙酚替諾福韋(TAF)；③至少應(yīng)在完成免疫抑制治療滿6個月后再考慮終止抗病毒治療，同時至少每3個月監(jiān)測一次肝功能。同時指南提出，目前抗病毒治療具體療程尚不明確，在未來有了更確鑿的證據(jù)及新的生物標(biāo)記物，如HBV RNA、乙型肝炎核心相關(guān)抗原(HBcrAg)，可能有助于決定在完成免疫治療后何時終止抗病毒治療。新版指南較2015版指南新增建議應(yīng)對HBsAg(-)、抗-HBc(+)的中危和高危人群采用預(yù)防性核苷(酸)類似物治療。但對于HBsAg(-)、抗-HBc(+)人群在使用ICIs治療時仍未給出明確的預(yù)防管理建議。

(四)小結(jié) Wang[34]在綜合主要肝病學(xué)會既往制定的乙型肝炎再激活管理指南綜述中提到，不論患者感染狀態(tài)及風(fēng)險如何，建議對所有計劃開始免疫抑制劑治療的患者進(jìn)行乙肝病毒篩查。患者血清學(xué)特征、潛在疾病和計劃的免疫抑制劑方案都會增加他們HBVr的風(fēng)險，符合高危風(fēng)險的患者應(yīng)開始使用具有高耐藥障礙的核苷酸類藥物(NUCs)進(jìn)行抗病毒預(yù)防，并在中斷免疫治療后延長HBVr監(jiān)測時間。特別是在免疫檢查點(diǎn)抑制劑使用變得更加普遍的情況下，未來的研究方向應(yīng)該更多關(guān)注接受檢查點(diǎn)抑制劑治療患者的HBVr風(fēng)險的研究。

五、總結(jié)與討論

亞太地區(qū)是乙型肝炎病毒感染高發(fā)地區(qū)，目前免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)的使用越加普遍，但我們對乙肝患者使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)治療的安全性了解尚少。HBsAg(+)不應(yīng)成為免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的禁忌證，但真實(shí)世界研究中乙肝病毒再激活病例陸續(xù)發(fā)生。臨床實(shí)踐中,免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療之前的第一步篩查工作往往又缺乏，癌癥患者對HBV狀態(tài)的不了解或缺乏監(jiān)測可能會造成嚴(yán)重危害。筆者認(rèn)為，在以后的研究中我們需要進(jìn)行更多前瞻性試驗(yàn)及多中心的大型病例研究去驗(yàn)證各類免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)與乙肝病毒再激活的(HBVr)相關(guān)性；重視治療前篩查的必要性及重要性；同時不能忽略既往感染或隱匿性感染再發(fā)乙肝再激活(HBVr)的可能性。未來方向應(yīng)致力于探索新的生物標(biāo)記物、風(fēng)險預(yù)測模型，提前評估免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)相關(guān)HBVr發(fā)生風(fēng)險,同時聯(lián)合肝病專家盡早制定防止乙肝病毒感染再激活(HBVr)預(yù)防管理策略。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。